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문제 정의
- 안면마비는 그 증상이 얼굴에 나타나는 특성 때문에, 질병의 이환기간이 길어지거나 증상이 재발하면 환자의 정신사회적 기능에 악영향을 미치고 삶의 질이 떨어질 수 있다. 따라서 안면마비의 치료에는 안면기능의 완전한 회복뿐 아니라, 증상 지속기간을 단축시키고 재발을 막는 것 또한 중요한 목표가 될 것이다. 미국 벨마비 진료지침에서는 벨마비의 완치를 평가하기 위한 추적관찰기간으로 3개월을 제시하였다2).
- 그 중 경혈을 위주로 자극하는 수기요법은 소아에게 보다 쉽게 접근이 가능하여 발열, 설사, 기침 등 소아의 다양한 질환에 활용된다17). 이에 본 연구에서는 소아 말초성 안면마비에 대한 추나요법의 효과를 알아보고자 문헌검색을 진행하였고 무작위배정 임상연구들을 정리하였다. 6편의 연구가 최종 분석 대상으로 선정되었고, 추나 단독치료군과 추나 복합치료군으로 나누어 그 효과를 분석하였다.
- 대표적인 한의학적 수기요법인 추나요법은 손 또는 신체의 일부분을 이용하여 환자의 신체에 유효한 자극을 가하는 치료법으로, 직접 적인 수기자극을 통해 經絡을 疏通시키고 궋氣活血 하므로 臟腑 및 氣血의 질병을 치료할 수 있다5). 이에 본 연구에서는 아 말초성 안면마비에 추나요법의 효과를 알아보고자 기존 국내외 임상연구들을 체계적으로 고찰하였고 추나치료의 유효성에 대한 기초자료를 얻었기에 다음과 같이 보고하고자 한다.
제안 방법
- 1편의 연구에서 추나와 양약 병행 치료군과 양약 단독 치료군에 대하여 부작용 발생률을 비교하였다11) . 추나와 양약 병행 치료군에서는 치료기간동안 오심구토, 소화불량, 주사치료 부위 국부 종창 등의 반응이 보고되었고, 양약 단독 치료군에서는 오심구토, 소화불량, 무기력 등의 반응이 보고되었다.
- 각각의 연구에서 기준이 되는 호전율의 범위가 다소 차이를 보였으나, 대부분의 연구에서 좌우 안면 대칭성, 이마의 운동성, 안합 여부, 입의 대칭성을 중심으로 평가하였다. 1편의 연구에서는 치료 전후로 HouseBrackmann Grade(HB grade)를 사용하여 점수를 매긴 후14), 이에 따라 네 등급으로 분류 한 뒤 TER을 구하였다12). DOT는 임상증상이 개선되는데 소요된 치료기간을 평가한 것으로 2편의 연구에서 이를 사용하였다8,11)(Table Ⅰ).
- 3편의 연구에서 추나 단독치료를 중재로 사용하였고 대조군 처치로는 침 단독치료를 시행하여 그 효과를 비교하였다8-10). 대상자 수는 각 군마다 30명에서 60명, 연령은 4개월에서 16세, 이환기간은 2일에서 20일까지 분포하였으며 치료기간은 대부분 1일 1회 치료로 하여 총 20일을 적용하였다.
- 3편의 연구에서 치료군과 대조군에 공통의 치료 (양약치료 또는 침치료)를 적용하고, 추가로 치료군 에만 추나치료를 병행하여 그 효과를 비교하였다11-13). 대상자 수는 각 군마다 15명에서 25명, 연령은 8개월에서 14세, 이환기간은 2일에서 3개월까지 분포하였다.
- 이에 본 연구에서는 소아 말초성 안면마비에 대한 추나요법의 효과를 알아보고자 문헌검색을 진행하였고 무작위배정 임상연구들을 정리하였다. 6편의 연구가 최종 분석 대상으로 선정되었고, 추나 단독치료군과 추나 복합치료군으로 나누어 그 효과를 분석하였다. 모든 연구에서 평가지표로 TER 을 사용하였고 추가로 DOT를 사용한 연구가 있었 다.
- 6편의 연구에서 치료군의 처치로 추나요법을 사용하였다. 환자는 좌위 또는 앙와위를 취하였고 의사는 손바닥과 손가락을 이용하여 시술하였다.
- 또한 카이 제곱 검정과 Higgins I2 통계량을 통해 연구들 간의 이질성을 확인 후, 그 결과를 고정 효과 모형(Fixed Effect Model) 또는 변량 효과모형 (Random Effect Model)을 이용하여 종합하였다7). I2 값이 50% 이하인 경우는 이질적이지 않다고 판단 하여 고정 효과모형을 적용하였고, 50%가 넘는 경우에는 변량 효과모형을 적용하였다.
- . 각각의 연구에서 기준이 되는 호전율의 범위가 다소 차이를 보였으나, 대부분의 연구에서 좌우 안면 대칭성, 이마의 운동성, 안합 여부, 입의 대칭성을 중심으로 평가하였다. 1편의 연구에서는 치료 전후로 HouseBrackmann Grade(HB grade)를 사용하여 점수를 매긴 후14), 이에 따라 네 등급으로 분류 한 뒤 TER을 구하였다12).
- 사용된 추나요법은 모든 연구에서 공통적으로 손가락으로 누르거나(按法), 가볍게 선회하며 문지르는( 法) 수기법을 사용하였다. 그리고 이와 병행하여 손끝을 혈위에 둔 후에 밀어나가거나(推法), 상하 좌우로 움직이거나(抹法), 직선 또는 회선형으로 왕복하며 마찰하거나(擦法), 손가락으로 병변부위의 조직 및 근육을 집어 올리는(拿法) 기법을 사용하였다. 또한 손상부위를 누른 채 마찰시키며 이동하거 나(摩法), 척추부의 피부를 집고 잡아당기면서 위로 이동하거나(捏脊法), 손톱으로 혈위를 눌러서 깊은 곳까지 자극을 주는( 法) 수기법을 사용한 연구도 있었다.
- 난수표에 의한 단순 무작위 방식을 사용하였으므로 무작위 배정순서 생성에 대한 선택 비뚤림(Selection bias)에서 위험도‘낮음’으로 평가하였다.
- . 대상자 수는 각 군마다 30명에서 60명, 연령은 4개월에서 16세, 이환기간은 2일에서 20일까지 분포하였으며 치료기간은 대부분 1일 1회 치료로 하여 총 20일을 적용하였다. 대조군 처치로 시행한 침치료는 환측 안면부 혈자리를 중심으로 자침하는 방식을 택하였으며 유침은 20-30분을 적용하였다.
- 치료는 1일 1회 또는 격일로 시행하였으며 치료기간은 총 20일을 적용하였다. 대조군 처치 로는 2편의 연구에서 양약치료를11,13), 1편의 연구에서는 침치료를 적용하였다12). 대조군 처치로 사용된 양약은 신경성장인자인 Mouse Nerve Growth Factor11,13), 항바이러스제인 Ribavirin Granules11), 부신피질호르몬제인 Dexamethasone Sodium Phosphate11)와 Prednisone Acetate Tablets11), 그리고 Compound Vitamin B Tablets11)이 있었다.
- 대상자 수는 각 군마다 30명에서 60명, 연령은 4개월에서 16세, 이환기간은 2일에서 20일까지 분포하였으며 치료기간은 대부분 1일 1회 치료로 하여 총 20일을 적용하였다. 대조군 처치로 시행한 침치료는 환측 안면부 혈자리를 중심으로 자침하는 방식을 택하였으며 유침은 20-30분을 적용하였다.
- 모든 연구에서 중도 탈락자가 발생하지 않았으므로 탈락 비뚤림(Attrition bias)에 대해서는 위험도‘낮음’으로 평가하였다.
- 중재로 사용된 추나요법의 경우 영어 (Chuna 또는 Tuina), 중국어(推拿), 한국어(추나)로 명명된 모든 치료방법을 포함하였고 구체적인 기법에는 제한을 두지 않았다. 분석 과정에서 발생하는 의견의 불일치에 대해서는 연구자간 토론을 통하여 상호 합의 후 다음 단계로 진행하였다. 최종 선정된 문헌에 대하여 원문을 검토한 뒤 정보를 추출하였고 연구 디자인, 중재방법, 대조군, 평가지표, 결과 등을 요약하여 표로 정리하였다.
- 그 결과 5편의 연구에서 추나 치료군이 대조군 보다 통계적으로 유의하게 치료율이 높았고9-13), 2편의 연구에서는 추나 치료군이 대조군에 비해 치료기 간을 유의미하게 단축시켰다8,11). 사용된 추나요법은 모든 연구에서 공통적으로 손가락으로 누르거나(按法), 가볍게 선회하며 문지르는( 法) 수기법을 사용하였다. 그리고 이와 병행하여 손끝을 혈위에 둔 후에 밀어나가거나(推法), 상하 좌우로 움직이거나(抹法), 직선 또는 회선형으로 왕복하며 마찰하거나(擦法), 손가락으로 병변부위의 조직 및 근육을 집어 올리는(拿法) 기법을 사용하였다.
- 시술 시간은 보통 1회당 20∼30분으로 시행하였고, 5편의 연구에서 치료기간 동안 총 20회의 추나요법을 적용하였다9-13).
- 문헌 검색 및 자료의 선별과정에는 독립된 두 명의 연구자(KEB, KKW)가 참여하였다. 제시된 검색어를 이용하여 검색된 문헌들의 제목과 초록을 검토하였고, 추가적인 스크리닝을 통해 분석대상 문헌을 선정하였다. 중재로 사용된 추나요법의 경우 영어 (Chuna 또는 Tuina), 중국어(推拿), 한국어(추나)로 명명된 모든 치료방법을 포함하였고 구체적인 기법에는 제한을 두지 않았다.
- 분석 과정에서 발생하는 의견의 불일치에 대해서는 연구자간 토론을 통하여 상호 합의 후 다음 단계로 진행하였다. 최종 선정된 문헌에 대하여 원문을 검토한 뒤 정보를 추출하였고 연구 디자인, 중재방법, 대조군, 평가지표, 결과 등을 요약하여 표로 정리하였다.
- 대상자 수는 각 군마다 15명에서 25명, 연령은 8개월에서 14세, 이환기간은 2일에서 3개월까지 분포하였다. 치료는 1일 1회 또는 격일로 시행하였으며 치료기간은 총 20일을 적용하였다. 대조군 처치 로는 2편의 연구에서 양약치료를11,13), 1편의 연구에서는 침치료를 적용하였다12).
- 치료전후 임상증상의 호전정도를 바탕으로 한 총유효율(Total Efficacy Rate, TER)과 임상증상이 소실되는데 소요되는 시간인 치료기간(Duration of Treatment, DOT)을 주 평가지표로 보았다.
- 한편 보고 비뚤림 (Reporting bias)이나 결과 확인 비뚤림(Detection bias)에 대해서는 언급이 없어‘불확실’로 평가하였다(Fig. 4).
- 6편의 연구에서 치료군의 처치로 추나요법을 사용하였다. 환자는 좌위 또는 앙와위를 취하였고 의사는 손바닥과 손가락을 이용하여 시술하였다. 시술 방법은 공통적으로 환측 안면부 및 경항부의 혈자리를 중심으로 안법(按法)과 유법(揉法)을 사용하였고, 추가로 추법(推法), 말법(抹法), 찰법(擦法), 나법(拿 法), 마법(摩法), 날척법(捏脊法), 겹법(掐法)을 병행한 연구도 있었다.
대상 데이터
- 2019년 4월 23일까지 11개의 온라인 데이터베이스를 이용하여 검색한 결과, 총 26편의 문헌이 검색되었다. 중복되는 문헌 2편을 우선 제외하였고, 제목과 초록을 검토하여 주제와 관련 없는 문헌 3편을 배제하였다.
- 검색어 는 Pubmed, Cochrane Library, EMBASE, CINAHL에서 [“ ( chuna”OR“ tuina” ) AND“ ( facial paralysis”OR “facial palsy”OR “facial nerve paralysis”OR “facial nerve palsy”OR“ bell’ s palsy” ) AND“ ( children”OR “child”OR“ pediatric” )]를 사용하였고, CAJ에서 는[(面 OR 面神 麻 OR 口眼歪斜) AND 推拿 AND (小 OR ;童)]을 사용하였으며 오아시스, 국가과학기술정보센터, KISS, RISS, 한국과학기술 정보연구원, Dbpia에서는“소아안면마비 and 추나” , “소아안면신경마비 and 추나” , “소아벨마비 and 추나”를 검색어로 사용하였다.
- kr)의 11가지 온라인 데이터 베이스를 이용하여 검색하였다. 검색은 2019년 4월 23일에 시행되었으며, 전체 기간에서 검색된 문헌을 연구대상에 모두 포함하였다. 검색어 는 Pubmed, Cochrane Library, EMBASE, CINAHL에서 [“ ( chuna”OR“ tuina” ) AND“ ( facial paralysis”OR “facial palsy”OR “facial nerve paralysis”OR “facial nerve palsy”OR“ bell’ s palsy” ) AND“ ( children”OR “child”OR“ pediatric” )]를 사용하였고, CAJ에서 는[(面 OR 面神 麻 OR 口眼歪斜) AND 推拿 AND (小 OR ;童)]을 사용하였으며 오아시스, 국가과학기술정보센터, KISS, RISS, 한국과학기술 정보연구원, Dbpia에서는“소아안면마비 and 추나” , “소아안면신경마비 and 추나” , “소아벨마비 and 추나”를 검색어로 사용하였다.
- . 대상자 수는 각 군마다 15명에서 25명, 연령은 8개월에서 14세, 이환기간은 2일에서 3개월까지 분포하였다. 치료는 1일 1회 또는 격일로 시행하였으며 치료기간은 총 20일을 적용하였다.
- 대조군 처치 로는 2편의 연구에서 양약치료를11,13), 1편의 연구에서는 침치료를 적용하였다12). 대조군 처치로 사용된 양약은 신경성장인자인 Mouse Nerve Growth Factor11,13), 항바이러스제인 Ribavirin Granules11), 부신피질호르몬제인 Dexamethasone Sodium Phosphate11)와 Prednisone Acetate Tablets11), 그리고 Compound Vitamin B Tablets11)이 있었다. 한편 대조군 처치로 시행한 침치료는 환측 안면부 혈자리를 중심으로 자침하였으며 유침은 하지 않았다12).
- 문헌 검색 및 자료의 선별과정에는 독립된 두 명의 연구자(KEB, KKW)가 참여하였다. 제시된 검색어를 이용하여 검색된 문헌들의 제목과 초록을 검토하였고, 추가적인 스크리닝을 통해 분석대상 문헌을 선정하였다.
- 시술 시간은 보통 1회당 20∼30분으로 시행하였고, 5편의 연구에서 치료기간 동안 총 20회의 추나요법을 적용하였다9-13). 사용한 혈자리로는 다빈도 순으로 迎香(LI20), 頰굯 (ST6), 太陽(EX-HN5), 風(TE17), 睛明(BL1), 地倉(ST4), 陽白(GB14), 風池(GB20), 合谷(LI4) 등이 있었고, 1편의 연구에서는 手部, 腹部, 腿部, 背 部의 혈자리로 접근하는 기법을 적용하였다12). 한편 안면마비의 급성기 염증상태에 국부 수종, 통증이 있을 시 우선적으로 사용할 수 있는 혈자리를 언급한 연구도 있었다9).
- 소아 말초성 안면마비 환자를 대상으로 하였다.
- 소아안면마비의 추나치료에 관한 문헌을 조사하기 위 하 여 Pubmed(www.pubmed.com), Cochrane Library(www.thecochranelibrary.com), EMBASE(www.embase.com), CINAHL (www.cinahl.com), Chinese Academic Journals (CAJ; www.cnki.net), 오아시스(Oasis; oasks.kiom.re.kr), 국가과학기술정보센터(www.ndsl.kr), KISS(kiss.kstudy.com), RISS(www.riss.kr), 한국과학기술정보연구원(www.kisti.re.kr), Dbpia(www.dbpia.co.kr)의 11가지 온라인 데이터 베이스를 이용하여 검색하였다. 검색은 2019년 4월 23일에 시행되었으며, 전체 기간에서 검색된 문헌을 연구대상에 모두 포함하였다.
- 중복되는 문헌 2편을 우선 제외하였고, 제목과 초록을 검토하여 주제와 관련 없는 문헌 3편을 배제하였다. 이후 RCT가 아닌 문헌 12편과 추나요법의 단독효과를 알 수 없는 문헌 3편을 제외하여 최종적으로 6편의 문헌이 분석 대상으로 선정되었다 8-13) (Fig. 1).
데이터처리
- 추나요법의 효과를 알아보기 위하여 비교위험도 (Relative Risk; RR)와 95% 신뢰구간(Confidence Interval; CI)으로 Cochrane Collaboration Software[Review Manager version 5.3 for Windows]를 사용하여 메타분석을 수행하였다7). 또한 카이 제곱 검정과 Higgins I2 통계량을 통해 연구들 간의 이질성을 확인 후, 그 결과를 고정 효과 모형(Fixed Effect Model) 또는 변량 효과모형 (Random Effect Model)을 이용하여 종합하였다7).
이론/모형
- 독립된 두 명의 연구자(KEB, KKW)가 선정된 RCT의 질 평가를 위해 Cochrane’ s Risk of Bias tool을 이용하여 총 7가지 항목에 대해 비뚤림 평가를 시행하였다6).
- 3 for Windows]를 사용하여 메타분석을 수행하였다7). 또한 카이 제곱 검정과 Higgins I2 통계량을 통해 연구들 간의 이질성을 확인 후, 그 결과를 고정 효과 모형(Fixed Effect Model) 또는 변량 효과모형 (Random Effect Model)을 이용하여 종합하였다7). I2 값이 50% 이하인 경우는 이질적이지 않다고 판단 하여 고정 효과모형을 적용하였고, 50%가 넘는 경우에는 변량 효과모형을 적용하였다.
- 6편의 연구가 최종 분석 대상으로 선정되었고, 추나 단독치료군과 추나 복합치료군으로 나누어 그 효과를 분석하였다. 모든 연구에서 평가지표로 TER 을 사용하였고 추가로 DOT를 사용한 연구가 있었 다. 그 결과 5편의 연구에서 추나 치료군이 대조군 보다 통계적으로 유의하게 치료율이 높았고9-13), 2편의 연구에서는 추나 치료군이 대조군에 비해 치료기 간을 유의미하게 단축시켰다8,11).
성능/효과
- TER을 통해 그 효과를 분석하였을 때, 2편의 연구에서 추나치료가 침치료에 비해 통계적으로 유의한 효과를 보였다(P<0.01, P<0.05)9,11).
- TER을 통해 치료 효과를 분석하였을 때, 추나와 양약 병행치료가 양약 단독치료에 비해 통계적으로 유의한 효과가 있었고(P<0.05)11,13), 추나와 침 병행치료 또한 침 단독치료에 비해 유의미한 효과를 나타내었다(P<0.05)12).
- 한 편의 연구에서는 벨마비에 스테로이드의 효과를 알아보기 위하여, 추적관찰 기간을 치료 종료 후 3개월과 9개월로 설정하여 치료율을 평가하기도 하였다20). 그 결과 3개월후 치료군 환자의 83%가 회복되었고, 9개월 후에는 94.4%가 회복되었다. 본 연구에서는 모든 RCT에서 치료가 종료된 시점의 증상을 평가하여 최종적인 치료율을 구하였는데, 만약 추적관찰기간을 더 길게 하였다면 그 결과가 달라졌을 수 있을 것이다.
- 대상자의 연령은 생후 4개월에서 16세까지 분포하였고, 이환기간(Course of Disease)은 최소 2일부터 최대 3개월까지였다. 치료 전 치료군과 대조군의 기준값 특성(Baseline Characteristics)에 대하여 6편 중 4편의 연구에서 통계적으로 유사함을 언급하였다10-13)(Table Ⅰ).
- 그러나 추나 치료의 안전성을 보다 정확하게 확인하기 위해서는 향후 추가적인 연구가 필요할 것으로 보인다. 선정된 문헌을 분석한 결과 소아 벨마비에 대한 추나 요법은 대체적으로 효과적이었고, 치료기간을 어느 정도 단축시켰다. 그러나 모든 연구에서 주된 평가지표로 사용된 TER은 호전 정도의 등급을 나누는 기준이 조금씩 달라 결과를 취합하는데 어려움이 있었다.
- 05)8). 추가로 TER을 이용해 3편의 연구를 메타분석 한 결과 추나요법이 침치료에 비해 통계적으로 유의한 효과가 있었다. I2 값은 0%로 문헌 간 이질성은 매우 낮았다 (Fig.
후속연구
- 해당 연구에서 두 집단의 부작용 발생률은 군간 비교에서 유의미한 차이가 없었고 부작용의 정도 또한 가벼웠다고 하였다. 그러나 추나 치료의 안전성을 보다 정확하게 확인하기 위해서는 향후 추가적인 연구가 필요할 것으로 보인다. 선정된 문헌을 분석한 결과 소아 벨마비에 대한 추나 요법은 대체적으로 효과적이었고, 치료기간을 어느 정도 단축시켰다.
- 4%가 회복되었다. 본 연구에서는 모든 RCT에서 치료가 종료된 시점의 증상을 평가하여 최종적인 치료율을 구하였는데, 만약 추적관찰기간을 더 길게 하였다면 그 결과가 달라졌을 수 있을 것이다. 또한단 2편의 연구에서만 치료기간의 단축을 평가하였고8,11), 재발률에 대해 언급한 연구는 없었다.
- 무작위 배정방식을 언급한 연구는 단 한편뿐이었고, 추나라는 물리적 치료의 특성상 눈가림이 어려웠으며, 보고 비뚤림(Reporting bias)이나 결과 확인 비뚤림(Detection bias)에 대해서는 언급이 없었다. 향후 보다 확실한 임상 근거를 확보하기 위해서는 잘 계획된 질 높은 연구를 바탕으로 추가적인 연구가 진행되어야 할 것으로 사료된다.
- 또한단 2편의 연구에서만 치료기간의 단축을 평가하였고8,11), 재발률에 대해 언급한 연구는 없었다. 향후 소아안면마비에 대한 연구가 진행된다면 적어도 3 개월 이상의 추적관찰기간을 적용하고, 치료기간의 단축 및 재발률에 대한 평가 또한 함께 이루어져야할 것이라 생각된다. 아울러 본 연구에서는 분석 대상 문헌이 적었고, 질 평가를 하였을 때 각각의 연구의 질이 높지 못했다.
-
벨마비의 평가방법은 HB grade의 사용이 권장되는데2), 이는 안면 전체의 마비 정도에 따라 등급을 나누는 총체적 평가법이다14). 향후 연구에서는 HB grade를 평가지표로서 사용하거나, Li의 연구12)처럼 이를 토대로 TER의 등급을 정한다면 일관된 기준으로 평가가 가능할 것이다.
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