수정된 한글 연명의료계획서(Modified Korean Physician Order for Life-Sustaining Treatment, MK-POLST) 분석을 통한 호스피스 병동 환자의 의료 중재 항목별 선호도 및 충실도 조사 Preference and Performance Fidelity of Modified Korean Physician Order for Life-Sustaining Treatment (MK-POLST) Items in Hospice Patients with Cancer원문보기
목적: 호스피스 및 완화치료 환자 또는 임종단계 환자를 위한 연명 치료 결정에 관한 법안은 2016년에 제정되어 2018년 2월부터 시행 되었다. 이 법안의 취지와 내용은 미국의 POLST에 근거한다. 이 연구의 목적은 미국의 POLST를 변형하여 만든 MK-POLST를 호스피스 병동 환자들에게 적용을 한 뒤 각 항목에 대한 선호도 및 시행 일치율을 조사하는 것이다. 방법: 2017년 2월 1일부터 2019년 4월 30일까지 경상대학교병원의 부속 호스피스 병동의 모든 입원 환자의 MK-POLST에 대한 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 결과: 총 387명의 연구대상자 중 295명의 환자가 MK-POLST를 작성했다. MK-POLST는 환자 자신이 133건(44.1%), 배우자가 84건(28.5 %), 자녀가 75건(25.4%) 작성했다. MK-POLST가 작성된 295 명의 환자 중 단 13명(4.4%)이 주사 영양제를 거부하였으며, 5명(1.7%)은 완화적 진정을 거부하였지만, 대다수인 288명(97.6%)이 심폐소생술 및 인공호흡기 치료를 원하지 않았고, 226명(76.9%)이 승압제 사용을 원하지 않았다. 인공호흡기, 심폐소생술 및 완화적 진정을 제외한 모든 MK-POLST 항목의 시행 일치율에 대한 Kappa 값은 낮았다. 결론: 호스피스 환자들은 심폐소생술, 인공호흡기 및 승압제 사용은 거부 했지만, 대조적으로 항생제, 주사 영양제 및 완화적 진정은 대다수 또는 절대적인 경우에 선호했다.
목적: 호스피스 및 완화치료 환자 또는 임종단계 환자를 위한 연명 치료 결정에 관한 법안은 2016년에 제정되어 2018년 2월부터 시행 되었다. 이 법안의 취지와 내용은 미국의 POLST에 근거한다. 이 연구의 목적은 미국의 POLST를 변형하여 만든 MK-POLST를 호스피스 병동 환자들에게 적용을 한 뒤 각 항목에 대한 선호도 및 시행 일치율을 조사하는 것이다. 방법: 2017년 2월 1일부터 2019년 4월 30일까지 경상대학교병원의 부속 호스피스 병동의 모든 입원 환자의 MK-POLST에 대한 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 결과: 총 387명의 연구대상자 중 295명의 환자가 MK-POLST를 작성했다. MK-POLST는 환자 자신이 133건(44.1%), 배우자가 84건(28.5 %), 자녀가 75건(25.4%) 작성했다. MK-POLST가 작성된 295 명의 환자 중 단 13명(4.4%)이 주사 영양제를 거부하였으며, 5명(1.7%)은 완화적 진정을 거부하였지만, 대다수인 288명(97.6%)이 심폐소생술 및 인공호흡기 치료를 원하지 않았고, 226명(76.9%)이 승압제 사용을 원하지 않았다. 인공호흡기, 심폐소생술 및 완화적 진정을 제외한 모든 MK-POLST 항목의 시행 일치율에 대한 Kappa 값은 낮았다. 결론: 호스피스 환자들은 심폐소생술, 인공호흡기 및 승압제 사용은 거부 했지만, 대조적으로 항생제, 주사 영양제 및 완화적 진정은 대다수 또는 절대적인 경우에 선호했다.
Purpose: The Act on Hospice and Palliative Care and Decisions on Life-sustaining Treatment for Patients at the End of Life was enacted in 2016 and has taken effect since 2018 February. The content of this act was based on Physician Orders for Life-Sustaining Treatment (POLST) in the United States an...
Purpose: The Act on Hospice and Palliative Care and Decisions on Life-sustaining Treatment for Patients at the End of Life was enacted in 2016 and has taken effect since 2018 February. The content of this act was based on Physician Orders for Life-Sustaining Treatment (POLST) in the United States and we modified it for terminal cancer patients registering hospice. The object of this study is to investigate preference and implementation rate for modified Korean POLST (MMK-POLST) items in hospice ward. Methods: From February 1, 2017 to April 30, 2019, medical records regarding MMK-POLST were retrospectively analyzed for all patients hospitalized in the hospice ward of Gyeongsang National University Hospital. Results: Of the eligible 387 total cohorts, 295 patients filled out MK-POLST. MK-POLST has been completed in 133 cases (44.1%) by the patient themselves, 84 cases (28.5%) by the spouse, and 75 cases (25.4%) by their children, respectively. While only 13 (4.4%) out of 295 MK-POLST completed patients refused the parenteral nutrition and 5 patients (1.7%) for palliative sedation, the absolute majority of 288 (97.6%) patients did not want cardiopulmonary resuscitation (CPR) and ventilators and 226 people (76.9%) for pressor medications. Kappa values for the matched strength of MK-POLST implementation were poor for all items except CPR, ventilators and palliative sedation. Conclusion: Hospice patients refused to conduct cardiopulmonary resuscitation, ventilators and pressor agents. In contrast, antibiotics, parenteral nutrition and palliative sedation were favored in the majority of patients.
Purpose: The Act on Hospice and Palliative Care and Decisions on Life-sustaining Treatment for Patients at the End of Life was enacted in 2016 and has taken effect since 2018 February. The content of this act was based on Physician Orders for Life-Sustaining Treatment (POLST) in the United States and we modified it for terminal cancer patients registering hospice. The object of this study is to investigate preference and implementation rate for modified Korean POLST (MMK-POLST) items in hospice ward. Methods: From February 1, 2017 to April 30, 2019, medical records regarding MMK-POLST were retrospectively analyzed for all patients hospitalized in the hospice ward of Gyeongsang National University Hospital. Results: Of the eligible 387 total cohorts, 295 patients filled out MK-POLST. MK-POLST has been completed in 133 cases (44.1%) by the patient themselves, 84 cases (28.5%) by the spouse, and 75 cases (25.4%) by their children, respectively. While only 13 (4.4%) out of 295 MK-POLST completed patients refused the parenteral nutrition and 5 patients (1.7%) for palliative sedation, the absolute majority of 288 (97.6%) patients did not want cardiopulmonary resuscitation (CPR) and ventilators and 226 people (76.9%) for pressor medications. Kappa values for the matched strength of MK-POLST implementation were poor for all items except CPR, ventilators and palliative sedation. Conclusion: Hospice patients refused to conduct cardiopulmonary resuscitation, ventilators and pressor agents. In contrast, antibiotics, parenteral nutrition and palliative sedation were favored in the majority of patients.
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문제 정의
호스피스 환자들을 대상으로 POLST 내용에 담겨 있는 의료 중재 선호도와 얼마나 충실히 이행되는지를 알아보는 연구는 없었다. 따라서 이 연구는 호스피스 병동에서 자체적으로 작성한 MK-POLST의 항목별 환자의 중재 선호도와 이에 대한 이행 충실도를 보기 위한 목적으로 시행되었다.
이 법안의 취지와 내용은 미국의 POLST에 근거한다. 이 연 구의 목적은 미국의 POLST를 변형하여 만든 MK-POLST를 호스 피스 병동 환자들에게 적용을 한 뒤 각 항목에 대한 선호도 및 시행 일치율을 조사하는 것이다.
이 연구는 호스피스 병동에 입원하는 실제 환자와 보호자들을 대상으로 연명에 영향을 미칠 수 있는 대표적인 치료 방법인 심폐소생술 및 인공호흡기, 승압제, 영양제 및 항생제에 대한 선호도를 조사했다는데 큰 의미가 있다. 호스피스 병동에 입원하는 실제 말기 암환자를 대상으로 하는 이러한 연구는 거의 없었다.
이 연구의 또 다른 의미는 작성된 MK-POLST가 입원 기간 중에 얼마나 충실하게 이행되는지를 알아본 것에 있다. 기존의 연구들이 POLST 항목별 선호도를 조사하는 면에서 그쳤고, POLST의 이행 일치율에 관한 연구는 국내외적으로 시행된 것이 거의 없다.
제안 방법
MK-POLST 항목에서 ‘원하지 않는다’의 경우 이외에는 원한다로 간주하여 입원 중 실제 의료 행위가 작성한 대로 시행되었는지에 대한 일치율을 계산하였다. Kappa 값은 일치분율과 일치하지 않을 분율을 고려하여 계산된 값으로 일치 강도(agreement strength)를 의미하며 unweighted Kappa 값을 구하여 일치 강도를 평가하였다. Kappa 값이 <0.
MK-POLST 항목에서 ‘원하지 않는다’의 경우 이외에는 원한다로 간주하여 입원 중 실제 의료 행위가 작성한 대로 시행되었는지에 대한 일치율을 계산하였다.
MK-POLST의 다섯 가지 항목, 즉 심폐소생술/인공호흡기, 인공 영양 제제, 항생제, 승압제 및 완화적 진정 등의 선택에 영향을 미친 변수들을 분석하였다(Table 2). 분석은 원하지 않는 그룹과 원하는 그룹으로 분류하여 나이, 성별, 입원 기간, 임종 퇴원 여부, 교육 정도, 배우자 상태, 종교, 작성 주체 등에 의해 차이가 나는 지를 분석하였다.
방법: 2017년 2월 1일부터 2019년 4월 30일까지 경상대학교병원의 부속 호스피스 병동의 모든 입원 환자의 MK-POLST에 대한 의무 기록을 후향적으로 분석하였다.
분석은 시술이나 약 제를 ‘원한다’와 ‘원하지 않는다’로 분류하였고, ‘의료진의 판단에 맡긴다’라는 항목은 환자나 보호자가 사실 상 사용하고 싶지만, 의학적인 의미는 판단하기 어려워 적절성 여부의 판단을 의료진에게 맡긴다는 뜻으로 간주하여 ‘원한다’로 분류하였다.
MK-POLST의 다섯 가지 항목, 즉 심폐소생술/인공호흡기, 인공 영양 제제, 항생제, 승압제 및 완화적 진정 등의 선택에 영향을 미친 변수들을 분석하였다(Table 2). 분석은 원하지 않는 그룹과 원하는 그룹으로 분류하여 나이, 성별, 입원 기간, 임종 퇴원 여부, 교육 정도, 배우자 상태, 종교, 작성 주체 등에 의해 차이가 나는 지를 분석하였다. ‘의료진의 판단에 맡긴다’는 그룹은 원한다는 그룹으로 분류하였다.
하지만 현재 국내의 POLS에서는 법정 서식으로 내용 추가 등을 할 수 없기 때문에 저자들은 연명의료 계획서를 바탕으로 호스피스 병동에서 필요한 완화적 진정, 승압제, 항생제 사용에 관한 항목을 추가한 서식(Modified Korean-POLST, MK-POLST)을 만들었다. 연명의료결정법이 시행되기 전인 2017년부터 국내 일개 병원(경상남도 진주시) 호스피스 병동에 입실하는 환자에 한하여 환자와 보호자들의 의사를 적절하게 반영하기 위하여 MK-POLST를 작성하는 것을 정례화하였다.
5%로 차이를 보였다. 하지만 본 연구는 Kong 등의 연구에 비해 더 큰 표본군을 조사했고, 조사 항목도 항생제, 승압제, 완화적 진정을 추가하였다. 또한 실제 의료 현장에서의 상황을 고려하여 시행 의사를 물을 때 의료진의 판단에 맡긴다는 항목을 삽입한 것은 Kong 등의 연구와 큰 차이점이라고 할 수 있다.
대상 데이터
2017년 2월 1일부터 2019년 4월 30일까지 경상대학교병원 호스피스 병동에 입원하는 모든 환자들을 대상으로 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 입원 후 호스피스 서비스를 철회한 환자는 분석 대상에서 제외하였다.
0%)이었다. 연명의료 결정법이 시행되기 전인 2018년 1월까지 MK-POLST 작성 환자는 총 178명으로 이 중 본인이 작성한 비율은 61명(34.3%)인데 비해, 2018년 2월 이후는 완료한 117명 중 69명(59.0%)이 환자 스스로 작성하였다.
데이터처리
작성을 한 군과 하지 못한 군 간의 비교를 위해 나이, 입원 기간과 같은 연속 변수는 Mann-Whitney U test로, 나머지 범주형 변수에 대해서는 Fisher’s exact test로 차이를 확인하였다.
이론/모형
작성 빈도, 선호도 등은 백분율, 나이는 평균 등과 같은 서술적 통계 방법을 사용하였다. 작성을 한 군과 하지 못한 군 간의 비교를 위해 나이, 입원 기간과 같은 연속 변수는 Mann-Whitney U test로, 나머지 범주형 변수에 대해서는 Fisher’s exact test로 차이를 확인하였다.
성능/효과
기존의 연구들이 POLST 항목별 선호도를 조사하는 면에서 그쳤고, POLST의 이행 일치율에 관한 연구는 국내외적으로 시행된 것이 거의 없다. 295명의 MK-POLST 작성 환자 중 심폐소생술과 인공호흡기 착용, 완화적 진정을 제외하고는 일치율은 74%에 서 87%로 비교적 양호하지만, 일치 강도는 kappa 값이 0.12에 서 0.32로 나빴다. 이런 결과가 나온 것은 연명 의료계획서에서 원하지 않는데 들어간 경우, 예를 들면 항생제를 원하지 않았던 38명의 환자 중 30명(78.
MK-POLST 항목별 일치율은 심폐소생술과 인공호흡기는 97.6%, 주사 영양제는 87.1%, 승압제, 항생제, 완화적 진정은 각각 76.2%, 74.2%, 40.7% 순이었다. 일치 강도에 대한 Kappa 값은 인공호흡기, 심폐소생술 및 완화적 진정을 제외한 모든 항목의 값이 0.
결과: 총 387명의 연구대상자 중 295명의 환자가 MK-POLST를 작 성했다. MK-POLST는 환자 자신이 133건(44.
결론: 호스피스 환자들은 심폐소생술, 인공호흡기 및 승압제 사용은 거부 했지만, 대조적으로 항생제, 주사 영양제 및 완화적 진정은 대 다수 또는 절대적인 경우에 선호했다.
결론적으로 호스피스 환자들은 심폐소생술, 인공호흡기와 같은 부분은 거의 모든 환자가 원치 않았고, 승압제도 대다수의 환자가 사용을 원치 않았다. 이에 반해 대부분 혹은 절대 다수의 환자가 항생제, 영양제 및 완화적 진정은 원하였다.
MK-POLST 업데이트가 안되면서 실제 의료 행위는 환자의 뜻에 따라 했지만, MK-POLST 작성 내용과는 달라서 일치 강도가 나쁨으로 나왔을 가능성이 높을 것으로 생각하고 있다. 본 연구에서 항생제와 영양제 항목 중 MK-POLST에서는 거부 의사를 밝혔는데도 불구하고 시행한 비율이 80% 내외로 나타났다. 실제 임상에서는 이런 경우는 상황이 나빠지면서 환자나 보호자가 마음을 바꾼 경우가 많은데, 이것으로 인해 항생제나 영양제 거부 환자가 투여된 것으로 조사되었을 것으로 생각한다.
이 중 인공 영양 제제를 투여 받을 때, 입원 기간 변수가 두 그룹 간에 차이가 나는 것 이외에는 어떠한 변수도 MK-POLST 항목에 영향을 미치지 못하였다. 영양제를 원하지 않는 그룹에서 평균 입원 기간은 3일, 원하거나 의료진의 판단에 맡긴다는 그룹은 15.5일로 유의하게 차이가 있었다(P=0.003).
9%) 이 승압제 사용을 원하지 않았다. 인공호흡기, 심폐소생술 및 완화 적 진정을 제외한 모든 MK-POLST 항목의 시행 일치율에 대한 Kappa 값은 낮았다.
7% 순이었다. 일치 강도에 대한 Kappa 값은 인공호흡기, 심폐소생술 및 완화적 진정을 제외한 모든 항목의 값이 0.4 이하로 나쁨 수준이었고, 완화적 진정은 0.49로 보통 수준이었다.
7%와 크게 차이가 나는데 그 이유로는 다음과 같이 두 가지를 고려해 볼 수 있다. 첫째, 지속적 완화적 진정과 안락사의 개념 차이에 대한 이해 부족이 그 차이를 야기했을 가능성이 크다. 둘째, 의식의 지속적 소실로 인한 자기 결정권의 상실 혹은 가족들과 더 이상 소통을 할 수 없게 됨에 거부감에서 비롯되었을 것으로 생각한다.
결과는 말기 암환자나 가족의 48%가 작성을 거부했는데, 여기에는 환자뿐만 아니라 의료진에게도 다양한 요인들이 작용했다고 했다. 하지만 POLST를 작성한 환자들의 98%에서 심폐소생술을, 99%에서 인공호흡기를, 98%에서 투석을 거부할 정도로 절대 다수가 침습적인 의료 중재에 부정적인 반응을 보였다. 또 다른 연구로 Kim(9)은 전이성 암환자를 대상으로 한 연구에서 77명의 환자 중 52명(68%)의 환자가 POLST 작성을 수락하였고, 이 중 46명(89%)은 임종기의 심폐소생술, 인공호흡기, 혈액투석을 거부하였다고 보고하였다.
후속연구
둘째는 작성된 MK-POLST가 실제 시행되는데 영향을 미친 요인의 분석에 대한 한계이다. 기재된 다섯 가지 항목 중 항생제, 승압제, 완화적 진정은 환자에 따라서 시행할 필요가 없는 경우도 많다.
따라서 이것이 환자가 적응증이 되지 않아서 하지 않았는지, 다른 요인이 영향을 미쳐서 MK-POLST와 다르게 했는지는 알 수가 없다. 또한 MK-POLST는 주치의뿐만 아니라 당직 의사 및 모든 의료진들이 공유를 하고 어떠한 때라도 이를 철저히 이행하려는 의지가 필요한데, 이들 중 어떠한 점이 미비하였는지는 향후 다른 연구를 통해서 밝혀야만 하는 부분이고, 이 연구에서는 한계점으로 생각한다.
457명의 일반인을 대상으로 설문조사를 한 결과 80% 이상에서 약한 정도의 진정 혹은 일시적 진정을 원하였지만, 지속적 진정을 원하느냐는 질문에서는 70% 이상이 ‘원하지 않거나 절대 원하지 않는다’라고 응답하였다(22). 완화적 진정에 대한 국내 연구, 특히 호스피스 환자들에 대한 근거는 절대적으로 부족한 만큼 향후 관련 연구가 이어져야 할 것으로 생각된다.
이 연구는 다음과 같은 두 가지의 한계점을 가지고 있다. 첫 번째로는 많은 MK-POLST가 보호자에 의해 작성되었고, 환자 대신 보호자가 비율이 높고, 환자가 거부를 했는지, 보호자가 알리기를 원치 않았는지 등 그 이유에 대해서는 조사를 못하였다. 연명의료결정법 시행 이후에 59%까지 환자 본인이 작성한 비율이 높아지기는 했지만, 국내에서 1,000여명의 환자와 보호자를 대상으로 한 조사에서 72%가 기꺼이 작성하겠다는 비율에 비하면 아직도 낮은 편이다(16).
실제 임상에서는 이런 경우는 상황이 나빠지면서 환자나 보호자가 마음을 바꾼 경우가 많은데, 이것으로 인해 항생제나 영양제 거부 환자가 투여된 것으로 조사되었을 것으로 생각한다. 하지만 국내에 서 POLST를 업데이트에 관한 수가는 없어서 주기적 갱신의 장애 요인이 될 가능성이 높고 향후 이에 관한 연구가 필요할 것으로 생각된다. 세 번째는 작성된 POLST를 모든 의료진이 충분히 숙지, 공유하지 못함에 있다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
호스피스 병동에서 환자의 의견이 반영되어야 하는 중요한 치료는 어떤 것이 있는가?
호스피스 병동의 말기 암환자는 심폐소생술이나 인공호흡기 착용을 하는 상황에 직면하기 전에도 완화적 진정, 승압제, 항생제 사용 유무 등 환자의 의견이 반영되어야 하는 중요한 치료 결정을 해야 하는 경우가 빈번하다. 하지만 현재 국내의 POLS에서는 법정 서식으로 내용 추가 등을 할 수 없기 때문에 저자들은 연명의료 계획서를 바탕으로 호스피스 병동에서 필요한 완화적 진정, 승압제, 항생제 사용에 관한 항목을 추가한 서식(Modified Korean-POLST, MK-POLST)을 만들었다.
POLST에 대한 관련 연구에는 어떤 사례들이 있나요?
그러나 POLST가 지닌 임상적 중요성에 비해 관련 연구는 드물다. 그중 하나로는 미국 오레곤주에서 POLST에 서명한 31,294 명을 대상으로 한 후향적 연구에서 심폐소생술을 거부한 21,394 명을 중 1,211명(5.7%)만이 기도 삽관이나 인공 호흡기 등을 원한 것에 비해, 심폐소생술을 원한 9,765명 중 7,473명(76.5%) 이 모든 치료를 원한다는 결과를 보고하였다(7). 국내에서는 Ahn 등(8)이 말기 암환자를 대상으로 POLST 작성에 관한 타당성 연구를 시행하였다. 결과는 말기 암환자나 가족의 48%가 작성을 거부했는데, 여기에는 환자뿐만 아니라 의료진에게도 다양한 요인들이 작용했다고 했다. 하지만 POLST를 작성한 환자들의 98%에서 심폐소생술을, 99%에서 인공호흡기를, 98%에서 투석을 거부할 정도로 절대 다수가 침습적인 의료 중재에 부정적인 반응을 보였다. 또 다른 연구로 Kim(9)은 전이성 암환자를 대상으로 한 연구에서 77명의 환자 중 52명(68%)의 환자가 POLST 작성을 수락하였고, 이 중 46명(89%)은 임종기의 심폐소생술, 인공호흡기, 혈액투석을 거부하였다고 보고하였다. 연명의료 결정법이 시행되기 이전 국내에서 종양내과 의사, 환자, 보호자 및 일반인을 대상으로 진행한 대규모 설문조사 연구에서 90% 이상의 대다수가 POLST의 필요성에는 공감하지만, 작성 시기와 내용에 대해서는 차이를 보였다(10).
연명의료계획서(physician order for life - sustaining treatment, POLST)가 무엇인가요?
연명의료결정법에서 규정하고 있는 연명의료계획서(physician order for life - sustaining treatment, POLST)는 환자에게 연명의료와 관련된 네 가지 시술, 즉 심폐소생술, 혈액 투석, 항암제 투여, 인공호흡기 착용 등에 대해 그 의학적 의미를 설명하고, 시행 여부를 작성하는 것이다. 이것은 미국에서 시행하고 있는 POLST를 근간으로 만들었지만, 미국은 의학적 중재 방법을 침습도와 적극성에 따라 세 단계로 나눠서 묻고 있는 점이 우리와는 다르다(3).
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