[논문]근거에 기반한 급성 발목관절 외측 염좌의 치료

조병기

doi:10.14193/jkfas.2018.22.4.135

근거에 기반한 급성 발목관절 외측 염좌의 치료
Evidence-based Treatment of Acute Lateral Ankle Sprain 원문보기

대한족부족관절학회지 = Journal of Korean Foot and Ankle Society, v.22 no.4, 2018년, pp.135 - 144

Abstract ▼ AI-Helper

Acute lateral ankle sprain, which is the most common musculoskeletal injury, can be treated effectively with appropriate evidence-based initial care using PRICE (protection, rest, ice, compression, and elevation) and functional rehabilitation. Many systemic reviews reporting a high-level of evidence supporting the clinical usefulness and necessity of primary surgical repair for acute lateral ankle sprain have been insufficient. Regardless of the severity of ligament complex injuries, the surgical treatment for acute lateral ankle sprain without concomitant pathologies is not recommended and should be considered only in young professional athletes with complete ligament rupture (grade III) and severe instability.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

급성 발목 염좌에 대한 최선의 치료는 다른 질환이나 손상과 마찬가지로 과학적인 근거에 기반하여 이루어져야 하며, 이를 위해서는 발목 염좌 환자에서 현재 시행되고 있는 다양한 치료법과 임상 결과에 대한 객관적인 분석과 이해가 필수적일 것이다. 본문에서는 현재까지 보고된 문헌들을 토대로 급성 외측 발목 염좌의 치료에 대해 기술하고자 한다.

제안 방법

급성 발목 관절 외측 인대 파열 시의 수술적 봉합술에 대해 다양한 보고가 있으나 수술 기법 및 술 후의 재활방법은 대부분 유사하다. 마취 후 C-arm 영상하에서의 스트레스 검사(stress fluoroscopy)를 통해 손상된 발목의 불안정성 정도를 정확히 확인한다. 비골의 전방 경계를 따라 외과 끝에서 원위 경골 관절면(plafond)의 높이까지 약 20∼25 mm의 피부 절개를 종으로 가한다.

성능/효과

¹⁾ 또한 연령별로는 15∼19세의 발생 빈도가 가장 높았고, 전체적으로 남성과 여성의 발생 빈도가 비슷하였으나 15∼19세에서는 남성에서, 30세 이상에서는 여성의 발목 염좌가 더 흔하게 발생한다고 보고되어 있다.²⁾ 아직 우리나라에서는 정확한 통계가 없는 실정이나 다른 나라와 크게 다르지 않을 것으로 추측된다. 발목 염좌는 관절 주위에 있는 다양한 인대의 손상을 야기하며 해부학적으로 크게 외측 발목 염좌, 경비 인대 염좌(tibiofibular syndesmosis, high ankle sprain), 내측 발목 염좌(deltoid ligament)로 나눌 수 있다.
등자형 보조기의 착용은 손상된 인대 내의 콜라겐이 충분히 증가하여 인장 강도가 향상되기 시작하는 시점을 고려하여 최소 3주 이상의 착용이 권장된다.²²⁾ 마지막으로 세 번째 시기에는 좀 더 적극적으로 운동 범위를 증가시키고 발목 관절 주위의 근력 강화운동을 시행함으로써 향후 발생할 수 있는 근력 약화, 고유수용감각(proprioception)의 감소, 자세 조정능력 저하 등을 예방하여 재손상이나 만성 불안정증으로의 이행을 방지한다.²³⁾ 많은 저자들이 급성 발목 염좌 후의 가장 중요한 예후인자는 효율적인 재활치료(efficiency of the physiotherapy program)임을 제시하고 있다.
두 보존적 치료방법 사이의 무작위 비교연구들을 체계적으로 분석한 문헌에서도 고정 치료보다 기능적 치료를 받은 경우 스포츠 활동으로의 복귀가 더 빨랐고, 주관적 불안정성의 잔존 및 염좌의 재발률에서 더 우수한 결과를 보고하고 있다.³⁰⁾ 기능적 치료에 사용되는 보조기 중 발목보호대(elastic ankle bandage)는 테이핑 요법에 비해 피부 자극과 같은 합병증이 적었으나 직장 또는 스포츠 활동으로의 복귀가 더 늦었으며, 지지대가 있는 보조기(semirigid or lace-up brace)에 비해 불안정증의 발생 빈도가 더 높아 일반적으로 지지대가 있는 보조기 사용이 권장되고 있다.^26,27)
종비 인대와 전 거비 인대는 약 104^。∼132^。의 각도를 이루고 있으며 인대 재건술 시에 중요하게 기억해야 할 사항이다.⁹⁾ 특징적으로 종비 인대는 발목 관절과 거골하 관절을 모두 포함하고 있으며 양쪽 관절의 안정성과 생역학을 유지하는 데 중요한 구조물이다.
발목 관절을 족배 굴곡 및 외번시킨 상태에서 꿰어 두었던 봉합사들을 뒤쪽에서부터 차례대로 단단하게 묶어준(tying) 뒤, 나머지 연부조직과 피부를 봉합한다. 마지막으로 C-arm 영상하에서의 스트레스 검사를 통해 발목 관절의 안정성이 잘 회복되었음을 확인한다. 술 후 발목 관절을 중립 또는 약간 족배 굴곡시키고 외번시킨 상태에서 단하지 석고부목 또는 보행 부츠로 고정하여 약 2∼4주간 유지하며, 체중부하는 가능한 범위 내에서 최대한 빨리 시작한다.
부종과 통증은 수상 후 즉시 생기는데, 특히 인대의 완전 파열 또는 둘 이상의 인대 손상이 동반되는 경우에는 정상적인 체중부하가 힘들어지기도 한다. 신체검사를 통해 손상된 인대 부위의 부종과 압통을 확인할 수 있으며 해부학적 구조를 확인함으로써 체계적인 촉진이 가능하다. 발목 관절의 움직임은 대개 족배 굴곡, 족저 굴곡, 내번의 제한이 발생한다.

후속연구

3,16,24,40,47,50) 수술적 치료의 가장 큰 장점으로 알려져 있는 기계적 불안정증(objective instability)의 빠른 회복과 낮은 재발률(0%∼ 6.7% vs 9.4%∼38.8%)을 고려할 시 심한 인대 손상의 경우 환자에 따라 수술적인 치료가 효과적인 점도 있겠으나22,44,48) 아직까지 급성 외측 발목 염좌에서 보존적인 치료를 시행할 것인지 또는 수술적인 치료를 시행할 것인지에 대해서는 추가적인 다기관 비교 임상연구(high-quality randomized controlled trials)를 통해 객관적인 결론이 정해져야 한다.
^3,43) 외측 인대의 완전 파열을 보이는 3단계 손상에서 수술적 봉합술(primary repair)을 시행한 경우와 기능적 치료로 회복이 안되어 추가적인 수술적 봉합술(delayed repair)을 시행 받은 환자들은 특별한 임상결과 차이를 보이지 않았으며¹⁶⁾ 따라서 일차적인 치료방법은 보존적인 기능적 치료가 권장되고 있다.⁹⁾ 외측 발목 인대 손상 환자들을 대상으로 한 기능적 치료와 수술적 치료의무작위, 전향적 임상 연구에서는 8년 추시 후의 잔존 통증과 만성불안정성으로의 이행이 수술적 치료군에서 의미 있게 낮았다는 보고가 있으나 이는 단일 기관 임상 연구로서의 제한점이 있다.⁴⁵⁾ 최근의 Cochrane 자료 분석⁵⁰⁾에서는 기능적 치료와 수술적 치료 간의 뚜렷한 결과 차이가 없었고, 술 후 초래될 수 있는 합병증이 없으며, 만성 불안정성에 대한 재건 수술이 급성기 때의 수술 결과와비슷하였다는 분석을 토대로 급성 외측 발목 염좌에서 수술적 치료의 임상적 유용성에 대한 뚜렷한 근거를 제시할 수 없음을 보고하였다.
발목 관절 염좌 시 발목 주변 구조물들의 손상이 동반되는 경우가 흔하며 만성 통증이나 기능저하의 원인이 될 수 있으므로 이에 대한 세심한 검사와 감별 진단이 필요하다. 발목 관절 주변의 견열 골절이나 신경 손상, 건 손상 여부를 확인해야 하며 경비 인대결합의 손상을 놓치는 경우가 흔하므로 추가적인 검사를 통하여 확인하는 것이 필요하다. 또한 후족부의 요내반 변형(cavovarus), 전신성 인대 이완증(generalized ligamentous laxity)이나 관절의 과운동성(hypermobility) 등 발목 관절 외측 염좌가 쉽게 발생할 수 있는 선행 요인을 가지고 있는지에 대해서도 염두에 두어야 한다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	발목 관절의 외측 인대 복합체는 어떻게 구성되어 있는가?	발목 관절의 외측 인대 복합체는 세 개의 인대로 구성되어 있으며 전 거비 인대(anterior talofibular ligament, ATFL), 종비 인대(calcaneofibular ligament, CFL), 후 거비 인대(posterior talofibular ligament, PTFL)가 해당된다. 전 거비 인대의 길이는 15∼20 mm로 발목 관절의 전외측을 지나며 비골의 전하방과 거골 체부의 관절면 바로 전방을 연결한다.
	발목 염좌는 무엇을 야기하며 어떻게 나눌수 있는가?	2) 아직 우리나라에서는 정확한 통계가 없는 실정이나 다른 나라와 크게 다르지 않을 것으로 추측된다. 발목 염좌는 관절 주위에 있는 다양한 인대의 손상을 야기하며 해부학적으로 크게 외측 발목 염좌, 경비 인대 염좌(tibiofibular syndesmosis, high ankle sprain), 내측 발목 염좌(deltoid ligament)로 나눌 수 있다. 이 중 가장 많은 경우는 발목의 족저 굴곡 자세에서 내번력(in-version)에 의해 외측 인대 복합체의 손상을 일으키는 외측 발목 염좌로서, 전체 발목 염좌의 약 90%∼95% 정도를 차지하는 것으로 보고되고 있다.
	급성 염좌에 대한 일반적인 인식과 대처는 어떠한 양상을 보이는가?	3,4) 일반적으로 수상 후 3주 이내의 발목 인대 손상을 급성 염좌로 구분하고 있으며 이에 대한 일반적인 인식과 대처는 다양한 양상을 보인다. 대수롭지 않게 생각하여 제대로 치료받지 않는 경우가 많으며, 반면에 최근 두드러지는 경향인 과도한 진단과 치료를 하게 되는 경우도 흔하다.5) 급성 외측 발목 염좌의 약 20%∼30%는 재손상이나 만성 발목 관절 불안정증으로 이행된다고 보고되어 있으므로6) 발목 염좌에 대한 적절한 초기 치료와 재발의 예방 조치는 만성 불안정증을 방지하기 위한 매우 중요한 요소이다.

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용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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