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문제 정의
- 따라서 본 연구에서는 신경가소성 이론을 기틀로 하여 다학제 전문가의 협력을 바탕으로 경도인지장애 노인을 위한 다면적 인지훈련 프로그램을 개발, 적용하여 그 효과를 평가하고자 하였다.
- 본 연구는 지역사회 기반 다면적 인지훈련 프로그램을 개발, 적용하고 그 효과를 검증하는 유사실험연구로 비동등성 대조군 전 · 후 실험설계 연구이다.
가설 설정
- • 가설 1. 다면적 인지훈련 프로그램에 참여한 실험군과 대조군의 인지기능은 차이가 있을 것이다.
- • 가설 2. 다면적 인지훈련 프로그램에 참여한 실험군과 대조군의 우울은 차이가 있을 것이다.
- • 가설 3. 다면적 인지훈련 프로그램에 참여한 실험군과 대조군의 도구적 일상생활 수행능력은 차이가 있을 것이다.
제안 방법
- 각 요법은 인지, 정서, 사회적 기능의 한 영역에만 효과를 타나내는 것이 아니라 이들 영역에 복합적으로 영향을 미친다. 따라서 본 연구에서는 인지 기능 향상을 위해 인지요법, 타이치 운동을, 정서적 기능 향상을 위해 미술요법과 레크리에이션을, 사회적 기능 향상을 위해 레크리에이션과 타이치 운동을 선택하고, 대인관계 및 상호작용을 증진될 수 있도록 그룹으로 진행하였다. 인지요법은 치매 교육과 인지훈련 학습지를 통한 인지활동으로 구성하였다.
- 본 중재 프로그램의 우울에 대한 효과를 보면 집단과 측정시점 간의 교호작용에 유의한 차이가 있는 것으로 나타났지만, 중재 전과 중재 노인에서 우울증과 인지장애는 서로 연관성이 있으며 우울증 치료가 인지기능을 개선하고 경도인지장애 또는 치매발생 위험을 낮춘다고 하였다[2,3]. 본 연구는 미술요법과 레크리에이션 등의 정서적 활동을 통하여 인지기능증진 훈련을 제공하였고 그 효과로 우울의 감소와 인지기능 증진을 기대 하였다. Kim 등[10]의 치매 노인을 위한 비약물적 중재연구의 분석 연구에서 단일요법은 66.
- 연구기간은 2016년 3월부터 10월이며, D광역시의 D보건소 내 보건교육실에서 진행되었다. 실험군에게는 5월부터 7월까지 주 1회 총 12회의 인지훈련 프로그램을 적용하였고, 대조군 에게는 사후 조사가 끝난 이후 9월부터 10월까지 주 2회 총 12회에 걸쳐 프로그램을 제공하였다. 각 중재요법은 자격증이 있는 전문 강사가 진행하였고, 강사료 등 현실성을 고려하여 각 회차 별 강사 수는 2인이 넘지 않도록 하였다.
- 측정방법의 일관성과 자료의 신뢰도를 높이기 위해 연구자가 연구보조원에게 연구목적과 측정도구 사용법을 설명하였고 직접 설문 시범을 보인 후 실제로 도구를 사용해 보도록 훈련하였다. 실험군의 사후 조사는 프로그램 중재 8주 후, 12주 후에 보건소에서 면대면 조사로 실시하였고, 대조군의 사후 조사는 8주 후, 12주 후에 보건소에서 면대면 조사 혹은 연구원의 가정 방문조사를 통해 실시하였다. 실험군과 대조군의 중재 기간을 달리하여 실험 효과의 오염을 통제하였으며, 실험군과 대조군 모두에게 연구기간 동안 다른 형태의 인지 중재 프로그램에는 참여하지 않도록 할 것을 설명하였고, 사후 조사 시 이를 확인하였다.
- 심도 있는 포괄적 문헌고찰을 통해 경도인지장애 노인 대상의 프로그램의 내용과 진행 절차, 인지훈련 프로그램의 진행 기간과 제공 횟수, 인지기능에 대한 주요 영향요인 인지기능, 정서적, 사회적 기능 발달에 필요한 활동 등을 고찰하였고 프로그램 개발에 반영하였다.
- 인지훈련 프로그램을 진행하는 동안 간식을 제공하였고 수료식에서는 수료증과 소정의 선물을 제공하였다. 윤리적인 측면을 고려하여, 대조군 중 희망자에게 2016년 9월부터 10월까지 주 2회씩, 총 12회의 실험군과 동일한 내용의 프로그램을 제공하였다. 각 연구도구는 원도구 및 번안 본 도구 개발자로부터 도구사용에 대한 허가를 받았다.
- 인지훈련 프로그램의 세부 내용은 문헌고찰, 전문가 자문 및 14차에 걸친 노인전문간호사와 보건소 현장 실무자와의 회의를 통해 구성한 뒤 보건소 현장에서 적용이 가능하도록 수정 ․ 보완하여 완성하였다. 구체적인 프로그램 개발은 다음 단계를 거쳐 완성되었다.
- 자료수집은 사전 조사, 프로그램 적용 후 사후 조사로 이루어졌으며, 연구자와 연구보조자에 의해 보건소에서 설문 도구를 이용하여 진행되었다. 측정방법의 일관성과 자료의 신뢰도를 높이기 위해 연구자가 연구보조원에게 연구목적과 측정도구 사용법을 설명하였고 직접 설문 시범을 보인 후 실제로 도구를 사용해 보도록 훈련하였다.
- 프로그램 진행기간 설정에 있어 문헌에 보고된 경도인지장애 노인을 대상으로 한 중재 연구[12-16,19]에서의 중재기간이 4주에서 13주까지, 8회에서 40회까지 다양하다는 점을 참고하되 대상자 탈락 위험과 보건소 장소 이용 등의 현실적 문제를 고려하여 주 1회 총 12주의 프로그램으로 설정하였다. 중재요법 적용 순서는 각 요소들이 복합적 효과와 대상자의 흥미 유발을 위해 혼합하여 구성하였다.
대상 데이터
- 본 연구의 대상자는 D광역시 D보건소에서 실시한 치매 선별 검사에 참여한 60세 이상의 노인 중 다음의 조건을 만족하는 자이다. 1) DSM-5의 경도인지장애 기준을 만족하며, MMSE-DS (Mini Mental Status Examination for Dementia Screening) 측정 점수가 정상기준 점수의 -1.
- 실험군과 대조군은 보건소 현장실무 사정과 상, 하반기 프로그램 중 대상자의 참여 가능시점에 대한 의견에 따라 각각 임의표집 하였다. 실험군은 12회의 프로그램 중 4회 이상 불참한 자는 분석에서 제외하였으며, 실험군의 경우 중도 탈락자는 8명, 대조군의 경우 5명이 탈락하여, 최종 자료분석에 포함된 대상자는 실험군 12명, 대조군 15명이었다.
- 연구기간은 2016년 3월부터 10월이며, D광역시의 D보건소 내 보건교육실에서 진행되었다. 실험군에게는 5월부터 7월까지 주 1회 총 12회의 인지훈련 프로그램을 적용하였고, 대조군 에게는 사후 조사가 끝난 이후 9월부터 10월까지 주 2회 총 12회에 걸쳐 프로그램을 제공하였다.
- 한편 프로그램 진행 시 보조자 역할을 담당할 연구 보조원을 선발하였고 1회, 3 시간에 걸쳐 사전교육을 실시하였다. 연구보조원은 총 7인으로, 간호사(1명), 사회복지사(1명), 간호학 학부생(5명)으로 하였다. 연구보조원은 자료 수집 혹은 프로그램 진행 전반에 걸쳐 보조하여 원활히 진행되도록 하였다.
- 예비 인지훈련 프로그램에 대한 타당도는 노인전문간호사 5인, 사회복지사 3인, 보건소 현장 실무자 4인, 총 12명으로부터 평가 받았다. 평가 항목은 프로그램의 내용, 보건소에서의 적용 가능성, 집단의 특성에 따른 프로그램의 적절성, 흥미와 동기 유발 가능성, 강사 자격의 적절성 등 6문항이다.
데이터처리
- 05로 설정하였다. 대상자의 일반적 특성은 빈도와 백분율, 평균과 표준편차로 구하였다. 실험군 대조군의 일반적 특성과 연구 변수에 대한 동질성 검증은 t-test와 x2 test, Fisher’s exact test로 분석하였으며, 연구변수의 정규분포는 Shapiro-Wilk test로 확인하였다.
- 017로 보정하였다. 또한 인지훈련 프로그램 적용 후 실험군의 인지기능 하위영역별 차이는 paired t-test로 분석하였다.
- 실험군 및 대조군의 프로그램 중재 전, 8주 후, 12주 후 인지기능, 우울, 도구적 일상생활 수행능력의 변화는 Repeated measure ANOVA 로 분석하였다. 시점 간 통계적으로 유의한 차이를 보인 경우 사후 검정은 t-test로 분석하였으며, 1종 오류를 낮추기 위해 Bonferroni correction을 이용해 통계적 유의수준을 .017로 보정하였다. 또한 인지훈련 프로그램 적용 후 실험군의 인지기능 하위영역별 차이는 paired t-test로 분석하였다.
- 대상자의 일반적 특성은 빈도와 백분율, 평균과 표준편차로 구하였다. 실험군 대조군의 일반적 특성과 연구 변수에 대한 동질성 검증은 t-test와 x2 test, Fisher’s exact test로 분석하였으며, 연구변수의 정규분포는 Shapiro-Wilk test로 확인하였다. 자료의 정규성 검정 결과 정규분포가 확인되어 모수 통계방법을 사용하였다.
- 자료의 정규성 검정 결과 정규분포가 확인되어 모수 통계방법을 사용하였다. 실험군 및 대조군의 프로그램 중재 전, 8주 후, 12주 후 인지기능, 우울, 도구적 일상생활 수행능력의 변화는 Repeated measure ANOVA 로 분석하였다. 시점 간 통계적으로 유의한 차이를 보인 경우 사후 검정은 t-test로 분석하였으며, 1종 오류를 낮추기 위해 Bonferroni correction을 이용해 통계적 유의수준을 .
- 실험군 대조군의 일반적 특성과 연구 변수에 대한 동질성 검증은 t-test와 x2 test, Fisher’s exact test로 분석하였으며, 연구변수의 정규분포는 Shapiro-Wilk test로 확인하였다. 자료의 정규성 검정 결과 정규분포가 확인되어 모수 통계방법을 사용하였다. 실험군 및 대조군의 프로그램 중재 전, 8주 후, 12주 후 인지기능, 우울, 도구적 일상생활 수행능력의 변화는 Repeated measure ANOVA 로 분석하였다.
- 평가 항목은 프로그램의 내용, 보건소에서의 적용 가능성, 집단의 특성에 따른 프로그램의 적절성, 흥미와 동기 유발 가능성, 강사 자격의 적절성 등 6문항이다. 타당도 분석은 CVI (Content Validity Index)로 하였고 분석 결과 CVI 1.0으로 나타나 프로그램의 타당도를 확보하였다.
이론/모형
- 도구적 일상생활 수행능력은 Lawton와 Brody [27]이 개발하고, Won 등[28]이 우리나라 실정에 맞도록 번안한 한국형 도구적 일상생활활동 측정도구(Korean Instrumental Activities of Daily Living, K-IADL)로 측정하였다. 총 10개 항목에 대하여 모두 수행할 수 있다(1점), 일부 수행할 수 있다(2점), 수행할 수 없다(3점)의 3점 척도로 평가하며 점수범위는 10~30점이다.
- 본 연구의 프로그램 개발의 이론적 근거는 신경가소성이론 (neuroplasticity)이다. 신경가소성이란 새로운 환경에 적응하기 위해 신경세포와 신경회로망의 변화할 수 있는 능력을 의미 한다[7].
- 우울은 Yesavage와 Sheikh [25]이 개발하고 Kee [26]가 수정, 번안한 단축형 노인우울 척도(Geriatric Depression Scale Short Form-Korean Version, GDSSF-K)로 측정하였다. 총 15문항, 각 1점이며 점수 범위는 0~15점으로 점수가 높을수록 우울이 심한 것을 의미한다.
- 인지기능은 Folstein 등[23]이 개발한 간이정신상태평가 (Mini Mental Status Examination, MMSE)를 Kim 등[24]이 표준화한 한국판 치매 선별도구(Mini Mental Status Examination for Dementia Screening, MMSE-DS)로 측정하였다. 지남력 10문항, 주의력 1문항, 기억력 2문항, 언어능력 3문항, 구성능력 1문항, 판단력 2문항의 총 19문항으로 구성되어 있으며 만점은 30점으로 점수가 높을수록 인지기능이 높은 것으로 판단한다.
성능/효과
- 도구적 일상생활 수행능력에 대한 효과를 보면 중재 프로그램 적용 전에 비해 적용 후 실험군, 대조군 간의 IADL은 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. IADL 측정도구의 점수 범위는 10~30점으로 점수가 낮을수록 기능 수준이 높은 것을 의미하는데 대상자의 중재 전 IADL 평균 점수는 실험군이 12.67 점으로 IADL 수준이 높은 편이었다. 이는 지역사회에 거주하는 정상군과 인지기능저하 의심군 노인을 대상으로 조사한 연구[29]에서 IADL 점수가 13.
- 도구적 일상생활 수행능력에 대한 효과를 보면 중재 프로그램 적용 전에 비해 적용 후 실험군, 대조군 간의 IADL은 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. IADL 측정도구의 점수 범위는 10~30점으로 점수가 낮을수록 기능 수준이 높은 것을 의미하는데 대상자의 중재 전 IADL 평균 점수는 실험군이 12.
- 49점인 Chu 등[16]의 연구에서는 IADL이 뚜렷이 향상되었다. 둘째, 중재 전에 비해 8주 후, 12주 후에 IADL의 유의한 차이가 없었다는 결과는 IADL 기능을 향상되지 못했다고 해석할 수 있는 반면 IADL이 악화되지 않고 잔존 기능이 유지되었다고도 말할 수 있다.
- 또한 인지훈련, 운동 등의 중재는 신경가소성을 증가시켜 인지기능을 유지시킬 뿐 아니라, 우울, 신체기능에 효과가 있는 것으로 나타났다[10,13,15,16]. 따라서 본 연구에서 개발한 인지훈련 프로그램 중재가 경도인지장애 노인의 신경 가소성을 증가시켜 인지기능, 우울, 도구적 일상생활 수행능력에 긍정적 영향을 줄 수 있다고 보았다.
- 본 연구의 결과를 종합해 볼 때 다학제 전문가의 협력을 통해 시행한 지역사회기반 다면적 인지훈련 프로그램은 경도인지장애 노인의 인지기능 향상과 우울 감소 및 IADL 기능 유지에 효과가 있었다. 이에 본 프로그램을 지역사회에 거주하는 경도인지장애 노인들의 치매 예방을 위한 인지훈련 중재로 활용될 수 있다고 본다.
- 본 중재 프로그램의 인지기능에 대한 효과를 보면 실험군의 인지기능 점수가 중재 전에 비해 중재 후 통계적으로 유의한 증가를 보여 본 인지훈련 중재는 인지기능의 향상에 효과를 나타냈다. 본 연구에서 대상자가 가정에서 자가 수행한 인지훈련 학습지의 개별 과제 수행률은 약 70~100%였다.
- 추후 지역사회 거주 노인을 대상으로 한 중재의 경우 대상자 탈락에 대비하여 막을 수 있는 보다 적극적인 방안이 필요하다. 셋째, 실험군과 대조군의 할당에 있어서 무작위 할당을 하지 못하고, 보건소에서 중재 프로그램 제공이 가능한 시점과 대상자가 프로그램에 참석 가능 시점을 맞추어 편의 할당하였다는 점이다. 넷째, 연구진행 절차 상 연구에 대한 설명을 하는 과정에서 보건소를 방문 한 대상자 전원 에게 치매의 이해와 예방에 관한 안내와 설명이 10분간 1회 제공되어 이로 인한 영향을 대조군에서 배제할 수 없다.
- 일반적 특성은 실험군과 대조군 간에 유의한 차이가 없어 두 군이 동질한 것으로 나타났다. 실험 전 실험군, 대조군의 인지 기능, 우울, 도구적 일상생활 수행능력은 유의한 차이가 없어 두 군은 동질한 것으로 나타났다(Table 2).
- 경도인지장애를 가진 한국 노인을 대상으로 한 연구에서 운동과 인지자극의 이중과제를 통한 중재[13]와 웃음요법을 병합한 인지간호 프로그램[19]이 인지 기능 향상에 효과를 보인 바 있다. 인지기능을 구성하는 하위영역별 분석 결과를 보면 기억력이 중재 전에 비해 중재 후 유의한 차이를 보여 본 프로그램이 특히 기억력 향상에 효과적이라는 것을 나타낸다. 흥미로운 점은 실버 타이치 운동은 프로그램의 후반부인 9주에 시작되어 12주까지 제공되었는데 기억력 향상은 8주 후는 뚜렷한 차이를 보이지 않았으나 12주 후 유의한 차이를 보인 점이다.
- 뇌신경과학 전문의로부터는 신경가소성과 프로그램의 연계방안, 뇌 발달과 밀접하게 관련된 손 움직임 활성화, 신경세포 소멸 전 자극에 의한 시냅스(synapse) 연접 증가의 중요성, 지속적 뇌 자극 활동의 필요성, 대상자 동기화 등에 대한 자문을 받았다. 정신의학 전문의 자문은 경도인지장애자에 대한 조작적 정의, 경도인지장애 노인에 초점을 둔 프로그램의 구성과 사정도구의 선택 등에 대한 내용이었다. 노인간호학 전공 교수로부터는 프로그램을 적용 후 효과 평가 연구절차 전반에 대한 자문을 받았고 치매 전문 노인요양시설장으로부터는 인지기능 저하 노인의 행동적 특성과 노인을 대상으로 한 프로그램 진행 시 유의 사항 등에 관한 자문을 구하였다.
- 본 연구는 몇 가지 제한점을 갖는다. 첫째, 경도인지장애를 판단하는 국제적으로 합의된 뚜렷한 기준이 아직 없어 MMSE-DS를 기반으로 의사와 노인전문간호사의 사정에 의하여 경도인지장애를 판단하였다는 점이다. 둘째, 일 지역 일개 보건소에서 연구대상자를 임의표집 하였고 적은 수의 자료가 최종 분석에 포함되어 연구결과를 일반화하기 어렵다는 점이다.
- 통계적으로 유의한 변화를 보인 실험군의 인지기능을 하위 영역(지남력, 주의력, 기억력, 언어능력, 구성능력, 판단력) 별로 분석한 결과 중재 전과 비교해 8주 후에는 전 영역에서 차이가 없었으나 12주 후에 기억력(t=-2.76, p=.019)과 구성능력 (t=-28.72, p<.001) 영역에서 통계적으로 유의한 차이가 있었다(Table 4).
후속연구
- 그 외에도 보건소에서 제공된 기존의 치매예방 프로그램들은 전문가 자문이나 효과 검증을 거친 경우는 드물어 전문가 검토와 자문을 통하여 기존의 프로그램의 장점을 살리고 단점은 개선하여 향상된 프로그램을 개발하고 그 효과를 검증할 필요가 있다. 또한 선행된 치매 중재 프로그램 관련 연구들은 주로 학계가 주체가 되어 진행되어 현장전문가의 경험이나 전문성이 결여된 경우가 있다.
- 첫째, 경도인지장애를 판단하는 국제적으로 합의된 뚜렷한 기준이 아직 없어 MMSE-DS를 기반으로 의사와 노인전문간호사의 사정에 의하여 경도인지장애를 판단하였다는 점이다. 둘째, 일 지역 일개 보건소에서 연구대상자를 임의표집 하였고 적은 수의 자료가 최종 분석에 포함되어 연구결과를 일반화하기 어렵다는 점이다. 본연구대상자의 탈락률을 낮추기 위하여 프로그램 참여 독려 전화 안내, 다양한 프로그램 제공을 통한 흥미 유발, 소정의 기념품 제공 등의 노력을 기울였음에도 불구하고 탈락률은 대상자의 32.
- 또한 선행된 치매 중재 프로그램 관련 연구들은 주로 학계가 주체가 되어 진행되어 현장전문가의 경험이나 전문성이 결여된 경우가 있다. 따라서 노인의 인지기능 향상을 위한 포괄적이며 전문적인 접근을 위해서는 보건소 현장실무자와 학계 전문가, 노인전문간호사가 협력하여 산학연계 형태로 시도해 볼 필요가 있다.
- 선행연구를 보면 주1회 8주 프로그램[19], 주 2회 8주 프로그램[13,18], 주 2회 12주 프로그램[14], 주 5회 10주 프로그램 [21] 등이 있었으며 이러한 프로그램이 인지기능 개선에 효과가 있었다고 보고되었다. 따라서 추후 프로그램 개발 시 중재기간이나 주당 횟수는 참여대상자나 참여기관의 현실적인 상황에 따라 적절히 설정할 수 있다고 생각되며 긍정적 중재 효과를 기대할 수 있으리라 본다.
- 경도인지장애 상태 조기 선별을 위한 국제적 진단 기준의 수립이 필요하며 이를 기준으로 한 구체적인 선별 방법이 치매 관리자들에게 교육되어야 한다. 또한 경도인지장애 노인은 아직 일상생활 수행에 필요한 기능이 남아 있으므로 지역사회에서 독립적 생활을 지속할 수 있도록 예방적 차원에서 중재의 중요성이 더욱 강조되고 실천되어야 할 것으로 보인다. 제언으로는 본 프로그램을 필요에 따라 수정 ․ 보완하여 경도인지장애 노인뿐 아니라 치매 진단 환자에게도 확대 적용할 것과 보건소뿐만 아니라 다양한 환경에서 적용할 것을 제언한다.
- 제언으로는 본 프로그램을 필요에 따라 수정 ․ 보완하여 경도인지장애 노인뿐 아니라 치매 진단 환자에게도 확대 적용할 것과 보건소뿐만 아니라 다양한 환경에서 적용할 것을 제언한다. 또한 본 프로그램의 지속적인 효과를 확인하기 위해, 추적검사를 통해 장기적 효과를 확인해 볼 필요가 있다.
- 이에 본 연구는 경도인지장애 노인 관리를 위한 시도로서 노인전문간호사가 다학제 팀을 구성하고 보건소의 치매관리 전담팀과 긴밀한 협력체계를 구축하여 산학 연계의 형태로 본 연구를 진행한 점에서 선행연구와 차별화 된 의의를 갖는다 할 수 있다. 이러한 시도는 지역사회 거주 노인의 치매 예방을 위해 중추적 역할을 담당하는 보건소를 중심으로 추후 이러한 치매관리 프로그램을 개발하고 보급하는데 도움이 될 수 있다고 본다. 또한 과거 정부 사업의 일환으로 개발 되어 보급된 자료들을 활용하여 기존 사업의 성과물의 유용성을 높였다는 점에서도 본 연구의 의의가 있다고 본다.
- 본 연구의 결과를 종합해 볼 때 다학제 전문가의 협력을 통해 시행한 지역사회기반 다면적 인지훈련 프로그램은 경도인지장애 노인의 인지기능 향상과 우울 감소 및 IADL 기능 유지에 효과가 있었다. 이에 본 프로그램을 지역사회에 거주하는 경도인지장애 노인들의 치매 예방을 위한 인지훈련 중재로 활용될 수 있다고 본다. 경도인지장애 상태 조기 선별을 위한 국제적 진단 기준의 수립이 필요하며 이를 기준으로 한 구체적인 선별 방법이 치매 관리자들에게 교육되어야 한다.
- 또한 경도인지장애 노인은 아직 일상생활 수행에 필요한 기능이 남아 있으므로 지역사회에서 독립적 생활을 지속할 수 있도록 예방적 차원에서 중재의 중요성이 더욱 강조되고 실천되어야 할 것으로 보인다. 제언으로는 본 프로그램을 필요에 따라 수정 ․ 보완하여 경도인지장애 노인뿐 아니라 치매 진단 환자에게도 확대 적용할 것과 보건소뿐만 아니라 다양한 환경에서 적용할 것을 제언한다. 또한 본 프로그램의 지속적인 효과를 확인하기 위해, 추적검사를 통해 장기적 효과를 확인해 볼 필요가 있다.
- 5%로 높은 편이었다. 추후 지역사회 거주 노인을 대상으로 한 중재의 경우 대상자 탈락에 대비하여 막을 수 있는 보다 적극적인 방안이 필요하다. 셋째, 실험군과 대조군의 할당에 있어서 무작위 할당을 하지 못하고, 보건소에서 중재 프로그램 제공이 가능한 시점과 대상자가 프로그램에 참석 가능 시점을 맞추어 편의 할당하였다는 점이다.
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