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문제 정의
- 따라서 본 연구는 여명과 관련된 인자들과 퇴원형태(생존퇴원, 전원, 임종)와의 관련성에 대해 알아보고 유의한 지표들을 확인해 보고자 한다.
- 본 연구는 호스피스 병동에 입원했던 말기암환자들의 의무기록을 바탕으로 입원 초기 사정한 지표들과 혈액검사 결과를 이용하여 환자의 퇴원 형태 즉 임종, 전원, 생존퇴원을 예측하여 보호자및 환자에게 예후에 대한 정보를 제공하고 더불어 환자를 구별화한 맞춤형 케어를 통해 호스피스 완화의료의 질을 높이기 위한 후향적 연구이다.
제안 방법
- 3가지 그룹(임종, 전원, 생존퇴원)과 4가지 영역(수행지수, 증상 및 징후, 사회경제적 상태, 혈액검사)과의 경향성 파악을 위해 correspond analysis를 시행하였다.
- ALT (alanine amino-transferase), ALP (alkaline phosphatase), LDH (lactate dehydrogenase), T.bilirubin (total biliru-bin), Albumin에 대해 평가·분석하였다.
- Bun (Blood Urea Nitrogen), Cr (creatine)로 평가·분석하였다.
- WBC (White Blood Cell), Neutrophil ratio, Absolute Neu-trophil Count, Lymphocyte ratio, Lymphocyte count, Neutro-phil-Lyphocyte ratio, Platelet (PLT)로 분류하여 평가하였다. 이중 WBC와 함께 염증 반응 지표인 호중구와 림프구의 분율 및 count 수는 몇몇 과거 연구에서 말기암환자의 생존기간 예측에 유의한 인자로 밝혀진 바 있으며(7,10,21-23), 이를 바탕으로 연구에 포함하여 분석을 진행하였다.
- 간편하면서도 높은 예측력을 가진 예후 지수로 알려져 있는 경구 섭취량, 휴식 시 호흡곤란, 섬망, 부종과 같은 임상적 증상을 이용하여 여명을 예측하는 완화의료 예후지수(PPI)와 보행상태 (ambulation), 활동수준(activity level), 질병 정도(evidence of disease), 자가 돌봄(self-care), 경구 섭취 및 의식상태를 통해 예측하는 완화의료 수행지수(PPS), 그리고 2011년 영국에서 개발된 증상, 전신 건강상태, 혈액검사를 통해 여명을 예측하는 완화 케어 예후연구 지수(Prognosis in Palliative Care Study, PiPS)를 근거로 KPS (Karnofsky Performance Status), ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group), Global health, Mental status, Delirium 5가지 항목을 조사하였다(16).
- 나이는 20∼90대로 연령대별 총 8그룹으로 분류하였으며, 거주지는 자택주소를 근거로 하여 부산 또는 기타지역 거주로 분류 평가하였다.
- 수행지수, 증상 및 징후, 사회·경제적 상태 각각의 내용은 완화 병동 입실 당시 의료진이 환자 방문을 통한 문진 또는 보호자와의 면담 이후 평가되었으며, 혈액검사는 외래 및 응급실을 통해 입원한 환자들의 경우 입원 당시 채혈하여 나온 결과를 이용하였 다. 다만 전과된 환자들의 경우 호스피스 병동 입원 1주 이내에 검사 결과가 있을 시 해당 결과를 이용하였으며 1주 이상 경과하였을 때는 전과 시 채혈한 결과를 연구 분석에 사용하였다.
- 본 연구에서 환자의 퇴원형태에 관한 유용한 예측인자로는 ECOG, KPS, Global health, Mental status와 같은 수행지수, dyspnea, anorexia, dysphagia, fatigue와 같은 증상 및 징후, CBC, LFT, BUN, CRP 혈액검사 수치였다. 이번 연구는 그룹간 N수의 차이로 인한 통계적인 검정력에 미흡한 한계점이 있었으나 좀 더 대규모 환자군에 대한 연구 분석을 통해 유의한 예후인 자에 대한 확인이 필요할 것으로 보이며, 환자의 퇴원형태에 대한 예측 시 개개의 예후인자가 아닌 다양한 요인들에 대한 통합적인 분석을 통해 신중하게 예측되어야 될 것으로 판단된다.
- 수행지수, 증상 및 징후, 사회·경제적 상태 각각의 내용은 완화 병동 입실 당시 의료진이 환자 방문을 통한 문진 또는 보호자와의 면담 이후 평가되었으며, 혈액검사는 외래 및 응급실을 통해 입원한 환자들의 경우 입원 당시 채혈하여 나온 결과를 이용하였 다.
- 완화의료 예후지수(PPI), 완화의료 수행지수(PPS), 완화케어 예후연구 지수(PiPS)를 근거하여 대표적인 증상 및 징후로 식이저하(anorexia), 호흡곤란(dyspnea), 삼킴곤란(dysphagia), 체중감소(weight loss), 피로도(fatigue), 부종(edema) 6가지 항목에 대하여 의무기록을 토대로 유무로 분류 평가하였다.
- 의무기록에 피로도 척도(0∼10점)를 환자에게 제공하여 작성되고 있어 6점 이상일 시 피로도가 있는 것으로 평가하였다.
- WBC (White Blood Cell), Neutrophil ratio, Absolute Neu-trophil Count, Lymphocyte ratio, Lymphocyte count, Neutro-phil-Lyphocyte ratio, Platelet (PLT)로 분류하여 평가하였다. 이중 WBC와 함께 염증 반응 지표인 호중구와 림프구의 분율 및 count 수는 몇몇 과거 연구에서 말기암환자의 생존기간 예측에 유의한 인자로 밝혀진 바 있으며(7,10,21-23), 이를 바탕으로 연구에 포함하여 분석을 진행하였다.
- 전혈구(CBC), 간기능(LFT), 신장기능(RFT), 염증인자(CRP) 에 대해 평가·분석하였다.
대상 데이터
- 2016년 4월 1일부터 2017년 12월 31일까지 P병원 호스피스 병동에 입원한 말기암환자를 대상으로 하였으며 입원 경로는 외래, 전과, 응급실 모두 포함하였고 P병원 연구윤리위원회(IRB) 심의 (H-1802-002-063)를 거친 후 시행되었다.
- 연구에 포함된 환자는 총 377명으로 남자 235명(62.3%), 여자 142명(37.7%) 이었으며, 평균연령은 66.1세였다. 원발암의 종류는 위장관계 148명(39.
- 말기암환자의 정의는 암 관리법에서 정의한 ‘적극적인 치료에도 불구하고 근원적인 회복의 가능성이 없고 점차 증상이 악화되어 몇 개월 내에 사망할 것으로 예상되는 암환자’로 하였다(15). 위의 근거에 따라 상기 기간 중 입원한 환자는 568명이었으며 그룹 분류는 생존퇴원(131명), 한 달 이상 입원 후 전원(40명), 한 달 이내 임종(206명), 3그룹으로 분류하여 최종 377명에 대해 분석을 시행하였다. 이러한 분류는 국립암센터 호스피스 완화의료 2015년 통계에서 사망환자의 평균 입원기간이 22.
데이터처리
- †Statistical comparison of three groups was performed using Welch‘s ANOVA test (SPSS 18.0).
- †Statistical comparison of three groups was performed using Welch’s ANOVA test (SPSS 18.0).
- *Statistical comparison of three groups was performed using One-way ANOVA (Analysis of Variance) test (SPSS 18.0).
- 등분산성을 만족한 경우 ANOVA (one-way anlaysis of variance)을 사용하였고, 만족하지 못한 Global health, ALT, LDH, T.bilirubin 변수는 Welch’s ANOVA를 사용하여 통계적 유의성을 검정하였다.
- 수행지수 중 섬망, 증상 및 징후, 사회경제적 상태, 혈액검사 CBC, BUN은 Linear by linear association test를 통해 이루어졌으며 나머지 수행지수, 혈액검사의 변수는 Levene test를 통해 세 집단의 등분산성을 검정하였다. 등분산성을 만족한 경우 ANOVA (one-way anlaysis of variance)을 사용하였고, 만족하지 못한 Global health, ALT, LDH, T.
- 자료분석은 입원 초기 사정한 사정한 지표인 수행지수(perfor-mance status), 증상 및 징후(symptoms & signs), 사회·경제적 상태(socioeconomic status) 및 혈액검사(Complete Blood Cell Count, CBC; Liver Function Test, LFT; Renal Function Test RFT, CRP)를 통해 실시되었다.
성능/효과
- LFT, RFT, CRP 변수에서는 생존퇴원은 낮은 LDH와 정상 LFT, CRP와 관련이 있었고, 전원은 정상 LDH와 낮은 ALT, 임종은 높은 LDH, LFT, CRP, RFT와 관련성을 보였다. 통계적 유의성 검정에서는 모든 LFT 변수와 CRP (P=0.
- 대응일치 분석 결과 CBC에서 생존퇴원은 정상 WBC, PLT와 관련이 있었고, 전원은 leukopenia, thrombocytopenia, 임종은 leukocytosis, thrombocytosis와 관련이 있었으며 호중구 및 림프구 관련 인자들은 세 그룹 모두에서 비슷한 관련성을 보였다. 통계적 유의성 검정에서는 CBC의 모든 변수에서 유의하게 나타났으며, 대부분의 변수는 임종에서 생존퇴원으로 갈수록 양호한 수치를 보였으나 림프구 수에서는 생존퇴원이 높은 수치를 보였고, 전원 및 임종에서는 정상 수치를 나타냈다[Table 4].
- 대응일치 분석결과 생존 퇴원은 명료한 의식수준, 높은 KPS, 낮은 ECOG와 관련이 있었고, 전원은 중등도의 ECOG 및 KPS, 임종은 낮은 Global health, KPS, 의식수준과 관련성을 보였다. 통계적 유의성 검정에서는 KPS, ECOG, Global health, Mental score 모두 P=0.
- 본 연구는 여명과 관련된 인자들과 퇴원형태(생존퇴원, 전원, 임종)와의 관련성에 대해 알아보고 유의한 지표들을 확인해 보고자 한 연구로, 분석 결과 입원 당시 낮은 ECOG, 높은 KPS, Global health, Mental status가 생존퇴원과 관련 있었으며 dyspnea, anorexia, dysphagia, fatigue가 없을수록 환자가 생존하여 퇴원할 가능성이 높았다. 또한 정상 CBC, LFT, BUN이 생존 퇴원 할 가능성이 높음을 확인할 수 있었다. 즉 이번 연구를 통해 높은 수행지수(ECOG, KPS, Global health, Mental status), 양호한 증상 및 징후(dyspnea, anorexia, dysphagia, fatigue), 정상에 가까운 혈액검사 수치(CBC, LFT, BUN, CRP)가 퇴원 형태 예측에 유의한 인자임을 확인할 수 있었다.
- 나이는 20∼90대로 연령대별 총 8그룹으로 분류하였으며, 거주지는 자택주소를 근거로 하여 부산 또는 기타지역 거주로 분류 평가하였다. 배우자의 분류는 생존, 사망, 이혼, 미혼, 4그룹으로 하였으며, 건강보험 상태는 건강보험 및 의료급여, 종교는 유무에 따라 분류 평가되었다.
- 본 연구는 여명과 관련된 인자들과 퇴원형태(생존퇴원, 전원, 임종)와의 관련성에 대해 알아보고 유의한 지표들을 확인해 보고자 한 연구로, 분석 결과 입원 당시 낮은 ECOG, 높은 KPS, Global health, Mental status가 생존퇴원과 관련 있었으며 dyspnea, anorexia, dysphagia, fatigue가 없을수록 환자가 생존하여 퇴원할 가능성이 높았다. 또한 정상 CBC, LFT, BUN이 생존 퇴원 할 가능성이 높음을 확인할 수 있었다.
- 또한 혈소판 감소증, 낮은 albumin, 높은 AST, ALT, Cr, LDH, BUN이 좋은 예후인자로 알려져 있으며, 크레아티닌의 상승과 젖산탈수소효소(LDH)의 상승은 심장, 적혈구의 손상과 관련되어 있어 다발성 장기부전을 예견하여 생존기간과 매우 밀접한 관련이 있다고 알려져 있다(44-47). 본 연구에서도 CBC, CRP, LFT, BUN이 유의한 인자임을 확인하였으나 Cr은 유의하지 않았다. 이것은 그룹간 암종별 특성이 달라 비뇨기계과 암이 퇴원 그룹에도 상대적으로 많았다는 것과 고혈압이나 당뇨 등의 기저질환에 의해 발생한 2차적인 결과로 차이가 발생할 수 있을 것이라 생각된다.
- 생존 퇴원은 dyspnea 없음, edema, wt.loss 있음과 관련성이 높았고, 전원은 특별히 높은 관련성을 보이는 변수는 없었으며, 임종은 anorexia, dyspnea, dysphagia 있음과 관련이 있는 것으로 나타났다. 통계성 유의성 검정에서는 anorexia (P=0.
- 생존퇴원, 전원, 임종 세 가지 그룹 모두 비슷한 경향성을 나타내었으며, 통계적으로 유의한 변수는 없었다.
- 증상 및 징후(symptoms and signs)도 많은 연구에서 식이저하, 연하곤란, 호흡곤란, 부종, 피로도 및 2주 이내 체중감소가 좋은 예후 인자로 알려져 있으며(32-36), 본 연구에서도 식이저하, 연하곤란, 호흡곤란, 피로도가 유의한 인자로 나타났으나 부종 및 체중감소는 유의하지 않았다. 이러한 결과의 차이는 본 연구에서는 부종 및 체중감소가 있었던 환자수가 상대적으로 적었고, 기존 연구와 체중감소에 대한 기준이 달랐으며, 그룹간 인원수 비율의 차이에 의해 나타난 통계적인 검정력의 한계 등이 영향을 미친 것으로 보인다.
- 이번 연구는 기존 호스피스 환자의 기대여명 예측에서 나아가 입원 시 퇴원형태 예측을 통해 환자 및 보호자에게 좀 더 정확한 예후 정보를 제공하여 만족도를 높이고, 환자별 맞춤형 케어를 통해 불필요한 의료손실을 줄여 호스피스 완화의료의 질을 높이 는데 의의가 있다고 할 수 있다.
- 또한 정상 CBC, LFT, BUN이 생존 퇴원 할 가능성이 높음을 확인할 수 있었다. 즉 이번 연구를 통해 높은 수행지수(ECOG, KPS, Global health, Mental status), 양호한 증상 및 징후(dyspnea, anorexia, dysphagia, fatigue), 정상에 가까운 혈액검사 수치(CBC, LFT, BUN, CRP)가 퇴원 형태 예측에 유의한 인자임을 확인할 수 있었다.
- loss 있음과 관련성이 높았고, 전원은 특별히 높은 관련성을 보이는 변수는 없었으며, 임종은 anorexia, dyspnea, dysphagia 있음과 관련이 있는 것으로 나타났다. 통계성 유의성 검정에서는 anorexia (P=0.006), dys-pnea (P=0.001), dysphagia (P=0.001), fatigue (P=0.002)로 유의하게 생존퇴원에서 임종으로 갈수록 불량한 증상 및 징후를 보였다. wt.
- 대응일치 분석 결과 CBC에서 생존퇴원은 정상 WBC, PLT와 관련이 있었고, 전원은 leukopenia, thrombocytopenia, 임종은 leukocytosis, thrombocytosis와 관련이 있었으며 호중구 및 림프구 관련 인자들은 세 그룹 모두에서 비슷한 관련성을 보였다. 통계적 유의성 검정에서는 CBC의 모든 변수에서 유의하게 나타났으며, 대부분의 변수는 임종에서 생존퇴원으로 갈수록 양호한 수치를 보였으나 림프구 수에서는 생존퇴원이 높은 수치를 보였고, 전원 및 임종에서는 정상 수치를 나타냈다[Table 4].
- 대응일치 분석결과 생존 퇴원은 명료한 의식수준, 높은 KPS, 낮은 ECOG와 관련이 있었고, 전원은 중등도의 ECOG 및 KPS, 임종은 낮은 Global health, KPS, 의식수준과 관련성을 보였다. 통계적 유의성 검정에서는 KPS, ECOG, Global health, Mental score 모두 P=0.001로 유의하게 생존퇴원에서 임종으로 갈수록 수행지수가 나빠지는 것으로 나타났으며, 섬망(P=0.242)은 유의하지 않았다[Table 2].
- LFT, RFT, CRP 변수에서는 생존퇴원은 낮은 LDH와 정상 LFT, CRP와 관련이 있었고, 전원은 정상 LDH와 낮은 ALT, 임종은 높은 LDH, LFT, CRP, RFT와 관련성을 보였다. 통계적 유의성 검정에서는 모든 LFT 변수와 CRP (P=0.001)가 유의하게 생존퇴원에서 임종으로 갈수록 수치가 나빠졌고 Cr (P=0.731)은 유의하지 않았다[Table 4].
후속연구
- 본 연구에서 환자의 퇴원형태에 관한 유용한 예측인자로는 ECOG, KPS, Global health, Mental status와 같은 수행지수, dyspnea, anorexia, dysphagia, fatigue와 같은 증상 및 징후, CBC, LFT, BUN, CRP 혈액검사 수치였다. 이번 연구는 그룹간 N수의 차이로 인한 통계적인 검정력에 미흡한 한계점이 있었으나 좀 더 대규모 환자군에 대한 연구 분석을 통해 유의한 예후인 자에 대한 확인이 필요할 것으로 보이며, 환자의 퇴원형태에 대한 예측 시 개개의 예후인자가 아닌 다양한 요인들에 대한 통합적인 분석을 통해 신중하게 예측되어야 될 것으로 판단된다.
- 이번 연구의 장점은 첫째, 호스피스 환자를 생존 퇴원, 전원, 임종 세부적인 분류로 나누어 경향성 및 예후인자를 파악한 의미 있는 연구였으며 둘째, 수행지수, 증상 및 징후, 사회경제적 상태 혈액검사 등 다양한 영역의 지표를 통해 분석을 시도했다는 점을들 수 있겠다. 한계점은 첫째 환자의 암 종류 및 병기, 기타 환자 여명 예측에 일부 연구에서 여명 예측 인자로 알려진 입마름, 인지기능저하, 고칼슘혈증(48) 등 모든 변수를 반영하지 못했다는 점이고 둘째, 연구대상이 그룹별 마다 달라 대상 수가 적은 그룹 에서는 선택적 왜곡(selection bias)이 일어날 가능성이 있고 통계적으로 충분한 검정력을 갖추기 어려울 수 있다는 점을 들 수 있겠다.
- 이번 연구의 장점은 첫째, 호스피스 환자를 생존 퇴원, 전원, 임종 세부적인 분류로 나누어 경향성 및 예후인자를 파악한 의미 있는 연구였으며 둘째, 수행지수, 증상 및 징후, 사회경제적 상태 혈액검사 등 다양한 영역의 지표를 통해 분석을 시도했다는 점을들 수 있겠다. 한계점은 첫째 환자의 암 종류 및 병기, 기타 환자 여명 예측에 일부 연구에서 여명 예측 인자로 알려진 입마름, 인지기능저하, 고칼슘혈증(48) 등 모든 변수를 반영하지 못했다는 점이고 둘째, 연구대상이 그룹별 마다 달라 대상 수가 적은 그룹 에서는 선택적 왜곡(selection bias)이 일어날 가능성이 있고 통계적으로 충분한 검정력을 갖추기 어려울 수 있다는 점을 들 수 있겠다.
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