[논문]응급실 체류 중에 의식이 저하된 환자의 특성: 의식명료 환자와의 비교연구

문선희

doi:10.5762/kais.2018.19.10.222

[국내논문] 응급실 체류 중에 의식이 저하된 환자의 특성: 의식명료 환자와의 비교연구
Characteristics of patients with decreased mental status while staying in an emergency department: Comparative study with alert patients 원문보기

한국산학기술학회논문지 = Journal of the Korea Academia-Industrial cooperation Society, v.19 no.10, 2018년, pp.222 - 230

문선희 (광주대학교 간호학과)

초록
AI-Helper

본 연구는 내원 당시에는 의식이 명료했으나 응급실 체류 중에 의식이 저하된 환자의 특성을 의식이 명료한 환자와 비교하여 파악하기 위한 후향적 조사연구이다. 연구대상은 일개 응급실에 방문한 응급환자 중 내원 당시에는 의식이 명료했으나 내원 후 의식저하를 보인 환자 90명과 내원당시 의식이 명료했으며 응급실 체류 중에도 의식저하가 없는 환자 중 무작위 추출한 100명이었다. 연구결과 의식저하 군은 의식명료 군에 비해 뇌혈관 질환, 간질환, 당뇨, 고혈압의 기저질환이 많았다(p=.001, p=.003, p<.001, and p=.002, respectively). 중증도 분류 결과 의식저하 군은 의식명료 군에 비해 중증도가 높았다(p<.001). 의식저하 군의 최종 진단명은 신경계 질환 64.9%, 소화기계 질환 63.3%로 의식명료 군과 차이가 있었다(p<.001). 의식저하 군 중 56명(62.2%)은 응급실 간호사에 의해 의식저하 상태가 발견되었다. 의식저하 군 중 9명은 심정지가 발생하여 심폐소생술을 받았다. 본 연구결과 응급실 간호사는 응급실 내원 당시 의식이 명료하더라도 중증도가 높고, 신경계 질환이나 소화기계 질환이 의심되는 환자는 의식수준을 자주 사정해야 함을 시사한다.

Abstract ▼ AI-Helper

This was a retrospective study that compared the characteristics of patients with decreased mental status (DMS) during their stays in an emergency department (ED) with that of patients with alert mental status (AMS). The participants in this study consisted of 90 patients with DMS who were staying in an ED along with 100 randomly selected patients with AMS. The DMS group contained more instances of cerebrovascular disease, liver disease, diabetes, and hypertension compared to the AMS group (p=0.001, p=0.003, p<0.001, and p=0.002, respectively). With regard to triage, the DMS group had higher severity than the AMS group (p<.001). The final diagnosis for the DMS group was as follows: 64.9% neurological and 63.3% related to the digestive system, which differed from that of the AMS group (p<.001). Fifty-six (62.2%) patients with DMS had their statuses discovered by nurses, while nine patients in the DMS group had received cardiopulmonary resuscitation. These results suggest that ED nurses frequently assess the consciousness of patients who they suspect may have neurologic or digestive diseases and are classified as high severity, even when the patients are alert.

주제어

표/그림 (3)

표 Table 1. Clinical characteristics between patients with decreased mental status and patients with alert in an emergency room (N=190)
표 Table 2. Characteristics at the time of mental change in the patients with decreased mental status (N=90)
표 Table 3. Characteristics of the subjects who needed cardiopulmonary resuscitation (n=9)

AI 본문요약
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문제 정의

본 연구는 응급실 체류 중에 의식이 저하된 환자의 특성을 의식이 명료한 환자들과 비교해서 파악함으로 정확하고 신속한 응급간호를 시행하기 위한 기초 자료를 제공하기 위해 수행되었다. 연구 결과 의식저하 군은 의식명료 군에 비해 노인환자의 비율이 높았고, 기저질환이 많았으며, 사망률이 높았다.
본 연구의 목적은 내원 당시에는 의식이 명료했으나 응급실 체류 중에 의식이 저하된 환자와 명료한 상태로 의식저하가 없었던 환자의 특성을 비교하여 신속하고 정확한 응급간호를 수행하기 위한 기초자료를 마련하는 것이다.
응급실 체류 중 의식이 저하된 환자와 명료한 상태로 의식저하가 없었던 환자의 특성을 비교하기 위한 후향적 조사연구이다.

제안 방법

본 연구를 위해 B병원의 전자 의무기록을 검토할 수 있도록 기관의 동의를 얻은 후 전자 의무기록을 열람하여 자료를 수집하였다. 문헌고찰을 토대로 연구자가 조사 기록지를 개발하였고, 의무기록 검토 후 연구대상자로 선정된 환자의 특성을 조사기록지에 기록하였다. 수집된 자료는 환자의 인구학적 특성, 내원시간, 주호소,현병력, 내원방법, 손상여부, 기저질환, 의식저하가 발생할 때까지의 시간, 중증도 분류 결과, 의식저하 발생당시 의식수준, 최초 발견자, 진단명, 심폐소생술 여부, 진료 결과였다.
본 연구를 위해 B병원의 전자 의무기록을 검토할 수 있도록 기관의 동의를 얻은 후 전자 의무기록을 열람하여 자료를 수집하였다. 문헌고찰을 토대로 연구자가 조사 기록지를 개발하였고, 의무기록 검토 후 연구대상자로 선정된 환자의 특성을 조사기록지에 기록하였다.

대상 데이터

서울에 소재하는 B병원 응급실을 대상 장소로 하여, 2011년 4월부터 7월까지 응급실에 방문한 18세 이상의 성인 11,706명의 전자의무기록을 검토하였다. 이 가운데 응급실 체류 중 의식저하를 보인 환자 93명을 확인하였고, 확인된 자료 중 담당 간호사와 의사 기록이 다른 3명을 제외한 90명을 의식저하 군으로 결정하였다.
의식저하 상황의 발견자는 간호사가 7건, 의사와 간호사가 같이 발견한 경우가 1건, 보호자가 발견한 경우가 1건이었다. 원인 질환은 출혈성 질환 3명, 패혈증이 2명이었으며, 4명이 사망하였고 5명이 중환자실에 입원하였다.
이 가운데 응급실 체류 중 의식저하를 보인 환자 93명을 확인하였고, 확인된 자료 중 담당 간호사와 의사 기록이 다른 3명을 제외한 90명을 의식저하 군으로 결정하였다. 의식명료 군은 내원당시 의식이 명료했고, 응급실 체류 중에도 의식저하가 없는 환자 10,996명 중 엑셀을 이용한 무작위 숫자 추출을 이용하여 100명을 선정하였다.
서울에 소재하는 B병원 응급실을 대상 장소로 하여, 2011년 4월부터 7월까지 응급실에 방문한 18세 이상의 성인 11,706명의 전자의무기록을 검토하였다. 이 가운데 응급실 체류 중 의식저하를 보인 환자 93명을 확인하였고, 확인된 자료 중 담당 간호사와 의사 기록이 다른 3명을 제외한 90명을 의식저하 군으로 결정하였다. 의식명료 군은 내원당시 의식이 명료했고, 응급실 체류 중에도 의식저하가 없는 환자 10,996명 중 엑셀을 이용한 무작위 숫자 추출을 이용하여 100명을 선정하였다.

데이터처리

0 을 이용하여 다음과 같이 분석하였다. 의식저하 군과 의식명료 군의 성별, 연령, 내원방법, 손상여부, 기저질환, 중증도 분류 결과, 최종진단명, 진료결과는 실수와 백분율로 제시하고 chi-square test, independent t-test로 분석하였다. 중증도 분류 결과에 따라 의식저하가 발생할 때까지 시간의 차이는 one way ANOVA로 분석하였다.
의식저하 군과 의식명료 군의 성별, 연령, 내원방법, 손상여부, 기저질환, 중증도 분류 결과, 최종진단명, 진료결과는 실수와 백분율로 제시하고 chi-square test, independent t-test로 분석하였다. 중증도 분류 결과에 따라 의식저하가 발생할 때까지 시간의 차이는 one way ANOVA로 분석하였다. 통계적 유의수준은 5%로 설정하였다.

이론/모형

응급실 내원 후 의식의 저하를 보였다가 다시 명료해졌다가 또 다시 의식저하를 보이기를 반복하는 환자의 경우 가장 낮은 의식수준으로 기록된 것을 기준으로 자료를 수집하였다. B병원응급실에서 사용하는 중증도 분류 도구는 Emergency Severity Index(ESI)였다. 미국에서 개발하고 전 세계적으로 널리 사용되고 있는 ESI는 응급실에 내원하는 환자들의 위급함 정도에 따라 진료 받을 순서를 정하기 위한 도구로 1군은 즉각적인 소생이 필요한 환자를 의미하고, 5군은 비응급 환자를 의미한다[7].

성능/효과

012). ESI 1군, 2군, 3군 간의 의식저하 발생 소요시간의 평균차이를 검정하기 위하여 Scheffe 사후 검정을 시행한 결과 ESI 1,2군은 ESI 3군에 비해 의식저하가 발생하기까지 소요되는 시간이 짧았다.
005). 두 군 간의 기저질환의 차이를 비교하기 질환별 chi-square test를 시행한 결과 4개의 질환에서 유의한 차이가 있었다. 의식저하 군에서 의식명료 군 보다 뇌혈관계 질환, 간질환, 당뇨, 고혈압의 빈도가 높았다(p=.
두 군 간의 평균연령의 차이를 확인하기 위해 independent t-test를 시행한 결과 두 군 간의 차이는 유의하였고, 의식저하 군의 평균 연령이 의식명료 군 보다 높았다(p<.001).
응급실 체류 중 의식저하를 보인 환자들은 명료한 환자에 비해 뇌혈관계 질환, 간질환, 당뇨, 고혈압의 기저질환이 많았다. 또한 명료한 환자와 비교했을 때 의식저하 환자의 최종 진단명으로 뇌혈관 질환과 간질환을 포함한 소화기계 질환이 많았다. 선행연구에서는 응급실에 내원한 환자의 의식저하의 원인으로 신경계 질환과 대사성 질환이 많은 것으로 보고되었다.
2%에 달한다[1, 2, 15]. 본 연구 결과 응급실 체류 중에 의식이 저하된 환자의 사망률은 5.6%였다. 이는 의식이 명료한 군에서 사망환자가 없었던 것과 비교할 때 주목할 만한 수치이다.
본 연구 결과 체류 중 의식이 저하된 환자들의 의식수준은 둔감이 과반수이상을 차지했으며, 준혼수, 혼미, 혼수의 순으로 나타났다. Jin[1] 등의 의식저하를 주호소로 응급실에 내원한 환자에 대한 연구에서도 본 연구와 유사하게 둔감이 24.
본 연구에서 응급실 내원방법을 비교했을 때 의식저하 군에서 119를 이용한 비율이 67.7%로 의식명료 군보다 높았다. 의식명료 군의 중증도가 더 낮을 것이라는 전제하에 의식저하 군에서 119 이용률이 높은 것은 당연한 결과일 것이나, 선행연구에서 의식저하로 응급실에 내원한 노인환자의 경우 119이용률이 39.
본 연구에서 응급실 체류 중에 의식이 저하된 환자 중 노인환자가 차지하는 비중이 68.8%로 의식명료 군에 비해 높았다. 노인의 경우 뇌혈류의 감소, 신경전달 속도의 저하, 세포 위축으로 신경계 이상이 동반될 수 있다[4,16].
응급실 간호사는 환자의 안전을 위해 중증도가 높은 환자의 의식수준을 자주 평가해야 한다[4]. 본 연구에서 의식이 명료한 환자는 중증도가 낮게 분류된 ESI 3군(응급), 4군(준응급)의 비율이 높았고, 응급실 체류 중에 의식이 저하된 환자는 중증도가 높게 분류된 ESI 2군(중증), 3군의 비율이 높았다. 즉 응급실 간호사가 중증도를 높게 본 환자들의 체류 중 의식저하가 발생할 확률이 높았음을 알 수 있다.
문헌고찰을 토대로 연구자가 조사 기록지를 개발하였고, 의무기록 검토 후 연구대상자로 선정된 환자의 특성을 조사기록지에 기록하였다. 수집된 자료는 환자의 인구학적 특성, 내원시간, 주호소,현병력, 내원방법, 손상여부, 기저질환, 의식저하가 발생할 때까지의 시간, 중증도 분류 결과, 의식저하 발생당시 의식수준, 최초 발견자, 진단명, 심폐소생술 여부, 진료 결과였다. 자료 수집 내용 중 의무기록이 정확하지 않은 경우에는 ‘확인되지 않음’으로 기입하였고 간호사와 의사 기록지의 내용에 차이가 있는 경우는 진료과별 의사기록지의 내용을 선택했다.
본 연구는 응급실 체류 중에 의식이 저하된 환자의 특성을 의식이 명료한 환자들과 비교해서 파악함으로 정확하고 신속한 응급간호를 시행하기 위한 기초 자료를 제공하기 위해 수행되었다. 연구 결과 의식저하 군은 의식명료 군에 비해 노인환자의 비율이 높았고, 기저질환이 많았으며, 사망률이 높았다. 의식저하 군의 초기 중증도는 의식명료 군보다 높게 평가되었으며, 체류 중 의식저하 발생 시간은 중증도가 높게 평가된 환자가 더 짧았다.
본 연구에서 응급실 체류 중 의식저하가 있는 환자에게 심정지가 나타나 심폐 소생술을 시행한 경우는 9건(10%)이었다. 연구 기간 동안 응급실에서 시행된 총 심폐 소생술은 75건이었으며, 이 가운데 응급실 체류 중 발생한 의식저하 환자에게 시행된 심폐 소생술은 9건으로 12%를 차지했다. 응급실 체류 중 의식저하와 심정지가 나타난 환자들의 내원 당시 주호소는 토혈과 흑색변과 같이 출혈 증상이 많았으며, 이들은 의식저하 발견 20분 이내에 심정지가 발생하였다.
0%)이었으며 의식명료 군에는 없었다. 응급실 체류 중 의식이 저하된 환자 90명 중 진료 후 사망한 환자의 비율은 5.6%였다
의식저하 군의 초기 중증도는 의식명료 군보다 높게 평가되었으며, 체류 중 의식저하 발생 시간은 중증도가 높게 평가된 환자가 더 짧았다.응급실 체류 중 의식저하 발생의 원인 질환으로는 신경계질환과 소화기계 질환의 빈도가 높았다. 또한 위장관계 출혈이 있는 환자에게 의식저하가 발생되는 경우 심정지도 발생한 것으로 나타났다.
응급실 체류 중 의식저하를 보인 환자들은 명료한 환자에 비해 뇌혈관계 질환, 간질환, 당뇨, 고혈압의 기저질환이 많았다. 또한 명료한 환자와 비교했을 때 의식저하 환자의 최종 진단명으로 뇌혈관 질환과 간질환을 포함한 소화기계 질환이 많았다.
의식저하 군과 의식명료 군의 연령대별 빈도를 chi-square test로 살펴본 결과 두 군은 차이가 있었고, 의식저하 군의 65세 이상 노인의 수는 45명(68.8%)으로 의식 명료 군의 21명(31.8%)보다 많았다(p<.001).
연구 결과 의식저하 군은 의식명료 군에 비해 노인환자의 비율이 높았고, 기저질환이 많았으며, 사망률이 높았다. 의식저하 군의 초기 중증도는 의식명료 군보다 높게 평가되었으며, 체류 중 의식저하 발생 시간은 중증도가 높게 평가된 환자가 더 짧았다.응급실 체류 중 의식저하 발생의 원인 질환으로는 신경계질환과 소화기계 질환의 빈도가 높았다.
0%를 차지했다. 이들의 내원 당시 주호소는 토혈이 3명, 흑색변이 1명으로 출혈과 연관된 증상이 많았으며, ESI 3군에서도 심정지가 나타났다. 의식변화 발견 당시의 의식 수준이 혼수인 경우 심정지가 동시에 발견되었고, 출혈 증상을 주호소로 내원한 4명의 환자들은 의식저하가 오고 20분 이내에 심정지가 발생하였다.
중증도 분류군에 따른 의식변화 발생 소요시간의 평균 차이를 검정하기 위해 one way ANOVA를 시행한 결과 유의한 차이가 있었다(p=.012). ESI 1군, 2군, 3군 간의 의식저하 발생 소요시간의 평균차이를 검정하기 위하여 Scheffe 사후 검정을 시행한 결과 ESI 1,2군은 ESI 3군에 비해 의식저하가 발생하기까지 소요되는 시간이 짧았다.

후속연구

따라서 여러 응급의료센터가 참여하여 표준화된 조사 양식으로 시행되는 전향적 연구가 진행되어야 할 것이다. 둘째, 의식저하에 영향을 주는 요인의 효과를 로지스틱 회귀분석하여 응급실 체류 중에 의식저하를 예측하는 연구를 수행할 수 있을 것이다.
첫째, 본 연구는 전자의무기록으로 후향적 조사연구를 시행하여 기록이 누락된 경우 당시의 상황을 판단하기 어려운 점이 있었다. 따라서 여러 응급의료센터가 참여하여 표준화된 조사 양식으로 시행되는 전향적 연구가 진행되어야 할 것이다. 둘째, 의식저하에 영향을 주는 요인의 효과를 로지스틱 회귀분석하여 응급실 체류 중에 의식저하를 예측하는 연구를 수행할 수 있을 것이다.
또한 중증도가 높을수록 내원 후 의식저하가 발생될 때까지 소요되는 시간이 짧았다. 따라서 응급실 간호사들은 중증도가 높게 분류된 환자의 의식수준을 자주 평가하여 정확하고 적절한 응급간호를 제공할 수 있어야 할 것이다.
본 연구에서 응급실 내원 당시에는 명료했으나 체류 중에 의식저하를 보이는 환자에 노인환자가 많은 것도 노화에 따른 생리적 기능저하와 환경적 적응력 부족으로 인한 인지기능 저하로 볼 수 있다. 본 연구에서 노인 환자들의 갑작스러운 의식저하의발생 가능성이 큰 만큼 응급실 간호사는 노인 의식저하의 특성을 인지하여 적절한 간호를 제공할 수 있어야 할것이다.
본 연구에서 의식저하 상태를 발견한 사람 중 간호사가 과반수이상 이었다. 본 연구의 결과에서 알 수 있듯이 간호사는 환자의 의식저하를 가장 빨리 발견 할 수 있는 의료진이므로 적절한 응급 간호를 시행하기 위해서 의식저하 환자의 특성에 대해 잘 인지하고 있어야 할 것이다.또한 의사 기록과 달리 간호 기록은 실시간의 상황을 시간 순으로 기록하는 의무기록이므로, 응급실 간호사는 의식저하를 보이는 환자의 의식 수준을 객관적이고 자세하게 사정하여 기록해야 할 것이다.
선행연구에서 응급실 체류 중에 의식이 저하된 환자의 특성을 파악한 연구는 국내외적으로 찾아보기 어려웠다. 응급실 간호사가 의식저하 상황에서 적절히 대처하기 위해서는 의식이 저하된 상태로 내원한 환자의 특성뿐만 아니라 체류 중에 의식이 저하될 가능성이 있는 환자들의 특성 파악도 필요할 것이다. 응급실에 내원한 전체 환자 중 체류 중에 의식이 저하된 환자의 수는 적을지라도 이 환자들을 초기에 발견한다면 더 신속하게 응급간호를 시행할 수 있고, 질병이 치명적인 상태로 진행되는 것을 예방하거나 늦출 수 있을 것이다.
첫째, 본 연구는 전자의무기록으로 후향적 조사연구를 시행하여 기록이 누락된 경우 당시의 상황을 판단하기 어려운 점이 있었다. 따라서 여러 응급의료센터가 참여하여 표준화된 조사 양식으로 시행되는 전향적 연구가 진행되어야 할 것이다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	의식 수준의 사정이란?	의식 수준의 사정은 간호사가 환자를 파악하는 기본적이고 핵심적인 요소이다. 특히 의식저하(decreased mental status)는 치명적인 상태로 간호사가 환자를 사정할 때 항상 초점을 두고 파악해야 하는 요소이다.
	의식저하 상황 중 체류 중에 의식이 저하된 환자를 초기에 발견해야 하는 이유는 무엇인가?	응급실 간호사가 의식저하 상황에서 적절히 대처하기 위해서는 의식이 저하된 상태로 내원한 환자의 특성뿐만 아니라 체류 중에 의식이 저하될 가능성이 있는 환자들의 특성 파악도 필요할 것이다. 응급실에 내원한 전체 환자 중 체류 중에 의식이 저하된 환자의 수는 적을지라도 이 환자들을 초기에 발견한다면 더 신속하게 응급간호를 시행할 수 있고, 질병이 치명적인 상태로 진행되는 것을 예방하거나 늦출 수 있을 것이다. 간호사는 근무마다 최소 한 번 이상 담당환자의 활력징후를 측정하고 투약, 간호 처치, 교육, 상담 등으로 직접환자와 대면하는 기회가 많으므로[6, 13] 의식저하를 가장 빨리 파악할 수 있는 의료진이라 할 수 있다.
	의식저하 상황에서 간호사가 대처하기 위해서는 무엇이 필요한가?	선행연구에서 응급실 체류 중에 의식이 저하된 환자의 특성을 파악한 연구는 국내외적으로 찾아보기 어려웠다. 응급실 간호사가 의식저하 상황에서 적절히 대처하기 위해서는 의식이 저하된 상태로 내원한 환자의 특성뿐만 아니라 체류 중에 의식이 저하될 가능성이 있는 환자들의 특성 파악도 필요할 것이다. 응급실에 내원한 전체 환자 중 체류 중에 의식이 저하된 환자의 수는 적을지라도 이 환자들을 초기에 발견한다면 더 신속하게 응급간호를 시행할 수 있고, 질병이 치명적인 상태로 진행되는 것을 예방하거나 늦출 수 있을 것이다.

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M. A. Aslaner, M. Boz, A. Celik, A. Ahmedali, S. Eroglu, N. M. Aksu, S. E. Eroglu, "Etiologies and delirium rates of elderly ED patients with acutely altered mental status: a multicenter prospective study", The American Journal of Emergency Medicine, Vol.35, No.1, pp.71-76, 2017. DOI: https://dx.doi.org/10.1016/j.ajem.2016.10.004

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표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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