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문제 정의
- 이에 만성 신부전에 대한 연구가 진행되고 있으나, 아직 한방 치료 증례는 많지 않은 실정이다6. 본 증례에서는 만성 신부전 환자에서 발생한 빈혈에 대해 한약치료를 시행하여 유의한 증상 개선을 확인하였기에 보고하는 바다.
가설 설정
- 3) X년 뇌내출혈 발생 후 관련 약물 복용 중.
제안 방법
- (1) 입원 기간 중 : 입원기간 중 주 1회 일반혈액학 검사를 통하여 헤모글로빈 변화를 관찰하였다.
- (1) 한약치료 : 신성빈혈 개선을 목적으로 탕약 十全大補湯(1첩 당 黃芪, 肉桂, 生薑, 大棗 6 g, 熟地黃, 白芍藥, 當歸, 川芎, 人蔘, 白朮, 白茯苓, 甘草 5 g)을 2첩을 3팩으로 나누어 X년 7월 16일부터 31일까지 복용하였다.
- (2) 입원 기간 이후 : 퇴원한 뒤에는 약 4주 간격으로 외래를 통하여 혈액검사를 진행하였으며, 경과관찰을 위해 함께 확인하였다.
- (2) 침치료 : 0.25×40 mm stainless steel(동방침 구제작소, 일회용 호침)을 사용하여 1일 1회 20분 유침했으며, 선혈 혈위는 GV20(百會), CV24(承漿), GV26(水溝), LI4(合谷), LI11 (曲池), LI10(手三里), TE5(外關), ST36(足三里), ST37(上巨虛), GB39(懸鍾), LR3(太衝), SP3(太白), LU9(太淵) 등으로 하였다.
- (3) 양약 치료 : 환자의 빈혈 증상과 관련하여 입원 중 X년 6월 22일부터 Tasna 500 mg 1 Tablet 아침, 저녁 식후 30분(제산제), Ketosteril 1 Tablet 아침, 저녁 식사 직전(단백아미노산제제)으로 복용하였다. 이와 함께 네스프프리필드시린지주 40(조혈제)을 주 1회 피하주사를 시작하였으며 이는 총 3회 주사 후 중단한 뒤 퇴원하였다.
- 73 m2 미만의 eGFR이 약 3달 이상 수치가 호전 없이 유지되어 만성 신부전으로 진단할 수 있었다. 또한 헤모글로빈 수치가 9-10 g/dL로 확인되며 출혈 경향이 없고 만성 신부전 이외에 빈혈을 일으킬만한 이상 및 질환 발견되지 않아 신성 빈혈로 진단하였다.
- (3) 양약 치료 : 환자의 빈혈 증상과 관련하여 입원 중 X년 6월 22일부터 Tasna 500 mg 1 Tablet 아침, 저녁 식후 30분(제산제), Ketosteril 1 Tablet 아침, 저녁 식사 직전(단백아미노산제제)으로 복용하였다. 이와 함께 네스프프리필드시린지주 40(조혈제)을 주 1회 피하주사를 시작하였으며 이는 총 3회 주사 후 중단한 뒤 퇴원하였다.
- 이에 ESA 제제 투여를 시작하였으나 투여 시마다 헤모글로빈 수치가 주 1 mg/dL씩 빠른 속도로 증가하였다. 이후 조혈제의 추가 투여 없이 효과를 유지하기 위한 처치의 목적으로 십전대보탕을 투약하였다.
- 입원 이후 헤모글로빈 수치 저하 소견 지속되어 조혈제 치료를 시행하였다. 주 1회 간격으로 총 3회 진행한 뒤 종료하였으며, 이후 십전대보탕을 복용하며 헤모글로빈 수치의 변화를 확인하였다.
- 입원 이후 헤모글로빈 수치 저하 소견 지속되어 조혈제 치료를 시행하였다. 주 1회 간격으로 총 3회 진행한 뒤 종료하였으며, 이후 십전대보탕을 복용하며 헤모글로빈 수치의 변화를 확인하였다. 조혈제 중단 후, 십전대보탕 치료를 시작한지 14일차 까지 헤모글로빈은 약간의 증가 경향을 보이며 큰 변화 없이 11~12 g/dL 가량으로 측정되었다.
- 25×40 mm stainless steel(동방침 구제작소, 일회용 호침)을 사용하여 1일 1회 20분 유침했으며, 선혈 혈위는 GV20(百會), CV24(承漿), GV26(水溝), LI4(合谷), LI11 (曲池), LI10(手三里), TE5(外關), ST36(足三里), ST37(上巨虛), GB39(懸鍾), LR3(太衝), SP3(太白), LU9(太淵) 등으로 하였다. 침치료는 입원 기간인 2018년 5월 24일-2018 년 7월 31일 동안 매일 오전 8시-9시경 시행하였다.
- 퇴원 후 약 4주 간격으로 지속적인 혈액검사를 진행하였다. 퇴원 후에는 십전대보탕을 복용하지 않았으며 신장내과 외래 진료를 통해 X년 11월 14 일부터 methoxy-polyethylene glycol-epoetin beta 200 μg/0.
- 환자는 지속적으로 피로를 호소하던 자로, 십전대보탕 복용 전과 후로 나누어 FSS를 직접 응답하게 하였다. 이에 35점에서 15점으로 약 20점 가량 감소하였다.
- 환자의 주관적인 피로 정도를 확인하기 위하여 십전대보탕 복용 전과 후로 나누어 FSS를 시행하였다. 환자의 의식 및 인지가 명료하여 직접 설문에 응하도록 하였으며 FSS 총합으로 비교하였다.
- 2) Fatigue Severity Scale(FSS) : FSS는 총 9문항이며, 지난 1주일 동안의 피로정도를 1~7점까지의 척도로 평가하여 총합 9~63점, 혹은 그 평균 1~9점으로 피로도를 평가하며 점수가 높을수록 피로도가 높은 것으로 평가된다. 환자의 주관적인 피로 정도를 확인하기 위하여 십전대보탕 복용 전과 후로 나누어 FSS를 시행하였다. 환자의 의식 및 인지가 명료하여 직접 설문에 응하도록 하였으며 FSS 총합으로 비교하였다.
대상 데이터
- 본 환자는 X-5년 당뇨 및 당뇨병성 망막병증으로 치료받던 자로, 높은 FENa 및 FEUrea 수치와 60 mL/min/1.73 m2 미만의 eGFR이 약 3달 이상 수치가 호전 없이 유지되어 만성 신부전으로 진단할 수 있었다. 또한 헤모글로빈 수치가 9-10 g/dL로 확인되며 출혈 경향이 없고 만성 신부전 이외에 빈혈을 일으킬만한 이상 및 질환 발견되지 않아 신성 빈혈로 진단하였다.
- 상기 과거력을 지닌 46세 남성 환자로 고혈압, 당뇨 경구약 복용 중 X년 3월 27일 뇌출혈로 신경외과에 입원하였다. 입원 이후 혈액 및 소변 검사 지속하며 당뇨병성 만성 신부전(Stage 4)으로 진단받았으며 이후 2개월간 지속적으로 헤모글로빈 수치 감소하고 환자 피로감 호소하는 상태로 X년 5월 24일 본과에 입원하였다.
- 상기 과거력을 지닌 46세 남성 환자로 고혈압, 당뇨 경구약 복용 중 X년 3월 27일 뇌출혈로 신경외과에 입원하였다. 입원 이후 혈액 및 소변 검사 지속하며 당뇨병성 만성 신부전(Stage 4)으로 진단받았으며 이후 2개월간 지속적으로 헤모글로빈 수치 감소하고 환자 피로감 호소하는 상태로 X년 5월 24일 본과에 입원하였다.
- 증례의 환자는 본원 입원 전 본래 당뇨병성 망막병증 및 관련 질환의 과거력이 있던 자로, 본원 입원 후 지속적인 헤모글로빈 수치 감소와 관련하여 장내 출혈 소견 및 기타 관련 질환이 없어 만성 신부전에 의한 빈혈로 진단되었다. 이에 ESA 제제 투여를 시작하였으나 투여 시마다 헤모글로빈 수치가 주 1 mg/dL씩 빠른 속도로 증가하였다.
성능/효과
- (1) Kidney Sonography(2018년 4월 3일) : 양신장 피질의 음영이 증강되어 신장질환이 있는 것이 확인되었다(Increased cortical echotexture of both kidneys, ddx. medical renal disease.).
- (1) 생화학 검사(X년 5월 28일)(Table 1) : 입원 후 시행한 생화학 검사 상 신부전이 확인 되었으며, 입원 전후 Estimated glomerular filtration rate(eGFR) 수치가 3개월 간 유지되어 만성신부전으로 판단했다.
- (2) 일반혈액학 검사(X년 5월 28일)(Table 2) : 헤모글로빈 수치가 지속적으로 9-10 g/dL로 측정되어 빈혈이 확인되었으며, Mean corpuscular volume(MCV) 수치가 100 이하로 나와 정구성 빈혈에 해당하였다.
- (3) 내분비 검사(X년 5월 28일) : 내분비 검사로 실시한 당화혈색소 수치가 7.6%로 원활치 못한 혈당관리 상태를 확인하였다.
- 2) Fatigue Severity Scale(FSS) : FSS는 총 9문항이며, 지난 1주일 동안의 피로정도를 1~7점까지의 척도로 평가하여 총합 9~63점, 혹은 그 평균 1~9점으로 피로도를 평가하며 점수가 높을수록 피로도가 높은 것으로 평가된다. 환자의 주관적인 피로 정도를 확인하기 위하여 십전대보탕 복용 전과 후로 나누어 FSS를 시행하였다.
- 2) 뇨검사 및 뇨화학 검사(X년 3월 27일)(Table 3) : 본 환자는 당뇨환자로 소변에서 지속적인 다량의 glucose가 검출되었으며, 단백뇨 및 Fractional Excretion of Urea(FEurea), Fractional Excretion of Sodium(FENa) 수치 등으로 신부전 상태를 확인할 수 있었다. 소변 검사에서 blood가 검출되었으나 출혈로 볼 수 없는 적은 양이었다.
- . 또한 십전대보탕을 투여한 환자의 혈액 및 혈청에서 백혈구, 적혈구, 헤모글로빈, 적혈구용적, 적혈구생 성소(erythropoietin, EPO) 등이 증가하면서 동시에 T cell은 감소한 것으로 나타났다. 더불어 BUN, Creatinine 등은 감소하면서 소변량이 증가하는 것으로 보고되었다13.
- 만성 신부전으로 인한 빈혈과 그로 인한 피로를 호소하던 환자에게 십전대보탕 투여를 통하여 검사 및 증상의 유의미한 개선이 나타났다.
- Darbepoetin의 경우 반감기가 약 50시간 내외로 이에 따라 투여 간격은 주로 1~2주며, 길어도 3~4주 내로 유지된다. 이에 환자에게 투여된 마지막 조혈제 이후 최소 1~2주 내에 헤모글로빈이 감소할 것으로 예상하였으나 십전대보탕을 복용하며 추가적인 감소는 나타나지 않았고, 주관적인 피로도 역시 지속적으로 개선된 것을 확인할 수 있었다.
- 퇴원 후에는 십전대보탕을 복용하지 않았으며 신장내과 외래 진료를 통해 X년 11월 14 일부터 methoxy-polyethylene glycol-epoetin beta 200 μg/0.3 ml 0.6 μg~1.2/kg(조혈제)을 매 2~4주 마다 피하 주사하며 경구철분제(Iron 80 mg) 1 Tab을 아침, 저녁 식후 30분으로 추가되었다.
- 환자는 입원 중 조혈제 주사 중단 이후 십전대보탕 복용하였으며, 복용 종료 후 약 4주 후까지 헤모글로빈 수치가 적정 수치로 유지되었다. 반면 퇴원 이후 시행한 혈액검사 상 헤모글로빈 수치 7.
후속연구
- 하지만 십전대보탕 투여 전 조혈제 주사로 십전대보탕 단독의 헤모글로빈 상승효과에 대해서는 확인이 불가하였으며, 조혈제 중단 및 경구철분제 복용 후 헤모글로빈 감소하였을 당시 십전대보탕을 재투약하여 직접적인 효과를 재확인할 수 없었다. 또한 십전대보탕 복용 기간이 길지 않아 장기간 복용할 경우 나타날 수 있는 부작용 및 영향에 대해서는 확인되지 않은 점이 한계라고 할 수 있다.
- 따라서 이들이 각종 질환으로 한방병원에서 치료를 받는 경우가 빈번해지고 한약투여에 대한 우려가 제기되어왔다16. 이와 같은 한방치료를 병행한다면 자연경과에 비해 빠른 증상 개선을 기대해 볼 수 있을 것이다.
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