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문제 정의
- 이상 총 14편의 논문을 대상으로 체계적 문헌 고찰한 결과, 편마비 환자의 견관절 통증에 대해 추나요법을 병행 시술하는 것이 통증과 efficacy rate에서 효과를 나타냈다. 이를 바탕으로 뇌졸중 편마비 환자의 견관절 통증 치료 프로토콜에 추나요법 고려를 제안해본다.
- 국내의 경우 주로 급성 근골격계 질환에 시행하고 있고, 중국에서는 내과, 골상과, 소아과, 부인과, 신경과 등의 각 분과에서 광범위하게 적용하고 있다29). 이에 본 연구에서는 만성 질환의 재활치료 목적으로서 추나요법의 적응증 확대를 위한 근거를 확인하기 위해 뇌졸중 편마비 환자의 견관절 통증에 대한 추나요법의 체계적 문헌고찰 및 메타분석을 수행하였다.
- 이에 저자는 뇌졸중 편마비 환자의 견관절 통증에 추나요법의 효과에 대한 근거를 알아보기 위해 체계적 문헌고찰을 시행하여 의미 있는 결과를 도출하였기에 보고하는 바이다.
가설 설정
- 중재 평균 치료기간은 40.67±32.07일(14일~4개월)이 었으며 한 달은 30일로 가정하여 평균값을 계산하였다.
제안 방법
- I² 값이 0% (p=0.62)으로 연구간 동질할 것으로 판단되어 고정효과 모델을 이용하여 분석하였다.
- 평가도구는 VAS와 efficacy rate를 사용하였다. VAS 는 연속형 자료(continuous data)로 간주하여 분석하였 으며 efficacy rate는 이분형 자료(dichotomous data)로 간주하여 분석하였다.
- 검색된 74편의 논문 중 중복 게재된 15편을 제외한총 59편을 대상으로 기존에 설정한 연구대상 선정 및배제 기준에 따라 두 명의 독립된 연구자가 제목 및 초록을 검토하여 1차 선별과정을 진행하였다. 연구대상이 견관절 통증과 관련되지 않은 16편과 다른 질환과 연관 되어 있는 1편, 중재 방법이 추나요법과 관련되지 않은 2편과 다른 중재방법을 포함한 10편, 논문형식이 리뷰 형식인 3편, 임상 시험이 아닌 2편과 RCT 형식이 아닌 6편을 제외하여 총 19편의 논문을 1차적으로 선별하였다.
- 검색어는 Pubmed, Cochrane library, EMBASE의 경우 {(Post-stroke OR stroke OR Hemiplegic) AND (shoulder OR omalgia OR omodynia)} AND (tuina OR chuna)의 검색식으로 검색을 진행하였으며, CNKI에서는 {(SU= ‘中风’ OR SU=‘脑卒中’ OR SU=‘偏瘫’) AND (SU=‘肩 痛’)} AND (SU=‘推拿' OR SU=‘按摩’ OR SU=‘手法’) 의 검색식으로 검색하였다.
- 국내 데이터베이스에서는 ‘중풍, 뇌졸중, 뇌경색, 뇌출혈, 편마비’와 ‘추나’를 조합한 후 제목 및 초록을 참고하여 배제하는 방식을 사용하였다.
- 그 결과 복합 한의치료를 병행한 중재군과 복합 한의 치료만을 시행한 대조군을 비교한 논문 2편13,15)을 분석한 그룹, 전침치료를 병행한 중재군과 전침치료만을 시행한 대조군을 비교한 논문 2편16,17)을 분석한 그룹, 복합 재활치료를 병행한 중재군과 복합 재활치료만을 시행한 대조군을 비교한 6편18-23)을 visual analogue scale(VAS)와 efficacy rate의 평가도구에 따라 비교분석한두 그룹으로 나누어 총 네 그룹의 메타분석을 시행하였다. 평가도구는 VAS와 efficacy rate를 사용하였다.
- 그 외 비뚤림에 대해서 모든 연구에서 추가적인 비뚤림의 여지가 있으나 비뚤림 위험을 평가할 만한 충분한 근거가 없다고 판단하여 비뚤림 위험 불확실로 평가하였다.
- 해석으로 인한 의견 차이를 줄이기 위해서 국문으로 번역된 도구를 사용하였다. 두 명의 독립된 연구자가 평가를 시행하였으며 의견이 일치하지 않을 경우 상호 충분한 논의를 거쳐서 결론을 도출하거나 제3의 연구자 개입을 통해서 결정하였다.
- 3 version (Copenhagen, Denmark)을 사용하였다 . 본 연구에 포함된 14편의 논문 중 연구 디자인이 동질성이 있고 중재군, 대조군과 평가도구 자료를 다음과 같은 원칙으로 합성할 수 있는 경우 메타분석을 수행하였다.
- 본 연구에 포함된 문헌이 대부분 중국에서 작성되었다는 점을 토대로 현대 중국 추나 수기법의 분류인 整 骨型, 波動型, 壓力型, 叩擊型, 摩擦型, 振動型의 6가지 유형에 따라 추나요법의 유형을 분류하였으며29) 치료 방식이 기술되지 않은 경우에는 방법 설명을 통해 직접 분류하였다.
- 자료의 검색 및 선별은 독립된 두 명의 연구자가 연구대상 선정 및 배제기준에 따라 수행하였다. 검색 후 제목 및 초록을 통해 1차적으로 논문을 선정하였으며 원문을 제공하지 않는 경우는 제외하였다.
- 중재 방식으로 ‘추나 요법’ 또는 ‘추나 요법과 병행된 기타 치료’를 모두 포함하였다.
- 최종적으로 선정된 자료들의 전문을 얻은 후 이를 바탕으로 연구정보(제1저자, 출판년도, 출판지역), 연구대상(총 대상자 수, 성별, 연령), 중재(중재법 및 과정, 대상자 수 등), 비교중재(비교중재법 및 과정, 대상자 수등), 결과(평가지표, 결과 값 등), 부작용 여부 등의 정보를 추출하였다.
- 추나요법의 치료 기간, 횟수 및 세부적인 추나 치료 방식에 있어서 제한을 두지 않았으며 한국어로 ‘추나’, 영어로 ‘Chuna, Tuina,’, 중국어로 ‘推拿, 手法, 按摩’로 명명된 치료법을 포함하였다.
- 평가도 구는 efficacy rate를 사용하여 이분형 자료로 간주하였 으며, I²값이 78%(p=0.03)으로 동질하지 않은 것으로 생각되어 변량효과모델을 이용하였다.
- 에 따라 Cochrane의 Risk of bias (RoB) 도구를 사용하여 비뚤림 위험 평가를 진행하였다. 해석으로 인한 의견 차이를 줄이기 위해서 국문으로 번역된 도구를 사용하였다. 두 명의 독립된 연구자가 평가를 시행하였으며 의견이 일치하지 않을 경우 상호 충분한 논의를 거쳐서 결론을 도출하거나 제3의 연구자 개입을 통해서 결정하였다.
대상 데이터
- 1차 선별과정을 거친 19편의 논문은 전문을 검토하였다. 추나요법 외의 다른 주 중재방법을 포함한 2편, 논문형식이 RCT가 아닌 1편, 어떤 접근 방법으로도 전문을 구할 수 없는 2편을 제외하여 14편의 논문을 최종적으로 선정하여 체계적 문헌고찰을 시행하였다(Fig.
- 2019년 8월부터 9월까지 문헌 검색을 시행하였으며, 2019년 7월까지 국내외 학술지에 게재된 논문을 대상 으로 하였다.
- 9편의 논문에서 총 535명의 대상군의 성별을 언급하였고 이 중 남성이 327명, 여성이 208명이었다.
- 국내 자료 검색은 Oriental Medicine Advanced Searching Integrated System (OASIS), 한국 과학기술정보연구원의 과학기술정보통합서비스(NDSL), 한국학술정보의 데이터 베이스(KISS)를 활용하였으며, 국외 자료 검색은 PubMed, Cochrane Library, EMBASE, China National Knowledge Infrastructure(CNKI)의 데이터베이스를 활용하였다. 검색어는 Pubmed, Cochrane library, EMBASE의 경우 {(Post-stroke OR stroke OR Hemiplegic) AND (shoulder OR omalgia OR omodynia)} AND (tuina OR chuna)의 검색식으로 검색을 진행하였으며, CNKI에서는 {(SU= ‘中风’ OR SU=‘脑卒中’ OR SU=‘偏瘫’) AND (SU=‘肩 痛’)} AND (SU=‘推拿' OR SU=‘按摩’ OR SU=‘手法’) 의 검색식으로 검색하였다.
- 검색된 74편의 논문 중 중복 게재된 15편을 제외한총 59편을 대상으로 기존에 설정한 연구대상 선정 및배제 기준에 따라 두 명의 독립된 연구자가 제목 및 초록을 검토하여 1차 선별과정을 진행하였다. 연구대상이 견관절 통증과 관련되지 않은 16편과 다른 질환과 연관 되어 있는 1편, 중재 방법이 추나요법과 관련되지 않은 2편과 다른 중재방법을 포함한 10편, 논문형식이 리뷰 형식인 3편, 임상 시험이 아닌 2편과 RCT 형식이 아닌 6편을 제외하여 총 19편의 논문을 1차적으로 선별하였다.
- 연구대상자에 대한 분석 결과, 총 연구 참여자 수가 861명으로 중재군이 432명, 대조군이 429명이었다. 평균 대상자 수는 61.
- 이를 위해 국내외 데이터베이스에서 뇌졸중 편마비 환자의 견관절 통증에 추나요법을 적용한 논문을 검색 하여 최종적으로 무작위 배정 비교임상시험연구(RCT) 논문 14편을 선정하였다.
- 임상적 소견 및 영상 진단 등으로 의사에게 뇌졸중을 진단받았으며 이후 편측 마비 증상이 있으면서 견관절 통증을 호소하는 환자를 대상으로 선정하였다. 뇌졸중 진단 전 명확한 경추병변 및 견관절병변 등의 과거력이 있는 자는 제외하였다.
- 총 연구 참여자 수가 861명으로 중재군이 432명, 대조 군이 429명이었다. 평균 대상자 수는 61.
- 1차 선별과정을 거친 19편의 논문은 전문을 검토하였다. 추나요법 외의 다른 주 중재방법을 포함한 2편, 논문형식이 RCT가 아닌 1편, 어떤 접근 방법으로도 전문을 구할 수 없는 2편을 제외하여 14편의 논문을 최종적으로 선정하여 체계적 문헌고찰을 시행하였다(Fig. 1).
데이터처리
- 을 제외한 13편의 연구에서 추나요법이 뇌졸중 편마비 환자의 견관절 통증에 유의한 효과가 있다는 결과를 보였다. 모든 평가 도구에서 중재군의 치료 효과가 대조군에 비해 통계적으로 유의함을 보인 연구가 11편이었으며 포함된 평가 도구로는 VAS13,15,18-22,26), Efficacy rate16,17,19,21-23,25-27), 상지기능 결손점수19), Modified Barthel Index20), Acromio Humeral Interval20), therapeutic effect 24), Constant Murley score27)로 통증 정도 및 운동 기능에 대해 유효하였음을 제시하였다.
- 연속형 자료의 경우 최종값의 평균(mean)과 표준편차(standard deviation)를, 이분형 자료의 경우 상대위험도(risk ratio 또는 relative risk, RR)를 이용하여 95% 신뢰구간(confidence interval, CI)으로 메타분석을 진행하였다.
- 추나요법의 임상효과에 대한 의미있는 결론을 도출 해내기 위해 메타분석을 수행하였다. 분석 프로그램은 코크란 연합의 Review Manager 5.
이론/모형
- 14편의 연구 모두 무작위 배정 비교임상시험(RCT)으로 Cochrane의 RoB 도구를 사용하여 비뚤림 위험 평가를 진행하였다(Figs. 2, 3).
- National Evidence-based healthcare Collaboration Agency (NECA)의 지침28)에 따라 체계적 문헌고찰을 진행하기 위해 participants, intervention, comparison, outcome, study design의 형식에 따라 핵심질문을 구성하였으며 이에 따라 문헌을 선정하였다.
- 의 연구에서 단일 평가도구를 사용하였다. 가장 많은 평가도구를 사용한 연구는 Kim 등13)으로 5개의 평가도구를 사용하였다.
- Fugl-Meyer motor assessment를 사용한 연구는 3편20,22,26)이었으며, 수동 관절가동범위를 사용한 연구는 2편13,21)이었다. 근력13), 경근전도평가13), 아탈구 평가13), 상지기능 결손점19), Modified Barthel Index20), Acromio Humeral Interval20), Constant Murley score27), therapeutic effect 4)의 평가지표가 각 1편의 연구에서 사용되었다.
- 본 연구에 포함된 논문들은 모두 무작위 배정 대조군 임상연구로 NECA의 지침28) 에 따라 Cochrane의 Risk of bias (RoB) 도구를 사용하여 비뚤림 위험 평가를 진행하였다. 해석으로 인한 의견 차이를 줄이기 위해서 국문으로 번역된 도구를 사용하였다.
- 본 연구에서 이질성 검정은 Higgin의 I²statistic를 통하여 진행하였다.
- 본 연구에서는 I²값이 50% 미만으로 각 연구가 동질하다 판단되는 경우에는 고정효과모델 (fixed-effect model)을 사용하였고 I²값이 50% 이상으로 이질성이 나타나는 경우에는 변량효과모델(random-effect model)을 사용하였다.
- 추나요법의 효과를 평가하기 위해 3개 이상의 평가 도구를 사용한 연구는 6편13,19-22,26)이었으며 7편15-18,23-25)의 연구에서 단일 평가도구를 사용하였다. 가장 많은 평가도구를 사용한 연구는 Kim 등13)으로 5개의 평가도구를 사용하였다.
- 평가도구는 VAS를 사용하여 연속형 자료로 간주하였으며 I²값이 0%(P=0.34)로 각각의 연구가 동질하다 판단되어 고정효과 모델을 이용하였다.
- 을 visual analogue scale(VAS)와 efficacy rate의 평가도구에 따라 비교분석한두 그룹으로 나누어 총 네 그룹의 메타분석을 시행하였다. 평가도구는 VAS와 efficacy rate를 사용하였다. VAS 는 연속형 자료(continuous data)로 간주하여 분석하였 으며 efficacy rate는 이분형 자료(dichotomous data)로 간주하여 분석하였다.
성능/효과
- 波動型은 손바닥 및 완관절, 손가락으로 연속적 파동을 만드는 방법으로 一指禪 推法, 滾法, 揉法의 手法을 포함한다14,40,42). 14편의 논문 에서 35종류의 기법이 중복으로 사용된 점을 보아 여러 방법의 수기법을 병행한다는 점을 알 수 있었으며 견관절의 통증 완화를 위한 압박 및 가동성 증가 등의 목적으로 壓力型, 整骨型, 波動型이 빈용된 것으로 생각된다. 추나 기법명이 기술되어 있지 않고 시술방식만을 설명해 놓은 경우 시술방식 설명을 통해 기법을 유추하여 분류하였는데 중국과 한국의 추나기법의 명명 체계에 차이가 있었기 때문에 분류의 정확성에 있어 한계가 있었다.
- 뇌졸중 편마비 환자의 견관절 통증에 대한 추나요법의 효과 및 임상적 근거를 알아보기 위해 14편의 연구를 분석해본 결과 추나요법이 편마비 환자의 견관절 통증에 대해 유효한 치료방법으로 고려될 수 있음을 알 수 있었다. 하지만 포함된 연구의 수가 14편으로 적고 발행이 한 국가에 치중된 경향이 있었으며 비뚤림 위험이 높아 해석에 주의가 필요할 것으로 생각된다.
- 메타분석 결과 전침치료를 병행한 중재군과 전침치 료만을 시행한 대조군을 비교한 2편16,17)을 제외한 나머지 분석에서 중재군의 효과가 대조군에 비해 통계적으로 유의 있음을 나타냈다. 메타분석에 포함된 모든 연구가 추나요법을 포함한 병행 중재군과 대조군을 비교하는 논문으로 추나요법 병행 시 치료효과가 높아진다는 결론을 얻을 수 있었으나 추나요법 단독 시행시 의치료효과를 확인하지 못한 한계가 있다.
- 메타분석 결과 추나+전침은 전침과 efficacy rate 비교에서 통계적으로 유의하지 않았다(RR: 1.07; 95% CI 0.81~1.42; p=0.64, p>0.05)(Fig. 5).
- 메타분석 결과 추나요법+복합 재활치료는 복합 재활 치료보다 VAS의 변화량에서 통계적으로 유의한 효과를 나타내었다(MD:-1.49; 95% CI –1.95~-1.02; p<0.00001) (Fig. 6).
- 메타분석 결과 추나요법+복합 재활치료는 복합 재활치료보다 efficacy rate에서 통계적으로 유의한 효과를 나타내었다(RR: 1.14; 95% CI 1.04~1.26; p=0.007, p<0.05) (Fig. 7).
- 메타분석 결과, 추나+복합 한의치료는 복합 한의치료 보다 VAS의 변화량에서 통계적으로 유의한 효과가 있었다(MD: -2.02; 95% CI -2.73~-1.32; p<0.00001)(Fig. 4).
- 본 분석에 포함된 연구 중 11편에서 모든 평가지표의 추나중재군의 효과와 대조군과의 비교가 모두 통계적 으로 유의하였다. 두 편의 연구13,21)에서는 부분적으로 유의함을 보였고, 1편의 연구17)에서는 모든 평가도구에서 중재군의 치료효과가 통계적으로 유의하지 않았다.
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1. 연구 선택
선정 및 배제기준에 따라 문헌 검색을 진행한 결과, PubMed 1편, Cochrane Library 2편, EMBASE 1편, CNKI 37편으로 국외 데이터베이스에서 총 41편의 논문이 검색되었으며 OASIS 5편, KISS 15편, NDSL 13 편으로 국내 데이터베이스에서 33편의 논문이 검색되어 총 74편의 논문이 검색되었다.
- 이상 총 14편의 논문을 대상으로 체계적 문헌 고찰한 결과, 편마비 환자의 견관절 통증에 대해 추나요법을 병행 시술하는 것이 통증과 efficacy rate에서 효과를 나타냈다. 이를 바탕으로 뇌졸중 편마비 환자의 견관절 통증 치료 프로토콜에 추나요법 고려를 제안해본다.
후속연구
- 또한 메타분석에 포함된 연구가 모두 추나요법을 포함한 병행 중재군과 대조군을 비교하는 논문으로 추나요법 병행 시 치료효과가 높아진다는 결론을 얻을 수 있었으나 추나요법 단독 시행 시의 치료효과를 확인하지 못한 한계가 있었다. 따라서 향후 이를 보완하기 위해 추가적인 양질의 무작위 배정 대조군 임상연구가 필요할 것으로 생각된다.
- 하지만 포함된 연구의 수가 14편으로 적고 발행이 한 국가에 치중된 경향이 있었으며 비뚤림 위험이 높아 해석에 주의가 필요할 것으로 생각된다. 또한 메타분석에 포함된 연구가 모두 추나요법을 포함한 병행 중재군과 대조군을 비교하는 논문으로 추나요법 병행 시 치료효과가 높아진다는 결론을 얻을 수 있었으나 추나요법 단독 시행 시의 치료효과를 확인하지 못한 한계가 있었다. 따라서 향후 이를 보완하기 위해 추가적인 양질의 무작위 배정 대조군 임상연구가 필요할 것으로 생각된다.
- 을 제외한 나머지 분석에서 중재군의 효과가 대조군에 비해 통계적으로 유의 있음을 나타냈다. 메타분석에 포함된 모든 연구가 추나요법을 포함한 병행 중재군과 대조군을 비교하는 논문으로 추나요법 병행 시 치료효과가 높아진다는 결론을 얻을 수 있었으나 추나요법 단독 시행시 의치료효과를 확인하지 못한 한계가 있다.
- Fugl-Meyer motor assessment는 뇌졸중 기능회복평가 점수로 시험자의 지시에 대한 수행능력을 평가하는 도구이다. 이 중 efficacy rate의 경우 신뢰도와 타당도가 검증되지 않았다는 점에서 치료결과 해석에 한계가 있으며, 향후 연구에서는 검증된 평가도구를 사용한 연구가 진행되어야 할 것으로 생각된다.
- 난수표를 이용한 한 편의 연구27)를 제외한 나머지의 연구에서는 은폐방법에 대해 언급하지 않았다. 이는 선택 비뚤림을 유발할 수 있으므로 향후 연구 설계시 제3자에 의한 무작위 배정순서 생성 또는 방법에 대한 기재가 필요할 것으로 생각된다.
- 추나요법 치료 특 성상 눈가림이 불가능하며 결과 평가에 대한 눈가림에 대해 언급한 연구가 전무하였다. 이는 실행 비뚤림을 유발하기 때문에 추후 연구에서는 이를 고려해야 할 것으로 생각된다.
- 단, 연구에 포함된 논문이 14편으로 그 수가 적고, 포함된 연구들의 비뚤림 위험이 높은 한계점들이 있어 결론을 단정짓기 어려운 한계가 있다. 향후 이런 한계를 보완한 임상연구 진행이 추가적으로 필요할 것으로 생각된다.
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