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문제 정의
- 그러나 뇌졸중 환자에게 추나요법을 적용 했을 때 기대할 수 있는 임상적 유효성 및 안전성에 대해 근거 기반의 통합적 정보를 제공한 연구는 아직 발표된 바 없다. 따라서 이 연구는 뇌졸중에 대한 추나요법의 유효성과 안전성을 다룬 임상근거를 확보하여 체계적으로 고찰하고 그 결과를 요약 제시함으로써 뇌졸중 환자 진료에 추나요법을 고려하는 임상의들이 근거기반의 의사결정을 내리고 해당 분야 연구자들이 향후 연구 방향을 모색하는데 도움이 되는 정보를 제공하는 것을 목표로 하였다.
- 이 연구는 뇌졸중 환자에게 추나요법을 시행하고 그 효과 및 안전성을 대조군과 비교한 임상연구를 대상으로 한 체계적 문헌고찰이다. 이 연구의 문헌 선정 기준은 다음과 같다.
- 이 연구를 통해 뇌졸중에 대한 유효성과 안전성에 대한 다룬 임상근거를 포괄적으로 검토 하였다. 다만, 추나요법을“한의사가 손, 신체의 일부 등을 이용하여, 관절, 근육, 인대 등을 조정 교정하여 예방 치료하는 한의수기치료기술 19,20)”로 한정하여, 중국의 TUINA, 일본의 유도정복술, 미국의 정골요법 등과 같이 우리 연구에서 정의한 한정적 추나요법의 범주에서 벗어나는 수기치료를 다룬 연구는 배제하였다.
제안 방법
- 배병찬 등11)과 권오곤 (2009) 등15)의 논문은 같은 연구의 같은 대상자로부터 확보한 자료로 추정되므로 권오곤(2009) 등의 논문15)을 제외하고 3건의 연구11,12,14)에서 제시한 치료 전후 MBI 값의 변화를 분석하였다.
- 5편의 논문 모두 모든 대상자에게 통상적 양한방 뇌졸중 치료와 한방이학요법을 시행하되 치료군에게는 앞서 기술한 추나요법을 추가로 실시하고, 대조군에게는 추나요법을 시행하지 않았다(Table I).
- 5편의 논문에서는 추나치료 전후 일상생활수행능력, 균형장애, 뇌혈류, 상하지 기능의 변화, 견관절 통증이 있는 환자의 통증이나 관절가동범위 및 아탈구 여부를 평가하였다. 이들 중 추나요법과 관련된 이상사례에 대해 언급한 연구는 없었다.
- I2 값이 50% 미만인 경우 고정효과 모형을, 50% 이상인 경우 변량효과 모형을 적용하였다.
- 검색된 문헌의 제목과 서지정보를 두 명의 연구자가 독립적으로 검토하여 잠정적으로 포함 가능한 연구를 선별하고 선별된 논문의 원문을 검토하여 최종적으로 분석 대상 논문을 선택하였다. 개별 연구자의 결정 결과에 차이가 있으면 토론을 통해 일치된 결론을 도출하였다.
- 메타분석에 포함된 근거 수준의 평가를 위해 Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) 방법론을 적용하였다22). 결과평가지표 별 메타분석 결과를 GRADEpro GDT 웹사이트에 입력하고 GRADE 방법론에 따라 비뚤림 위험, 비일관성, 비직접성, 비 정밀성 및 기타 고려사항을 평가하여 근거 수준을 결정하였다. 비뚤림 위험은 개별 연구 중에 비뚤림 위험의 가능성이 불분명하거나 높은 연구가 포함되어 있을 경우 이들을 합친 근거의 비뚤림 위험도 심각하다고 평가하였다.
- 뇌졸중 환자에 대한 통상적 치료군, 샴 대조 중재군, 무처치 대조군을 허용하였다. 단, 서로 다른 추나기법의 효과를 비교하는 연구는 배제하였다.
- 척추에 신 연교정법을 사용하되, 경추에는 대후두골 순환기법을, 요추 및 흉추에는 굴곡신연기법을 적용하였다. 양쪽 견갑골에 대해서는 시술자 손으로 견갑골 상연과 하각 등을 고정시키고 자동 굴곡-신연 테이블을 이용하여 견갑골 흉곽위에서의 움직임을 재연하는 기법을 활용하였다. 김민범 등13)은 뇌졸중 후 견관절통증 환자를 대상으로 앙와위 견완관절 견인법과 앙와위 흉쇄관절 견인법, 측와외 견갑흉부관절 유동법을 포함하는 견부견인법을, 권오곤 등은 sacro-occipital technique을 실시하였다.
- 치료 전후 통증 정도를 시각상사척도(visual analogue scale, VAS)로 측정하고, 견관절의 수동 적 관절가동범위의 변화도 확인하였다. 영국의학연 구회척도(medical research council scale)를 이용하여 견관절의 근력을 평가하고, 8채널 전산화 무선 근전도 측정시스템으로 근수축력과 근피로도의 좌우 비대칭 비율을 평가하였으며, 견관절의 아탈구 여부를 수기로 확인하였다. 그 결과, 통증과 관절가 동범위는 추나요법 실시군이 대조군에 비해 유의하게 더 많이 개선되었다.
- 2019년 10월 7일까지 3개의 핵심 데이터베이스 (PubMed, Embase, Cochrane Library)와 3개의 국내 데이터베이스(NDSL, KISS, OASIS)를 검색 하였다. 영문 데이터베이스에서는 뇌졸중에 해당하는 검색어(stroke, cerebral infarction, cerebral hemorrhage, cerebral hematoma, cerebro- vascular disorder*, cerebrovascular disease*, cerebrovascular accident*, apoplexy, brain ischemi*)와 추나에 해당하는 검색어(TUI NA, CHU NA)를 조합하여 각 데이터베이스의 환경에 맞게 적용하였고, 국문 데이터베이스에서는 위 영문 검색어 외에 국문 검색어로 뇌졸중, 중풍, 뇌경색, 뇌출혈과 추나를 조합한 검색어를 사용하였다. 그 밖에 한국의 주요 관련학회 학술지(대한한의학회지, 척추신경추나의학회지(2006~), 대한추나의학회지 (~2005), 대한재활의학과학회지, 대한중풍순환신 경학회지, 대한한방내과학회지, 대한침구의학회지) 를 수기 검색하였다.
- . 이들 연구에서는 대상자의 하지길이를 평가하고 환자에 따라 단순 혹은 복합 후하방 장골 교정법을 실시하였다. 최승범 등12)은 후하방 장골 교정법 외에도 다양한 기법을 병행하였다.
- 연구 결과는 표준화된 평균차(standardized mean difference)와 그 95% 신뢰구간 및 유의수준(p-value)으로 표현하였다. 제시할 자료의 종류를 미리 결정하여 마이크로소프트 엑셀에 자료 추출 양식을 만들고 저자 한명(MK)이 최종 선정된 논문으로부터 확보한 자료를 양식에 입력하면 또 다른 저자(CH)가 입력된 자료를 검토하였다.
- 최종 선정된 연구의 연구설계, 포함된 대상자 수, 대상자의 뇌졸중 유형 및 주요 증상, 뇌졸중 발병 후 경과기간, 치료군에 실시된 치료 중재술(추나요법)의 종류 및 상세 정보, 대조군에 실시된 대조 중재술의 종류, 두 군에 공통적으로 실시된 병행 치료, 결 과평가지표의 종류 및 결과에 대한 자료를 추출하였다. 연구 결과는 표준화된 평균차(standardized mean difference)와 그 95% 신뢰구간 및 유의수준(p-value)으로 표현하였다.
- 추나요법의 시행빈도는 주 2-5회, 치료 기간은 2-3주 사이에 분포하였으며, 1회 시행 시간은 20분이었다. 단, 김민범 등13)은 견부견인법의 세부 기법 별로 5분씩 총 15분의 시간을 할애하였다.
- 치료 전후 통증 정도를 시각상사척도(visual analogue scale, VAS)로 측정하고, 견관절의 수동 적 관절가동범위의 변화도 확인하였다.
대상 데이터
- 2019년 10월 7일까지 3개의 핵심 데이터베이스 (PubMed, Embase, Cochrane Library)와 3개의 국내 데이터베이스(NDSL, KISS, OASIS)를 검색 하였다. 영문 데이터베이스에서는 뇌졸중에 해당하는 검색어(stroke, cerebral infarction, cerebral hemorrhage, cerebral hematoma, cerebro- vascular disorder*, cerebrovascular disease*, cerebrovascular accident*, apoplexy, brain ischemi*)와 추나에 해당하는 검색어(TUI NA, CHU NA)를 조합하여 각 데이터베이스의 환경에 맞게 적용하였고, 국문 데이터베이스에서는 위 영문 검색어 외에 국문 검색어로 뇌졸중, 중풍, 뇌경색, 뇌출혈과 추나를 조합한 검색어를 사용하였다.
- 각 연구에 포함된 대상자 수는 최소 11명에서 최대 50명이었다.
- 검색된 33편의 논문 중 중복 문헌 11편을 제외한 22편의 서지정보와 초록을 검토하여 이 연구의 선정 기준에 부합하지 않는 14편을 배제하고 남은 8편의 전문을 확보하였다.
- 뇌 전산단층촬영이나 자기공명영상검사를 통해 뇌졸중을 진단받고 뇌졸중 후유장애가 있는 환자를 대상으로 한 연구를 포함하였다. 환자의 연령이나 성별, 뇌졸중 유형이나 병변 부위, 뇌졸중 발병 후 경과 기간, 뇌졸중 후유장애의 유형 등은 제한하지 않는다.
- 연구 대상자의 주요 후유장애로는 뇌졸중에 의한 편마비11,15), 마비12), 견관절통증13), 하지기능장애14) 등이 있었다.
- 위에서 기술한 선정 기준에 적합한 임상연구 중 대조군이 존재하는 두 군 이상의 평행 설계 연구를 대상으로 하였다. 무작위 대조연구를 우선적으로 선택하되 논문에서 무작위 배정에 대한 언급이 없더라도 상기 기준을 만족하는 연구는 포함시켰다.
- 두 연구에서 동일한 결과평가지표 를 보고한 경우에는 중복으로 간주하여 둘 중 더 최근 발표된 배병찬 등의 논문11)에 기재된 값만을 취하였다. 이러한 대상자 중복을 고려하면 이 연구는 총 5편의 논문, 4건의 임상연구를 통해 총 116명으로부터 확보한 자료를 포함하고 있다.
- 이번 체계적 문헌 고찰 연구의 기준에 부합하여 최종 선정된 5편의 논문11-15)은 모두 뇌졸중의 유형을 구분하지 않고 대상자를 모집했고, 뇌졸중 발병 이후 경과기간을 명시하지 않은 1편13)을 제외하면 모두 2주 이상, 혹은 6개월 미만의 아급성기-회복 기 환자를 대상으로 하였다.
- 이 중 3편16-18)은“한의사가 손, 신체의 일부 등을 이용하여, 관절, 근육, 인대 등을 조정 교정하여 예방 치료하는 한의수기치료기술”이라는 추나요법의 정의에 부합하지 않는 수기 요법에 대한 임상연구이므로 배제하였다19). 최종 분석에는 5편의 연구11-15)가 포함되었다(Fig.1).
데이터처리
- 4편의 논문11,12,14,15)에서 추나요법 시행 전후 일상생활 수행능력을 수정바델지수(modified Barthel index, MBI)로 평가하였다.
- 3 소프트 웨어를 사용하여 이들 자료를 합성하였다. Higgins I2 통계량을 확인하여 포함된 연구들의 통계적 이질 성을 확인하였다. I2 값이 50% 미만인 경우 고정효과 모형을, 50% 이상인 경우 변량효과 모형을 적용하였다.
이론/모형
- 3건의 연구12,14,15)에서 추나요법 시행 전후 균형장애의 변화를 Berg balance scale(BBS)로 평가하였다(Table I). 치료 전후 BBS 값의 변화를 보고한 이들 3건의 연구12,14,15)를 메타분석한 결과, 추나요법은 무처치 대조군에 비해 BBS 점수를 평균 3.
- 메타분석에 포함된 근거 수준의 평가를 위해 Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) 방법론을 적용하였다22). 결과평가지표 별 메타분석 결과를 GRADEpro GDT 웹사이트에 입력하고 GRADE 방법론에 따라 비뚤림 위험, 비일관성, 비직접성, 비 정밀성 및 기타 고려사항을 평가하여 근거 수준을 결정하였다.
- I2 값이 50% 미만인 경우 고정효과 모형을, 50% 이상인 경우 변량효과 모형을 적용하였다. 이분형 자료는 멘텔-헨젤 추정법(Mantel- Haenszel method)을 이용하여 위험비(risk raio)를, 연속형 자료는 역분산 추정법(inverse variance method)을 이용하여 평균차(mean difference, MD)를 구하되 이들의 95% 신뢰구간을 함께 제시하였다.
- 최승범 등12)은 후하방 장골 교정법 외에도 다양한 기법을 병행하였다. 척추에 신 연교정법을 사용하되, 경추에는 대후두골 순환기법을, 요추 및 흉추에는 굴곡신연기법을 적용하였다. 양쪽 견갑골에 대해서는 시술자 손으로 견갑골 상연과 하각 등을 고정시키고 자동 굴곡-신연 테이블을 이용하여 견갑골 흉곽위에서의 움직임을 재연하는 기법을 활용하였다.
- 최종 선정된 연구들의 방법론적 품질을 평가하기 위해 코크란 비뚤림 위험 평가도구21)를 적용하였다. 무작위배정순서 생성, 배정순서은폐, 대상자 및 연구자 눈가림, 평가자 눈가림, 불충분한 결과자료, 선택보고의 6개 영역에 대해 비뚤림 위험이 낮음, 높음, 혹은 불분명함으로 표현하였다.
성능/효과
- 5편의 논문 중 사전 프로토콜을 확인할 수 있는 경우는 없었으므로 논문의 연구 방법 부분과 결과 부분의 기술을 검토하여 선택 보고 여부를 확인하였으며, 연구 방법에서 기술한 결과평가지표를 결과 부분에서 누락한 사례는 없는 것으로 확인되었다.
- 5편의 논문 중 추나요법 전후 MBI와 BBS 점수 차이를 제공한 3편의 자료를 메타분석한 결과, 추나 요법이 뇌졸중 환자의 일상생활수행능력 향상 및 균 형장애 개선에 효과적일 가능성을 확인할 수 있었다. 치료군과 대조군의 MBI 및 BBS의 평균차이는 통계학적으로 유의하였으나 신뢰구간은 무효구간을 겨우 벗어난 수준이었으며 측정값의 분포가 넓은 편 이었고, GRADE 방법론을 적용하여 평가한 근거의 수준이 낮았다.
- 은 뇌졸중 발병 후 6개월 미만과 6개월 이상인 환자를 나누어 소집단 분석하였다. 6개월 이상 경과한 만성기 환자 중에는 치료 군이 대조군에 비해 유의하게 개선되었으나, 아급성기 환자에서는 군간 유의한 차이가 없었다.
- 이번 연구에 포함된 임상연구들에서 활용된 추나 요법의 기법으로는 후하방 장골 교정법, 견부견인 법, Sacro-Occipital technique, 척추 신연교정법 등을 포함한 다수의 복합기법 등 다양했다. 각각의 추나기법을 평가한 개별 연구 대부분에서 추나요법 은 MBI로 측정한 일상생활수행능력이나 BBS로 평가한 균형장애를 개선시켰을 뿐 아니라, 상하지 기능장애 개선, 견관절 통증 완화 및 관절운동범위 개선에 효과적이었다. 또한 두개내 도플러 초음파 측정 결과, 정상측 대뇌반구 중대뇌동맥의 평균혈류속 도와 수축기혈류를 유의하게 증가시켰다.
- 은 경두개 도플러 초음파를 이용하여 치료 전후 중대뇌동맥의 뇌혈류 변화를 측정하였다. 그 결과, 건측 중대뇌동맥의 평균혈류속도와 수축기 혈류속도는 치료군에서 더 많이 개선되었으나 환측 동맥에서는 추나요법 실시군과 무처치 대조군 간에 유의한 차이가 없었다(Table I).
- 은 뇌졸중기능회복평가척도 (Fugl-Meyer assessment scale, FMA) 중 하지 운동기능점수 변화를 측정하였다.그 결과, 추나요법 실시군에서 대조군보다 FMA 중 하지운동기능점수 가더 많이 개선되었다(Table I). 또한 이러한 차이는 뇌졸중 발병 후 6개월 이상 경과한 만성기 소집 단에서 유지되었으나, 6개월 미만의 환자군에서는 군간 의미있는 차이가 없었다.
- 영국의학연 구회척도(medical research council scale)를 이용하여 견관절의 근력을 평가하고, 8채널 전산화 무선 근전도 측정시스템으로 근수축력과 근피로도의 좌우 비대칭 비율을 평가하였으며, 견관절의 아탈구 여부를 수기로 확인하였다. 그 결과, 통증과 관절가 동범위는 추나요법 실시군이 대조군에 비해 유의하게 더 많이 개선되었다. 그러나 나머지 평가지표에서는 치료군과 대조군간에 유의한 차이가 없었다 (Table I).
- 메타분석이 가능했던 MBI와 BBS에 대한 근거 수준을 평가한 결과, 포함된 연구들의 2/3가 무작위 대조연구임에도 불구하고 이들의 비뚤림 위험이 높고 연구들간의 이질성이 명확하므로 근거 수준을 두 단계 낮추었다. 따라서 두 평가지표 모두 대조군에 비해 추나요법 실시군의 평균 차이가 더 많이 개선 되었음에도 불구하고 근거수준은 낮음으로 판정하였다(Table II).
- 각각의 추나기법을 평가한 개별 연구 대부분에서 추나요법 은 MBI로 측정한 일상생활수행능력이나 BBS로 평가한 균형장애를 개선시켰을 뿐 아니라, 상하지 기능장애 개선, 견관절 통증 완화 및 관절운동범위 개선에 효과적이었다. 또한 두개내 도플러 초음파 측정 결과, 정상측 대뇌반구 중대뇌동맥의 평균혈류속 도와 수축기혈류를 유의하게 증가시켰다. 그러나 2 개 이상의 서로 다른 연구에서 같은 기법을 활용한 사례가 없었으므로, 추나기법 별 메타분석은 수행하지 못했다.
- 5편의 논문 모두에서 추나요법의 시행 기간은 2-3주 사이에 분포하였다. 모든 연구에서 2-3주의 치료를 완료한 뒤 유효성을 평가하였는데, 치료완료 후 추나요법의 지속 효과를 확인한 경우는 없었다. 추나요법의 영향력이 지속되는 기간을 확인하기 위해 추후 연구에서는 추적관찰을 추가할 필요가 있다.
- 를 적용하였다. 무작위배정순서 생성, 배정순서은폐, 대상자 및 연구자 눈가림, 평가자 눈가림, 불충분한 결과자료, 선택보고의 6개 영역에 대해 비뚤림 위험이 낮음, 높음, 혹은 불분명함으로 표현하였다.
- 최종 선정된 연구의 연구설계, 포함된 대상자 수, 대상자의 뇌졸중 유형 및 주요 증상, 뇌졸중 발병 후 경과기간, 치료군에 실시된 치료 중재술(추나요법)의 종류 및 상세 정보, 대조군에 실시된 대조 중재술의 종류, 두 군에 공통적으로 실시된 병행 치료, 결 과평가지표의 종류 및 결과에 대한 자료를 추출하였다. 연구 결과는 표준화된 평균차(standardized mean difference)와 그 95% 신뢰구간 및 유의수준(p-value)으로 표현하였다. 제시할 자료의 종류를 미리 결정하여 마이크로소프트 엑셀에 자료 추출 양식을 만들고 저자 한명(MK)이 최종 선정된 논문으로부터 확보한 자료를 양식에 입력하면 또 다른 저자(CH)가 입력된 자료를 검토하였다.
- 한편, 권오곤(2009) 등15)은 뇌졸중 발병 후 6개월 이상 경과한 만성기 환자와, 6개월 미만의 아급성기 환자를 나누어 소집단 분석 결과를 제시하였다. 전체 환자 분석 시 추나요법이 MBI를 유의하게 개선 시켰던 것과 달리, 두 개의 소집단 중 어느 쪽에서도 치료군과 대조군간의 차이가 확인되지 않았다.
- 치료 전후 MBI의 변화를 보고한 이들 3건의 연구 11,12,14)를 메타분석한 결과, 추나요법을 시행한 경우는 그렇지 않은 경우에 비해 MBI 값이 평균 8점 더 개선되었다.
- 5편의 논문 중 추나요법 전후 MBI와 BBS 점수 차이를 제공한 3편의 자료를 메타분석한 결과, 추나 요법이 뇌졸중 환자의 일상생활수행능력 향상 및 균 형장애 개선에 효과적일 가능성을 확인할 수 있었다. 치료군과 대조군의 MBI 및 BBS의 평균차이는 통계학적으로 유의하였으나 신뢰구간은 무효구간을 겨우 벗어난 수준이었으며 측정값의 분포가 넓은 편 이었고, GRADE 방법론을 적용하여 평가한 근거의 수준이 낮았다. 포함된 임상연구들의 규모가 작고 방법론적 질이 높지 않으며 연구 결과의 통계학적 이질성도 높기 때문이었다.
후속연구
- 을 제외하면 모두 2주 이상, 혹은 6개월 미만의 아급성기-회복 기 환자를 대상으로 하였다. 따라서 이번 연구를 통해 추나요법의 효과가 뇌졸중 유형이나 발병 이후 경과기간에 따라 어떻게 달라지는지에 대해서는 확인할 수 없었다. 다만, 권오곤(2009) 등15)은 경과기간이 6개월 미만인 경우와 그 이상인 대상자를 구분 한 소집단분석을 통해 추나요법의 균형장애 개선 및 하지운동기능 개선 효과가 발병 후 6개월 이상 만성기 환자에서 더 두드러진다는 결과를 제시하였다.
- 모든 연구에서 2-3주의 치료를 완료한 뒤 유효성을 평가하였는데, 치료완료 후 추나요법의 지속 효과를 확인한 경우는 없었다. 추나요법의 영향력이 지속되는 기간을 확인하기 위해 추후 연구에서는 추적관찰을 추가할 필요가 있다.
- 무작위 배정 후 탈락률 및 탈락사유에 대한 정보도 부족했다. 향후 연구는 무작위배정 연구의 방법론을 엄정히 준수하여 연구를 설계하고, 연구 결과를 보고할 때에도 연구 방법론을 상술해야 할 것이다.
- 따라서 현재 확보 가능 한 근거만으로는 뇌졸중에 대한 추나요법의 유효성 및 안전성에 대해 확정적 결론을 내리기 어렵다. 향후 좀 더 엄정하게 설계한 대규모의 다기관 연구를 통해 뇌졸중 환자에서 추나요법의 임상 적용에 대하여 좀 더 구체적이고 신뢰 가능한 근거를 확보할 필요가 있다.
- 그러나 2 개 이상의 서로 다른 연구에서 같은 기법을 활용한 사례가 없었으므로, 추나기법 별 메타분석은 수행하지 못했다. 향후, 뇌졸중 환자의 후유장애 유형에 따라 최적의 추나기법을 확립하는 연구도 필요하다.
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