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문제 정의
- , 2008)을 기본으로, 호주 등의 국외에서 발간된 시설 감염관리에 대한 가이드라인과 문헌(Australian Government Department of Health [AGDH], 2013; Flanagan, Cassone, Montoya, & Mody, 2016; Montoya, Cassone, & Mody, 2016)을 참고하여 요소와 항목을 비교 및 대조하여 개발할 가이드라인의 구성요소 및 방향을 구성하고 주요 권고안을 추출하였다. 또한 국내 시설의 특성 및 환경을 확인하기 위하여 국민건강보험공단의 장기요양기관 매뉴얼들을 검토하였다.
- 본 연구에서는 국내 시설에 적용가능한 감염관리 가이드라인이 부재한 상황에서 국외에서 활용되고 있는 가이드라인을 기초로 최신의 근거를 보완하고, 국내 시설의 인력구조, 감염 관리현황을 반영하여 적용성과 활용성을 향상시킨 한국형 감염관리 가이드라인을 개발하였다는 점에서 의의가 있다.
- 첫째, 실제 가이드라인이 적용될 국내 요양 시설의 질환발생양상과 역할, 특성 등 구조적, 환경적 특성을 고려하였다. 본 연구에서는 시설에 근무하는 간호사를 대상으로 포커스 집단면담을 실시하여 국내 시설에서 발생하는 감염 질환의 특성을 확인하였다. 간호사들은 시설에서 발생하는 주요 감염질환으로 요로감염, 호흡기 감염, 피부감염을 언급하였다.
- 본 연구에서는 현장조사와 포커스 집단면담으로 확인한 국내 시설의 특성, 인력구성, 감염관리 현황을 반영하여 한국형 노인요양시설 근거중심 감염관리 가이드라인을 개발하였다. 제한된 자원과 감염관리역량을 고려하여 가이드라인을 개발하고, 실무에 더 원활히 적용 및 연계될 수 있도록 실무 알고리즘을 개발하여 감염관리전문지식이 없는 직원도 가이드라인을 활용할 수 있도록 하였다.
- 본 연구의 목적은 국내 노인요양시설에 적용 가능한 한국형 노인요양시설 근거중심 감염관리 지침(Evidence-based guidelines for Nursing home's Infection control in Korea, ENIK)을 개발하는 것으로, 구체적인 목적은 다음과 같다.
- 가이드라인 개발 시 실제 사용할 사람이나 서비스를 받을 사람의 참여가 이루어지면 인식, 경험, 요구도 등을 반영할 수 있다(SIGN, 2015). 시설에 근무 중인 간호사를 대상으로 포커스 집단 면담을 시행하여 국내 요양시설의 감염 관리 현황과 특성, 문제점 등을 파악하고, 그들의 경험과 요구도를 반영하고자 하였다. 또한 적용성을 높이고자 국내 시설의 감염관리과정과 업무, 감염발생 실태를 조사하였고, 이러한 과정을 토대로 ENIK 초안을 개발하였다.
- 포커스 집단 면담 결과, 국내 시설에는 감염관리를 전담하는 인력이 부재하며 거주자를 가장 가까이에서 빈번하게 간호하는 요양보호사가 감염관리에 대한 전문지식이 부족하여 이 점이 감염관리활동에 큰 장애요인으로 작용하고 있었다. 이러한 국내의 상황을 반영하면서 장애요인을 해소하고자 ENIK 개발 시 감염관리 간호 실무 알고리즘을 함께 개발하였다. 감염관리과정을 한 장의 알고리즘으로 개발하여 감염관리에 대한 전문 지식이 부족해도 현장에서 쉽게 적용하고 활용할 수 있도록 제작하였다.
- 감염관리는 전문성이 요구되는 영역으로, 효과적인 감염관리를 위해서 감염관리 전담 인력이 필수적이다. 이에 재정적, 제도적 한계를 고려하여 현실적이며 효율 적인 감염관리 활동을 위해 감염관리순회간호사라는 역할을 개발하였다. 이는 기존 가이드라인과 구별되는 점이자 ENIK 의 강점이라고 할 수 있다.
제안 방법
- 가이드라인 개발 범위와 적용 대상자 결정, 근거확인 및 평가, 적용성 및 수용성 강화, 가이드라인 초안 개발, 초안 평가, 최종 가이드라인 확정으로 이루어졌다. 1~3단계를 통해 4단계의 초안을 개발하고, 5단계 전문가들에 의한 평가결과를 반영하여 6단계 최종 가이드라인을 확정하였다.
- 1612/ 002-002), 시설에서 근무하는 간호사에게 연구의 목적, 내용 등에 대해서 설명을 하고 동의서를 받은 후 포커스 집단 면담을 시행하였다. 2017년 1~5월까지 5개 시설 내 간호사 총 15명을 3개 집단으로 나누어 면담을 시행하여 감염관리 현황 및 감염 관리 활동 장애요인을 확인하였다. 집단별 면담 시간은 2시간 내외로 주요 질문은 ‘현재 근무하는 노인요양시설에서 감염이 발생하면 가장 먼저 떠오르는 조치가 무엇인가요?’, ‘현재 근무 하는 노인요양시설에서 감염 예방을 위해 어떤 노력을 하고 있습니까?’, ‘노인요양시설에서 감염 관리 경험을 통해서 느낀 장애요인이나 어려운 점은 무엇인가요?’ 등이었다.
- 시설 내 감염관리 프로그램을 구축하는데 주요하다고 판단하여 노인요양시설에서의 감염관리 중재 효과와 감염질환 유행발생의 2가지 주제에 대해서 체계적 문헌고찰을 실시하였다. 2017년 기준 최근 10년(2007~2016년) 동안 출판된 문헌 중 PubMed, EMBASE, Cochrane CENTRAL, CINAHL의 검색엔진을 활용하여 PICOS (Population/Intervention/Comparison/ Outcome/Study design)의 기준에 따라 검색어를 infection, outbreak, transmission, nursing home, skilled nursing facility, long-term care facility, control, intervention, program, prevention 등으로 and 또는 or로 조합하여 검색하였다. 언어는 English와 Korean으로 제한하였다.
- 질문지법을 이용하여, 가이드라인의 구성요소와 항목, 항목별 주요 권고안이 타당한지를 4점 척도로써 매우 적절하지 않음(1점), 적절하지 않음(2점), 적절함(3점), 매우 적절함(4점)으로 평가하였다. CVI가 0.8 이상일 때 가이드라인에 포함하고, 구체적인 의견을 자유롭게 제시하도록 하여 수정에 반영하고 ENIK 최종안을 도출하였다.
- SHEA/APIC에서 제시한 요양시설 감염관리 가이드라인 (Smith et al., 2008)을 기본으로, 호주 등의 국외에서 발간된 시설 감염관리에 대한 가이드라인과 문헌(Australian Government Department of Health [AGDH], 2013; Flanagan, Cassone, Montoya, & Mody, 2016; Montoya, Cassone, & Mody, 2016)을 참고하여 요소와 항목을 비교 및 대조하여 개발할 가이드라인의 구성요소 및 방향을 구성하고 주요 권고안을 추출하였다.
- 가이드라인 개발은 2016년 9월부터 2017년 11월까지 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)의 가이드라인 개발 과정에 근거하여(Scottish Intercollegiate Guidelines Network [SIGN], 2015) 본 연구의 목적과 내용에 적절하게 수정하여 총 6단계로 진행하였다. 가이드라인 개발 범위와 적용 대상자 결정, 근거확인 및 평가, 적용성 및 수용성 강화, 가이드라인 초안 개발, 초안 평가, 최종 가이드라인 확정으로 이루어졌다. 1~3단계를 통해 4단계의 초안을 개발하고, 5단계 전문가들에 의한 평가결과를 반영하여 6단계 최종 가이드라인을 확정하였다.
- 가이드라인 개발에 필요한 근거를 확인하기 위해 기존의 가이드라인들을 검토하고, 체계적 문헌고찰을 시행하여 최신의 근거를 보완하였다. 가이드라인 개발 시 실제 사용할 사람이나 서비스를 받을 사람의 참여가 이루어지면 인식, 경험, 요구도 등을 반영할 수 있다(SIGN, 2015).
- 가이드라인 개발은 2016년 9월부터 2017년 11월까지 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)의 가이드라인 개발 과정에 근거하여(Scottish Intercollegiate Guidelines Network [SIGN], 2015) 본 연구의 목적과 내용에 적절하게 수정하여 총 6단계로 진행하였다. 가이드라인 개발 범위와 적용 대상자 결정, 근거확인 및 평가, 적용성 및 수용성 강화, 가이드라인 초안 개발, 초안 평가, 최종 가이드라인 확정으로 이루어졌다.
- 그리고 1년간(2016년 9월~2017년 8월)의 간호기록을 후향적으로 검토하여 시설 내 감염관리 관련 업무 과정과 기록 현황을 확인하고, 149명의 거주자를 대상으로 호흡기 감염, 요로감염, 피부 및 기타 감염 발생건수 및 주요 징후와 증상을 조사하여 ENIK 초안에 반영하였다. 간호기록은 거주자의 성명이나 개인 식별정보 없이 감염 증상이나 진단과 관련한 내용만을 기관에서 제공받아 개인 추적이 불가능 하도록 하여 조사하였다.
- 포커스 집단면담을 통해서 시설에서의 감염관리활동 현황을 확인한 결과, 치료를 위한 진단검사가 이루어지지 않고, 간호사는 감염질환의 예방, 초기 감염관리에 초점을 두고 최소한의 감염관리활동을 하고 있었다. 감염 질환의 발생을 적극적으로 감시, 발견하는 활동은 감염관리에 매우 중요하나 이루어지지 않고 있으며, 감염질환의 징후나 증상이 나타날 경우에는 직관에 따라 기본 간호를 강화하는 방향으로 대처하였다. 이러한 내용은 미국 너싱홈에서 배양검사 등의 진단검사를 하고, 간호사는 업무시간동안 감염감시를 중점적으로 하면서 적극적으로 감염관리활동을 하고 있는 것과는 차이가 있었다(Herzig et al.
- , 2017) 제도적 뒷받침이 되어있지 않은 상황에서 시설에 적용하기는 어렵다고 판단하여 제외하였다. 감염관리 전문가와 순회 항목은 필수적 권고안만 추출하여 감염감시, 유행발생관리 등의 구성항목으로 포함하였고, 관련 업무를 담당할 역할을 개발하였다. 감염 예방 ‧ 관리료 수가 신설로 요양병원에서는 감염관리전담 인력을 배치할 수 있는 기반을 마련하였지만, 요양시설은 재정적 보상이 없어 전담인력 배치가 현실적으로 어렵다(Park et al.
- 감염관리과정을 한 장의 알고리즘으로 개발하여 감염관리에 대한 전문 지식이 부족해도 현장에서 쉽게 적용하고 활용할 수 있도록 제작하였다. 감염관리과정은 포커스 집단 면담의 결과를 반영 하여 감염질환을 호흡기 감염, 요로감염, 피부 및 기타 감염의 3 개 유형으로 범주화하고, 입소 시 선별, 감염 예방, 감염병의 조기 발견 및 초기감염관리의 3단계로 구성하였다(Figure 2). 또한 비의료기관인 시설에서의 체계적, 전문적인 감염관리 활동을 위해 ENIK 내에 감염관리순회간호사라는 역할을 개발하여, 감염감시, 감염관리활동 촉진, 자문 등의 업무를 담당하도록 구성하였다.
- 이러한 국내의 상황을 반영하면서 장애요인을 해소하고자 ENIK 개발 시 감염관리 간호 실무 알고리즘을 함께 개발하였다. 감염관리과정을 한 장의 알고리즘으로 개발하여 감염관리에 대한 전문 지식이 부족해도 현장에서 쉽게 적용하고 활용할 수 있도록 제작하였다. 감염관리과정은 포커스 집단 면담의 결과를 반영 하여 감염질환을 호흡기 감염, 요로감염, 피부 및 기타 감염의 3 개 유형으로 범주화하고, 입소 시 선별, 감염 예방, 감염병의 조기 발견 및 초기감염관리의 3단계로 구성하였다(Figure 2).
- 교육, 법정감염병 관리, 규제 항목은 ‘기타’항목으로 통합하여 간결화하였다.
- 요양시설을 대상으로 감염관리지침을 제시한 가이드라인 과 문헌을 총 18개 항목에 대해서 검토한 결과는 Table 1과 같다. 국외 시설에서 사용되고 있는 대표적인 SHEA/APIC 가이드라인을 기본으로 하여, category IA/IB에 해당하는 권고안을 포함하되 다른 가이드라인의 내용과 비교 및 대조, 국내 적용가능성을 검토하였다. 포커스 집단 면담 결과를 토대로 감염 관리 행정구조 항목과 항생제 관리는 제도적으로 적용이 어렵다고 판단하여 ENIK 구성요소에 포함하지 않았다.
- 교육, 법정감염병 관리, 규제 항목은 ‘기타’항목으로 통합하여 간결화하였다. 그 결과, 가이드라인 항목을 감염감시, 유행발생관리, 손위생과 무균술, 격리 및 예방 지침, 거주자 돌봄, 거주자를 위한 건강 프로그램, 직원 감염관리, 시설 관리, 기타로 총 9항목으로 구성하였다.
- 1711/ 003-015), 대도시 소재 1개 노인요양시설(정원 130명, 직원 수 약 89명, 개소 2009년)에서 9년 동안 근무하고 있는 간호부장을 일대일 면담하여 시설에서 이루어지는 감염관리활동 및 과정, 업무분장을 확인하였다. 그리고 1년간(2016년 9월~2017년 8월)의 간호기록을 후향적으로 검토하여 시설 내 감염관리 관련 업무 과정과 기록 현황을 확인하고, 149명의 거주자를 대상으로 호흡기 감염, 요로감염, 피부 및 기타 감염 발생건수 및 주요 징후와 증상을 조사하여 ENIK 초안에 반영하였다. 간호기록은 거주자의 성명이나 개인 식별정보 없이 감염 증상이나 진단과 관련한 내용만을 기관에서 제공받아 개인 추적이 불가능 하도록 하여 조사하였다.
- 노인간호학과 감염관리, 요양시설에 대한 전문가 5인으로 전문가 집단을 구성하고, 개발된 ENIK 초안에 대한 내용 타당도(Content Validity Index, CVI)를 검증하였다. 질문지법을 이용하여, 가이드라인의 구성요소와 항목, 항목별 주요 권고안이 타당한지를 4점 척도로써 매우 적절하지 않음(1점), 적절하지 않음(2점), 적절함(3점), 매우 적절함(4점)으로 평가하였다.
- 시설 내 감염관리의 장애요인은 노인, 직원, 시설 및 자원의 3가지 측면으로 구분되었다. 노인측면에서 거동이 가능한 노인이 자가 위생행위를 제대로 시행하지 않아 감염관리 활동에 어려움을 겪고 있었고, 비의료인인 직원의 지식 및 전문성 부족도 장애요인으로 분석되었다. 특히, 시설에서 거주자의 건강관리에 주요한 인력이면서 비의료인인 요양보호사가 지침을 불이행하거나 비협조적인 태도를 보여 어려움을 겪는 경우가 많았다.
- 제한된 자원과 감염관리역량을 고려하여 가이드라인을 개발하고, 실무에 더 원활히 적용 및 연계될 수 있도록 실무 알고리즘을 개발하여 감염관리전문지식이 없는 직원도 가이드라인을 활용할 수 있도록 하였다. 또한 감염관리순회간호사라는 역할을 개발하여 부재한 감염관리전담인력을 대체하여 시설의 감염관리활동을 촉진할 수 있도록 하였다. 이는 향후 국내 시설의 감염관리역량 함양을 도모하고, 시설 감염관리활동 및 관련 정책이 나아갈 방향을 제시해줄 것으로 기대된다.
- 감염관리과정은 포커스 집단 면담의 결과를 반영 하여 감염질환을 호흡기 감염, 요로감염, 피부 및 기타 감염의 3 개 유형으로 범주화하고, 입소 시 선별, 감염 예방, 감염병의 조기 발견 및 초기감염관리의 3단계로 구성하였다(Figure 2). 또한 비의료기관인 시설에서의 체계적, 전문적인 감염관리 활동을 위해 ENIK 내에 감염관리순회간호사라는 역할을 개발하여, 감염감시, 감염관리활동 촉진, 자문 등의 업무를 담당하도록 구성하였다.
- 시설에 근무 중인 간호사를 대상으로 포커스 집단 면담을 시행하여 국내 요양시설의 감염 관리 현황과 특성, 문제점 등을 파악하고, 그들의 경험과 요구도를 반영하고자 하였다. 또한 적용성을 높이고자 국내 시설의 감염관리과정과 업무, 감염발생 실태를 조사하였고, 이러한 과정을 토대로 ENIK 초안을 개발하였다.
- 본 연구에서 개발한 한국형 감염관리 가이드라인은 국내 시설의 다각적 측면을 고려하여 개발되어 기존 국외 가이드라인과 차별성이 있다. 첫째, 실제 가이드라인이 적용될 국내 요양 시설의 질환발생양상과 역할, 특성 등 구조적, 환경적 특성을 고려하였다.
- 상기와 같이 ENIK의 구성항목과 형태를 결정하여 초안을 개발하고, 전문가에 의한 내용 타당도 검증 후 ENIK의 최종안을 도출하였다(Figure 3). 일반적인 원칙과 주요 감염병 별 감염관리 원칙에 대해서 진술문 형태로 제시하고, 거주자 돌봄 항목에서는 질환별로 구체적인 방법과 전략을 제시하였다.
- 포커스 그룹 인터뷰 경험이 있는 제1저자가 자유로운 분위기에서 면담을 진행하고, 대학원생이 진행보조자로 참여하면서 참여자들의 동의하에 인터뷰 내용은 녹음하고 녹음된 자료는 연구보조원이 필사를 통해서 기술한 후 주제분석방법으로 분석하였다. 세번째 그룹 면담 후에 새로운 정보가 나오지 않아 포화상태에 도달했다고 판단하고 인터뷰를 중단하였다.
- 시설 내 감염관리 프로그램을 구축하는데 주요하다고 판단하여 노인요양시설에서의 감염관리 중재 효과와 감염질환 유행발생의 2가지 주제에 대해서 체계적 문헌고찰을 실시하였다. 2017년 기준 최근 10년(2007~2016년) 동안 출판된 문헌 중 PubMed, EMBASE, Cochrane CENTRAL, CINAHL의 검색엔진을 활용하여 PICOS (Population/Intervention/Comparison/ Outcome/Study design)의 기준에 따라 검색어를 infection, outbreak, transmission, nursing home, skilled nursing facility, long-term care facility, control, intervention, program, prevention 등으로 and 또는 or로 조합하여 검색하였다.
- 시설 내 감염관리의 장애요인은 노인, 직원, 시설 및 자원의 3가지 측면으로 구분되었다. 노인측면에서 거동이 가능한 노인이 자가 위생행위를 제대로 시행하지 않아 감염관리 활동에 어려움을 겪고 있었고, 비의료인인 직원의 지식 및 전문성 부족도 장애요인으로 분석되었다.
- 그러나 국내에는 시설에 대한 감시체계가 없어 의료 관련 감염에 대한 데이터를 수집하고 있지 않다. 시스템이 뒷받침 되지 않지만 감염감시활동은 감염예방을 위한 핵심적인 요소 이므로, ENIK 구성요소에 포함하되 기존 시설 직원에게 업무를 가중시키기 보다는 감염관리순회간호사가 시설의 감염관리전담인력을 대체하여 감염관리활동을 모니터링하고, 감염 질환 의심 및 발생 시 직원이 시설장이나 감염관리순회간호사에게 보고하는 것으로 적용하였다. 또한 미국 너싱홈에서는 간호사에 의해서 시시각각 현장에서 직원에 대한 감염관리교육이 시행되고 있으나(Herzig et al.
- 이를 적용하여 거주자 돌봄 항목을 특정 감염질환별로 나누어 예방, 감염관리 등에 대한 권고안으로 구성하였다. 유행 발생 관련 문헌을 토대로 가이드라인에서 강조할 호발 감염질환을 선정하였으며, 문헌의 결과를 종합하여 유행발생관리의 권고안과 실무 알고리즘 개발에 적용하였다.
- 그러나 미국과 다르게 국내 시설 간호사는 피부감염의 세부 항목으로 옴을 가장 많이 언급하였는데, 요양시설의 증가와 함께 최근 국내 시설에서 후진국형 질환인 옴의 발생이 문제되고 있다(Shin, 2016). 이러한 국내 시설의 감염질환 발생양상을 반영하여 ENIK과 실무 알고리즘에 옴에 대한 입소 시 선별, 거주자 사정, 초기 감염관리 등의 감염관리과정을 포함하였다.
- 피부 감염의 경우 상처의 농이나 삼출물 증상에 대한 기록이 가장 많았다(Table 2). 이러한 주요 감염병의 징후와 증상을 반영하고 감염병의 확진이 어려운 시설의 특성을 감안하여 한국형 노인요양시설 감염관리 간호 실무알고리즘 (Figure 2)의 초기감염관리에 의식수준 변화, 발열, 열감 등의 일반적 감염징후를 추가하였고 의사표현하기 어려운 거주자 들의 증상을 확인할 수 있도록 안면홍조, 저혈압 등도 추가하였다.
- 그러므로 가이드라인을 보급하더라도 권고안이 실제 행위로 이어지지 않아 가이드라인과 실제 사이에 격차가 발생할 수 있다(Straus, Richardson, Glasziou, & Haynes, 2005). 이러한 현장에서의 장애요인을 파악하여 어려움을 해소하고자 가이드라인의 내용을 실무 알고리즘 형태로 압축하여 제작하였다. 이는 요양보호사가 감염관리과정의 단계별로 어떤 간호행위를 해야하는지에 대해서 알 수 있게 하여 감염관리 실무에의 활용도가 높을 것으로 예상된다(Bang & Park, 2013; Harrison et al.
- 관련 문헌의 중재 프로그램은 대부분 특정 감염 질환에 대한 구체적인 예방 및 감염관리 활동 내용으로 이루어졌다. 이를 적용하여 거주자 돌봄 항목을 특정 감염질환별로 나누어 예방, 감염관리 등에 대한 권고안으로 구성하였다. 유행 발생 관련 문헌을 토대로 가이드라인에서 강조할 호발 감염질환을 선정하였으며, 문헌의 결과를 종합하여 유행발생관리의 권고안과 실무 알고리즘 개발에 적용하였다.
- 상기와 같이 ENIK의 구성항목과 형태를 결정하여 초안을 개발하고, 전문가에 의한 내용 타당도 검증 후 ENIK의 최종안을 도출하였다(Figure 3). 일반적인 원칙과 주요 감염병 별 감염관리 원칙에 대해서 진술문 형태로 제시하고, 거주자 돌봄 항목에서는 질환별로 구체적인 방법과 전략을 제시하였다. 무엇보다도 기존 가이드라인과 차별되게 현장 적용성을 강화하기 위해서 감염관리 간호 실무 알고리즘 개발하여 ENIK에 포함시키고, 업무 분장 및 현황을 확인하여 가이드라인의 구성요소 별로 관련 주요 직종을 Figure 3과 같이 표시하였다.
- 거주자 건강 프로그램 및 스크리닝 관련하여 폐렴구균 백신 접종 권유는 비용과 관련하여 백신 접종 확률이 낮고, 감염 관련 과거력 확인은 실질적으로 시설에서 시행하기 어려울 것이라는 노인요양시설 전문가의 의견이 있었으나 감염관리전문 가들은 꼭 필요하며 다약제내성균도 중요하게 다루어져야 된다는 의견을 주었다. 자문 결과를 연구팀에서 종합적으로 검토하여 폐렴구균 백신접종과 감염력 확인은 원칙적으로 수행되어야 할 것으로 판단하여 유지하고 다약제내성균 항목도 추가 하였다.
- 노인간호학과 감염관리, 요양시설에 대한 전문가 5인으로 전문가 집단을 구성하고, 개발된 ENIK 초안에 대한 내용 타당도(Content Validity Index, CVI)를 검증하였다. 질문지법을 이용하여, 가이드라인의 구성요소와 항목, 항목별 주요 권고안이 타당한지를 4점 척도로써 매우 적절하지 않음(1점), 적절하지 않음(2점), 적절함(3점), 매우 적절함(4점)으로 평가하였다. CVI가 0.
- 본 연구에서 개발한 한국형 감염관리 가이드라인은 국내 시설의 다각적 측면을 고려하여 개발되어 기존 국외 가이드라인과 차별성이 있다. 첫째, 실제 가이드라인이 적용될 국내 요양 시설의 질환발생양상과 역할, 특성 등 구조적, 환경적 특성을 고려하였다. 본 연구에서는 시설에 근무하는 간호사를 대상으로 포커스 집단면담을 실시하여 국내 시설에서 발생하는 감염 질환의 특성을 확인하였다.
- 체계적 문헌고찰 결과는 ENIK 구성 항목 중 거주자 돌봄 및 유행발생관리 등의 권고안과 감염관리 간호 실무 알고리즘 개발에 적용하였다. 선행연구 내 감염관리 프로그램의 주제로 손위생이 가장 많아 ENIK에서 강조해야 할 주요 주제로 손위생을 선정하였다.
- 집단별 면담 시간은 2시간 내외로 주요 질문은 ‘현재 근무하는 노인요양시설에서 감염이 발생하면 가장 먼저 떠오르는 조치가 무엇인가요?’, ‘현재 근무 하는 노인요양시설에서 감염 예방을 위해 어떤 노력을 하고 있습니까?’, ‘노인요양시설에서 감염 관리 경험을 통해서 느낀 장애요인이나 어려운 점은 무엇인가요?’ 등이었다. 포커스 그룹 인터뷰 경험이 있는 제1저자가 자유로운 분위기에서 면담을 진행하고, 대학원생이 진행보조자로 참여하면서 참여자들의 동의하에 인터뷰 내용은 녹음하고 녹음된 자료는 연구보조원이 필사를 통해서 기술한 후 주제분석방법으로 분석하였다. 세번째 그룹 면담 후에 새로운 정보가 나오지 않아 포화상태에 도달했다고 판단하고 인터뷰를 중단하였다.
- 한편, 본 연구에서 개발한 ENIK는 감염감시, 유행발생관리, 손위생과 무균술, 격리 및 예방지침, 거주자 돌봄, 거주자를 위한 건강 프로그램 등 총 9개 항목으로 구성되었다. 이는 SHEA/ APIC 가이드라인(Smith et al.
대상 데이터
- 중복문헌을 제외한 후 제목과 초록을 검토하여 관련 문헌을 1차로 선정하고, 전문을 확인하여 최종 선정하였다. 중복논문을 제외한 총 1221편 중 최종 18개의 문헌을 대상으로 감염관리 프로그램의 내용과 효과를 확인하였고, 총 1073편 중 최종 18개의 문헌을 대상으로 시설에서 발생하는 유행발생의 원인, 규모 등을 확인하였다.
- 언어는 English와 Korean으로 제한하였다. 중복문헌을 제외한 후 제목과 초록을 검토하여 관련 문헌을 1차로 선정하고, 전문을 확인하여 최종 선정하였다. 중복논문을 제외한 총 1221편 중 최종 18개의 문헌을 대상으로 감염관리 프로그램의 내용과 효과를 확인하였고, 총 1073편 중 최종 18개의 문헌을 대상으로 시설에서 발생하는 유행발생의 원인, 규모 등을 확인하였다.
이론/모형
- 문헌 유형별로 무작위 대조군 연구는 Cochrane Risk of Bias (RoB)로, 비무작위 대조군 연구는 Risk of Bias Assessment tool for Non-randomized Study (RoBANS)로 질평가를 하였다. 평가자 2인이 독립적으로 평가한 후, 불일치 내용은 협의를 통해 합의점을 찾았다.
- 평가자 2인이 독립적으로 평가한 후, 불일치 내용은 협의를 통해 합의점을 찾았다. 이를 통해 도출된 권고안은 SIGN의 근거등급 분류체계(SIGN, 2015)에 따라 권고등급을 결정하였다.
성능/효과
- ENIK의 9개 항목별 구성요소와 구성요소 별 세부내용 총 68항목과 감염관리 간호 실무 알고리즘의 평균 내용 타당도 지수는 각각 0.92, 0.91이며, 모든 항목에서 0.8 이상이었다. 정맥 주사요법 관련 권고안은 국내 시설에서 정맥주사간호가 수행되지 않는다는 전문가의 의견에 따라 구성요소에서 제외되었다.
- 확진되지 않았으나 감염질환이 의심된 사례는 26건이었다. 감염진단된 63건 중 호흡기 감염이 35건(55.6%), 요로감염이 17건(27.0%), 피부 및 기타 감염이 11건(17.4%)으로 조사되었다. 감염징후와 증상은 호흡기 및 요로감염의 경우 일반적 증상으로 발열이 가장 많이 나타났다.
- 인터뷰 중에 시설에서 발생하는 감염질환은 폐렴(7건), 요로감염(5건), 옴(3건), 감기 및 독감(3건), 피부질환(2건), 장염(1건) 순으로 언급되었다. 감염질환 발생에 영향을 미치는 요인으로는 연령, 면역력, 기능장애 및 연하 장애, 의료기관 입원 등이 언급되었다. 간호사들은 노인에게 나타나는 증상 및 징후의 종류, 질병특이성 여부를 확인하여 감염 질환이 발생하거나 의심되는지를 판단하고 있었다.
- 4%)으로 조사되었다. 감염징후와 증상은 호흡기 및 요로감염의 경우 일반적 증상으로 발열이 가장 많이 나타났다. 호흡기 감염의 질병 특이적 증상으로는 가래와 기침이 가장 많았으며, 요로감염의 경우 전신 통증과 더불어 치골상부통증이 다빈도 증상으로 보고되었다.
- 둘째, 가이드라인을 직접 사용할 국내 시설의 인적 자원의 특성을 고려하고, 적용성과 수용성을 향상시켰다. 기존의 감염 감시 기준은 급성기 의료기관 위주여서 그대로 시설에 적용하기에 제한점이 있는데(Kim & Park, 2017), ENIK에서는 시설에서 적용할 수 있는 현실적인 감염감시기준을 제시하였다는 점에서 차별성이 있다.
- 기존의 감염 감시 기준은 급성기 의료기관 위주여서 그대로 시설에 적용하기에 제한점이 있는데(Kim & Park, 2017), ENIK에서는 시설에서 적용할 수 있는 현실적인 감염감시기준을 제시하였다는 점에서 차별성이 있다. 요양시설에 적용할 수 있도록 개발된 McGeer의 기준(Stone et al., 2012)을 토대로, 일개 시설의 1년간 기록을 통해 시설 거주자의 감염병 별 주요 증상 및 징후를 확인하여 실제 현장에서의 적용성을 높였다. 또한 포커스 집단 면담 결과, 거주자와 접촉 빈도가 높은 직접간호인력인 요양보호사가 실무에 가이드라인을 직접 적용할 인력이지만, 전문지식이 부족하여 시설에서 감염관리와 같은 의료서비스를 제공하는 데 제한점이 있었다.
- 본 연구에서는 현장조사와 포커스 집단면담으로 확인한 국내 시설의 특성, 인력구성, 감염관리 현황을 반영하여 한국형 노인요양시설 근거중심 감염관리 가이드라인을 개발하였다. 제한된 자원과 감염관리역량을 고려하여 가이드라인을 개발하고, 실무에 더 원활히 적용 및 연계될 수 있도록 실무 알고리즘을 개발하여 감염관리전문지식이 없는 직원도 가이드라인을 활용할 수 있도록 하였다. 또한 감염관리순회간호사라는 역할을 개발하여 부재한 감염관리전담인력을 대체하여 시설의 감염관리활동을 촉진할 수 있도록 하였다.
- 국내 시설은 감염관리활동에의 여러 장애요인을 가지고 있다. 첫째, 효과적인 감염 관리를 위해서는 다학제적 협조와 감염관리 전담인력에 의한 관리가 필수적이다. 그러나 국내 시설은 감염관리전담인력이 없고 간호사 수도 부족하여(Park, Lim, Cho, Sin, & Kim, 2011) 체계적, 전문적 관리가 어려운 실정이다.
- 또한 국내 시설은 노인복지법에 따르면 노인의료복지시설로 분류되어 비의료기관이다. 포커스 집단면담을 통해서 시설에서의 감염관리활동 현황을 확인한 결과, 치료를 위한 진단검사가 이루어지지 않고, 간호사는 감염질환의 예방, 초기 감염관리에 초점을 두고 최소한의 감염관리활동을 하고 있었다. 감염 질환의 발생을 적극적으로 감시, 발견하는 활동은 감염관리에 매우 중요하나 이루어지지 않고 있으며, 감염질환의 징후나 증상이 나타날 경우에는 직관에 따라 기본 간호를 강화하는 방향으로 대처하였다.
후속연구
- , 2016), 포커스 집단 면담 결과 국내에서는 직원에 대한 감염관리 교육이 부족한 것으로 나타났다. 감염관리순회간호사가 직원의 수행률을 모니터링하고 현장에서 즉각적인 피드백과 감염관리교육을 제공한다면 요양서비스의 질도 향상될 것으로 예상된다. 향후 감염관리순회간호사를 활용한 가이드라인 적용이 시설의 감염관리에 효과적임이 규명될 경우, 제도적으로 지역구 보건소 1개소 당 일정 인원의 감염관리순회간호사를 배치하여 지역구 내 시설들을 주기적으로 순회하면서 감염관리활동 감시, 자문, 감염발생 현황 등을 확인하는 인력으로 활용할 것을 제안한다.
- 그러나 이러한 문제의 원인을 규명하기 위해서는 국내 시설 내 항생제 처방 및 사용에 대한 조사나 연구가 필요하지만, 찾아보기 힘든 실정이다. 다약제내성균 확산을 방지하기 위해서 향후 국내 시설의 항생제 사용 및 다약제내성균 보유에 대한 실태조사, 관리및 대책이 필요하다.
- 추후 개발된 가이드라인이 시설 거주자의 감염질환 예방과 서비스 질에 미치는 효과를 확인하는 실험연구가 필요하다. 또한 취약계층인 시설 거주 노인의 건강증진 및 삶의 질 향상을 위해서 요양시설 감염관리 및 환자안전과 관련되어 인력배치, 의료 관련 감염감시 체계, 보상수가 등을 개선하기 위한 정책적 관심과 제도적인 노력이 요구된다.
- , 2012)을 토대로, 일개 시설의 1년간 기록을 통해 시설 거주자의 감염병 별 주요 증상 및 징후를 확인하여 실제 현장에서의 적용성을 높였다. 또한 포커스 집단 면담 결과, 거주자와 접촉 빈도가 높은 직접간호인력인 요양보호사가 실무에 가이드라인을 직접 적용할 인력이지만, 전문지식이 부족하여 시설에서 감염관리와 같은 의료서비스를 제공하는 데 제한점이 있었다. 그러므로 가이드라인을 보급하더라도 권고안이 실제 행위로 이어지지 않아 가이드라인과 실제 사이에 격차가 발생할 수 있다(Straus, Richardson, Glasziou, & Haynes, 2005).
- 본 연구에서 개발된 ENIK은 수도권에 소재하는 일부 시설 들을 대상으로 포커스 집단 면담과 현장 적용성을 검토하여 전국의 시설에 적용하기에는 한계가 있으며, 예비연구를 통해서 ENIK의 효율성 및 효과를 확인하지 못한 점에서 제한점이 있다.
- 향후 감염관리순회간호사를 활용한 가이드라인 적용이 시설의 감염관리에 효과적임이 규명될 경우, 제도적으로 지역구 보건소 1개소 당 일정 인원의 감염관리순회간호사를 배치하여 지역구 내 시설들을 주기적으로 순회하면서 감염관리활동 감시, 자문, 감염발생 현황 등을 확인하는 인력으로 활용할 것을 제안한다. 이는 한정된 재정, 자원 내에서 비교적 효율적으로 감염관리를 할 수 있는 대안일 것으로 예상되며, 이를 통해서 시설 내 노인의 감염병 예방과 건강 증진을 도모하며, 시설의 감염관리 역량도 개선될 것으로 기대한다.
- 또한 감염관리순회간호사라는 역할을 개발하여 부재한 감염관리전담인력을 대체하여 시설의 감염관리활동을 촉진할 수 있도록 하였다. 이는 향후 국내 시설의 감염관리역량 함양을 도모하고, 시설 감염관리활동 및 관련 정책이 나아갈 방향을 제시해줄 것으로 기대된다.
- 그러므로 노인요양시설 내 감염관리 중요성을 인식하고, 국내 시설의 특성, 감염관리 관련 체계와 제도를 고려하여 개발한 한국형 감염관리 가이드라인이 필요하다. 이때 국내 시설의 인적 자원의 제한점을 고려하여 주요 감염관리과정을 알고리듬으로 개발한다면 가이드라인 적용을 촉진할 수 있을 것으로 보인다.
- 요양시설 감염을 예방하기 위해서는 감염관리 프로그램이 중요하며, 감염관리활동의 표준을 제시하여 이를 용이하게 하는 근거중심 가이드라인이 핵심이다(Harrison, Légaré, Graham, & Fervers, 2010). 이러한 점에서 본 연구에서 개발한 한국형 감염관리 가이드라인을 국내 시설에 적용한다면 시설 거주 노인의 안전하고 건강한 삶 영위, 감염예방에 기여할 수 있을 것으로 보인다.
- 추후 개발된 가이드라인이 시설 거주자의 감염질환 예방과 서비스 질에 미치는 효과를 확인하는 실험연구가 필요하다. 또한 취약계층인 시설 거주 노인의 건강증진 및 삶의 질 향상을 위해서 요양시설 감염관리 및 환자안전과 관련되어 인력배치, 의료 관련 감염감시 체계, 보상수가 등을 개선하기 위한 정책적 관심과 제도적인 노력이 요구된다.
- 감염관리순회간호사가 직원의 수행률을 모니터링하고 현장에서 즉각적인 피드백과 감염관리교육을 제공한다면 요양서비스의 질도 향상될 것으로 예상된다. 향후 감염관리순회간호사를 활용한 가이드라인 적용이 시설의 감염관리에 효과적임이 규명될 경우, 제도적으로 지역구 보건소 1개소 당 일정 인원의 감염관리순회간호사를 배치하여 지역구 내 시설들을 주기적으로 순회하면서 감염관리활동 감시, 자문, 감염발생 현황 등을 확인하는 인력으로 활용할 것을 제안한다. 이는 한정된 재정, 자원 내에서 비교적 효율적으로 감염관리를 할 수 있는 대안일 것으로 예상되며, 이를 통해서 시설 내 노인의 감염병 예방과 건강 증진을 도모하며, 시설의 감염관리 역량도 개선될 것으로 기대한다.
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