메틸말론산혈증은 선천성 유기산대사질환 중 하나로 증상의 발현시기 및 임상 증상이 매우 다양하며, 장기간의 합병증으로 세뇨관 간질 신염과 만성 신기능 저하, 췌장염, 기저핵 손상, 지능저하가 발생 할 수 있다. 연구자들은 이러한 메틸말론산혈증의 세뇨관 간질신염을 동반한 활동저하 환자에서 파미드로네이트 치료를 통해 고칼슘혈증과 골다공증의 호전을 경험하였기에 보고하는 바이다.
메틸말론산혈증은 선천성 유기산대사질환 중 하나로 증상의 발현시기 및 임상 증상이 매우 다양하며, 장기간의 합병증으로 세뇨관 간질 신염과 만성 신기능 저하, 췌장염, 기저핵 손상, 지능저하가 발생 할 수 있다. 연구자들은 이러한 메틸말론산혈증의 세뇨관 간질신염을 동반한 활동저하 환자에서 파미드로네이트 치료를 통해 고칼슘혈증과 골다공증의 호전을 경험하였기에 보고하는 바이다.
Methylmalonic acidemia is an autosomal recessive disorder caused by complete (mut0) or partial (mut-) deficiency of methylmalonyl-CoA mutase (MUT) or by defects in the synthesis of adenosylcobalamin (cblA, cblB, cblD variant 2). Long term complications of methylmalonic acidemia include tubulointerst...
Methylmalonic acidemia is an autosomal recessive disorder caused by complete (mut0) or partial (mut-) deficiency of methylmalonyl-CoA mutase (MUT) or by defects in the synthesis of adenosylcobalamin (cblA, cblB, cblD variant 2). Long term complications of methylmalonic acidemia include tubulointerstitial nephritis with progressive renal failure, intellectual impairment, pancreatitis, and growth failure. We report a case of methylmalonic acidemia in a girl who diagnosed at 6 days after birth. She has developed recurrent metabolic crises with hyperammonemia and metabolic acidosis. In addition, she suffered from the chronic complications including tubulointerstitial nephritis, electrolyte imbalance associated with renal dysfunction, growth failure and fracture of femur shaft. At the age of 10 years, hypercalcemia and severe osteoporosis were noted, and pamidronate therapy was given for two years, which relieved hypercalcemia and osteoporosis.
Methylmalonic acidemia is an autosomal recessive disorder caused by complete (mut0) or partial (mut-) deficiency of methylmalonyl-CoA mutase (MUT) or by defects in the synthesis of adenosylcobalamin (cblA, cblB, cblD variant 2). Long term complications of methylmalonic acidemia include tubulointerstitial nephritis with progressive renal failure, intellectual impairment, pancreatitis, and growth failure. We report a case of methylmalonic acidemia in a girl who diagnosed at 6 days after birth. She has developed recurrent metabolic crises with hyperammonemia and metabolic acidosis. In addition, she suffered from the chronic complications including tubulointerstitial nephritis, electrolyte imbalance associated with renal dysfunction, growth failure and fracture of femur shaft. At the age of 10 years, hypercalcemia and severe osteoporosis were noted, and pamidronate therapy was given for two years, which relieved hypercalcemia and osteoporosis.
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문제 정의
메틸말론산혈증은 선천성 유기산대사질환 중 하나로 증상의 발현시기 및 임상 증상이 매우 다양하며, 장기 간의 합병증으로 세뇨관 간질 신염과 만성 신기능 저하, 췌장염, 기저핵 손상, 지능저하가 발생 할 수 있다. 연구자들은 이러한 메틸말론산혈증의 세뇨관 간질신염을 동반한 활동저하 환자에서 파미드로네이트 치료를 통해 고칼슘혈증과 골다공증의 호전을 경험하였기에 보고하는 바이다.
이러한 이차성 골다공증환자에서 파미드로네이트 치료가 골밀도 증가, 통증감소와, 골절율 감소에 효과가 있다고 알려져 있다6-8). 이에 본 증례는 고칼슘혈증과 이차성 골다공증이 발생한 메틸말론산혈증 환자에서 파미 드로네이트 치료를 통한 임상증상의 개선을 보고하고자 한다.
제안 방법
이후로도 무기력, 구토 및 식이량 감소 동반한 고암모니아혈증과 대사성 산증으로 잦은 입원치료를 반복하였다. 8세경 자발적 왼쪽 대퇴부 간부 골절 발생하여 핀고정술 시행 받았으며, 9세경 신기능 저하, 만성 빈혈(Hb 7.5 g/dL, 참고치 12-16 g/dL), 대사성 산증(Ph 7.29)을 동반한 세뇨관 간질 신염 발생하여 적혈구생성 촉진 인자(erythropoietin)와 탄산수소나트륨 복용 시작하였다. 이후 연간 3회 대사성 산증과 고칼슘혈증으로 입원하여 평균 4일간 수액치료 후 호전되어 퇴원하기를 반복하였고, 가정간호 통하여 간헐적으로 수액치료하며 외래 경과관찰 하였다.
고칼슘혈증에 대해 식염수 정주(10 mL/kg, 1시간) 이후 10% 포도당 포함한 생리식염수 3,000 mL/m2/일 유지 수액치료 시행하였다. 식이는 저칼슘, 저인산 식이로 변경하였다.
본 증례에서 메틸말론산혈증 환자에서 세뇨관 간질 신염과 장기간의 활동저하에 동반한 고칼슘혈증을 확인하였다. 다량의 수액공급, 칼슘 섭취 제한 및 특수분유 변경에도 고칼슘혈증 반복되었으나, 파미드로네이트 치료를 4개월 간격으로 진행 후 더 이상의 입원치료가 필요한 고칼슘혈증이 없었으며, 골밀도 증가 및 추가적인 골절 없이 삶의 질 향상을 보이며 추적관찰 중이다.
파미드로네이트 치료는 발열, 근육통, 구역과 저칼슘혈증의 주요 부작용을 보이고, 이는 투여 용량이 증가함에 따라 발생 빈도가 증가한다고 보고했다18). 본 환아는 DiMeglio 등이 3세 이상의 골형성부전증 소아에서 투여한 용량과 동일하게 파미드로네이트(1 mg/kg/일, 3일 연속 주사요법)로 치료를 진행하였고, 상기 연구에서는 발열, 근육통, 구역 및 경구약제로 조절 가능한 저칼슘혈증만을 보였다고 보고했다19). 본 환아에서는 주사약제가 필요한 저칼슘혈증(칼슘 6.
또한 최근 비스포스포네이트를 이용한 고칼슘혈증 및골다공증 치료가 소아에서도 점차 증가하고 있는데, 파골세포의 기능을 약화시키고 세포사멸을 유도하여 골흡수를 억제하는 기전으로 작용할 수 있다고 알려져 있으나 소아에서의 사용은 경험이 제한되어있다15). 이전 국내 연구에서 9명의 소아 만성질환자를 대상으로 주기적인 파미드로네이트 치료(Pamidronate disodium 0.5 mg/kg, 하루 1회 투약, 총 3회)를 진행하였고, 6-8주 간격으로 총 6회 또는 8회 투여하였다. 위 연구에서 파미드로네이트 치료를 통해 모든 환자에서 골성 통증의 감소와 BMD 개선을 보였고 추가적인 골절 발생은 없었으나, 발열, 구역, 구토, 근육통과, 저칼슘혈증 등의 부작용이 발생하였으나 경구약제 복용만으로 호전되었다고 보고했다16).
이후 단백제한(2.5 g/kg/일), 고칼로리 식이(100 kcal/kg/일) 및 L-carnitine (50 mg/kg/일) 복용하며 경과 관찰 하였고, 3세경 반복되는 구토와 식이량 감소로 위루관 삽입 및 위저부주름술을 시행하였다. 이후로도 무기력, 구토 및 식이량 감소 동반한 고암모니아혈증과 대사성 산증으로 잦은 입원치료를 반복하였다.
29)을 동반한 세뇨관 간질 신염 발생하여 적혈구생성 촉진 인자(erythropoietin)와 탄산수소나트륨 복용 시작하였다. 이후 연간 3회 대사성 산증과 고칼슘혈증으로 입원하여 평균 4일간 수액치료 후 호전되어 퇴원하기를 반복하였고, 가정간호 통하여 간헐적으로 수액치료하며 외래 경과관찰 하였다.
대상 데이터
10세경 체중은 23.9 kg (10-25백분위수), 키는 115 cm (<3백분위수)로 성장지연 소견을 보였으며, 식이는 총 칼로리 1,500 kcal/일, 단백량 45 g/일, 이소로이신 820 mg/일, 발린 700 mg/일, 그리고 칼슘 1,200 mg/일을 섭취하고 있었다.
본 환아는 DiMeglio 등이 3세 이상의 골형성부전증 소아에서 투여한 용량과 동일하게 파미드로네이트(1 mg/kg/일, 3일 연속 주사요법)로 치료를 진행하였고, 상기 연구에서는 발열, 근육통, 구역 및 경구약제로 조절 가능한 저칼슘혈증만을 보였다고 보고했다19). 본 환아에서는 주사약제가 필요한 저칼슘혈증(칼슘 6.1 mg/dL)이 발생하였고, 이는 고용 량의 파미드로네이트의 치료에 의한 부작용으로 여겨진다.
7 kg (10-50백분위) 제왕절개로 출생하였다. 비혈연관계 한국인 부모에게서 태어난 둘째 아이였으며, 선천성 대사이상 질환의 가족력은 없었다. 주산기에 특별한 문제는 없었으나 생후 6일경 수유 곤란 발생하여 본원 응급실 내원하였고, 시행한 혈액검사 상 고암모니아 혈증(2,885umol/L, 참고치 10-35 umol/L)과 대사성 산증(pH 7.
환아는 재태 기간 38주 0일, 출생체중 2.7 kg (10-50백분위) 제왕절개로 출생하였다. 비혈연관계 한국인 부모에게서 태어난 둘째 아이였으며, 선천성 대사이상 질환의 가족력은 없었다.
성능/효과
7 (B). After 5-cycle pamidronate of 2 years, BMD of this patient increased as 18.6% in L1-L5 and 23.3% in total left femur, compared with BMD scores before treatment. Post-pamidronate BMD of L-spine (L1-L5.
본 증례에서 메틸말론산혈증 환자에서 세뇨관 간질 신염과 장기간의 활동저하에 동반한 고칼슘혈증을 확인하였다. 다량의 수액공급, 칼슘 섭취 제한 및 특수분유 변경에도 고칼슘혈증 반복되었으나, 파미드로네이트 치료를 4개월 간격으로 진행 후 더 이상의 입원치료가 필요한 고칼슘혈증이 없었으며, 골밀도 증가 및 추가적인 골절 없이 삶의 질 향상을 보이며 추적관찰 중이다.
9 mg/dL로 호전되어 퇴원하였으며 이후로 3차례 고칼슘혈증으로 입원하여 수액치료 후 호전되어 퇴원하기를 반복하였다. 만 13.5세경(퇴원 6개월) 반복되는 고칼슘혈증 및 골다공 증에 대해 파미드로네이트(1 mg/kg/일, 3일 연속 주사 요법) 치료 시행하였고, 이후 저칼슘혈증(칼슘 6.1 mg/ dL)발생하여 입원하여 칼슘 정주 및 경구 칼슘제제 투여 후 호전되었다. 이후 4개월마다 파미드로네이트 투약하며 고칼슘혈증 보이지 않는 상태로(Fig.
양측 대퇴부 X-선 검사 상에는 전반적인 골밀도 저하소견 보였다. 이중에너지 방사선 흡수법(DEXA)에 의한 골밀도 측정 결과 허리뼈 1번에서 4번까지의 Z-score -2.9, 대퇴골 경부 에서의 Z-score -6.8로 연령대비 심한 골다공증 소견이 관찰되었다(Fig. 2).
5 g/kg/일), 고칼로리 식이(100 kcal/kg/일) 및 L-carnitine (50 mg/kg/일) 복용하며 경과 관찰 하였고, 3세경 반복되는 구토와 식이량 감소로 위루관 삽입 및 위저부주름술을 시행하였다. 이후로도 무기력, 구토 및 식이량 감소 동반한 고암모니아혈증과 대사성 산증으로 잦은 입원치료를 반복하였다. 8세경 자발적 왼쪽 대퇴부 간부 골절 발생하여 핀고정술 시행 받았으며, 9세경 신기능 저하, 만성 빈혈(Hb 7.
식이는 저칼슘, 저인산 식이로 변경하였다. 입원 3일째 칼슘 10.9 mg/dL로 호전되어 퇴원하였으며 이후로 3차례 고칼슘혈증으로 입원하여 수액치료 후 호전되어 퇴원하기를 반복하였다. 만 13.
치료 시작 2년째 만 15세경 체중은 23.4 kg (10-25백분위수), 키는 123 cm (<3백분위수)로 성장지연 소견을 보였으며만 15세에 시행한 골밀도 측정 결과 허리뼈 1번에서 4번까지의 Z-score -2.8, 대퇴골 경부에서의 Z-score -3.6로 호전상태로 외래에서 경과관찰 중이다(Fig. 2).
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
메틸말론산혈증은 어떻게 분류 할 수 있는가?
메틸말론산혈증(Methylmalonic acidemia)은 상염색체 열성으로 유전되는 선천성 유전성 대사 질환의 하나로 일부 아미노산과 지방의 대사과정 중 발생하는 대사 산물인 메틸말론산이 succinic acid로 전환되는 과정에 관여하는 methylmalonyl-coenzyme A mutase (MUT)나 adenosyl-cobalamin의 합성효소의 일부 혹은 완전 결핍으로 인해 나타난다. MUT 유전자의 완전 결핍형(mut0)과 부분 결핍형(mut-), adenosyl-cobalamin 유전자(cblA, cblB, cblD variant 2)의 결핍형으로 분류되어 발생 시기 및 임상 증상의 차이를 보인다1). 메틸말론산혈증은 고암모니아혈증, 대사성 산증, 케톤증, 뇌증 등의 급성 합병증 이외에도 세뇨관 간질 신염, 신부전증, 시신경 위축, 망박 변성, 심기능 저하, 기저핵 손상, 지능저하 등 다양한 장기간 주요 합병증을 동반한다2,3).
메틸말론산혈증이란?
메틸말론산혈증(Methylmalonic acidemia)은 상염색체 열성으로 유전되는 선천성 유전성 대사 질환의 하나로 일부 아미노산과 지방의 대사과정 중 발생하는 대사 산물인 메틸말론산이 succinic acid로 전환되는 과정에 관여하는 methylmalonyl-coenzyme A mutase (MUT)나 adenosyl-cobalamin의 합성효소의 일부 혹은 완전 결핍으로 인해 나타난다. MUT 유전자의 완전 결핍형(mut0)과 부분 결핍형(mut-), adenosyl-cobalamin 유전자(cblA, cblB, cblD variant 2)의 결핍형으로 분류되어 발생 시기 및 임상 증상의 차이를 보인다1).
메틸말론산혈증의 원인은?
메틸말론산혈증(Methylmalonic acidemia)은 상염색체 열성으로 유전되는 선천성 유전성 대사 질환의 하나로 일부 아미노산과 지방의 대사과정 중 발생하는 대사 산물인 메틸말론산이 succinic acid로 전환되는 과정에 관여하는 methylmalonyl-coenzyme A mutase (MUT)나 adenosyl-cobalamin의 합성효소의 일부 혹은 완전 결핍으로 인해 나타난다. MUT 유전자의 완전 결핍형(mut0)과 부분 결핍형(mut-), adenosyl-cobalamin 유전자(cblA, cblB, cblD variant 2)의 결핍형으로 분류되어 발생 시기 및 임상 증상의 차이를 보인다1).
참고문헌 (19)
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