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문제 정의
- 또한 추출된 연구 간의 이질성 검정은 카이 제곱 검정과 Higgins I2 통계량을 통하여 판단하였고, 변량 효과 모형(Random effect Model)을 이용하여 메타분석을 수행하였다. 보통의 경우 I2가 50% 이상인 경우 이질성이 높다고 판단하였으며, 하위그룹분석, 민감도 분석 등을 통해 이질성을 해결하고자 하였다15).
- 본 연구는 야뇨증에 대한 추나치료의 효과에 대한 근거를 알아보기 위한 체계적 문헌 고찰이다. 선정과정은 2명의 연구자(KGH, LNW)가 각 각 독립적으로 진행하였고, 연구자 간 토론을 통하여 의견이 다른 점은 합의하였다.
- 하지만 소아 유뇨증에 대한 추나요법의 효과성이나 안전성에 대해서는 잘 알려져 있지 않은 것이 현실이다. 이 연구는 2017년 10월까지 개제된 소아유뇨증에 대한 추나요법에 대한 효과에 대한 근거를 정립하고 추나요법과 다른 약물 및 침치료와 비교 분석 함으로써 소아 유뇨증에 대한 추나요법의 효용성을 분석하고자 하였다.
- . 현재 추나로 소아 유뇨증의 치료효과를 관찰한 임상연구는 여전히 근거가 부족한 실정이기 때문에 본 체계적 문헌 고찰은 지금까지 연구 된 소아 유뇨증에 대한 추나요법의 국내외 무작위 대조 임상연구를 체계적으로 분석하여 그 효과성과 안전성에 대한 임상적 근거를 제시하고자 진행되었다.
제안 방법
- 검색식은 영문 논문 검색기관인Pubmed에서[(Chuna OR Tuina) AND (Enuresis)]를 사용하여 검색하였으며 이의 동의어나 유사어를 동시에 사용하였고, 데이터베이스의 검색 양식에 따라 검색어를 소폭 수정하였으나 기본적으로 [(Tuina OR Chuna) AND (Enuresis)]는 포함시켜 검색하였다. 중국어 논문 검색 기관인 CAJ에서는 [TI=‘遗尿‘AND TI=‘推拿’AND AB= 机’]의 검색식을 사용하였으며, 한글 논문 검색기관인 DBpia，KMBASE，한국전통지식포탈，오아시스，국가과학기술정보센터，KISS，오아시스, KISS, 학술연구정보서비스에서는“추나, “Chuna”를“유뇨증”과 조합하여 검색하였다.
- 두 명의 연구자(KGH, LNW)가 선택된 연구들로부터 정보를 독립적으로 추출한 후 연구 디자인, 대상 환자, 대조군, 중재, 평가지표, 주요 결과를 요약하여 표로 정리하였다. 의견이 불일치한 경우에는 연구자 간 논의를 통해 해결하였고, 필요한 경우 전체 저자의 합의를 통해 결론을 도출하였다.
- 본 연구에서는 추나요법(Tuina, Chuna)만의 효과를 알아보기 위하여 여러 가지 수기요법은 검색에서 제외하고 추나에 초점을 맞춘 검색어를 활용하여 연구를 진행하였다.
- 본 연구는 야뇨증에 대한 추나치료의 효과에 대한 근거를 알아보기 위한 체계적 문헌 고찰이다. 선정과정은 2명의 연구자(KGH, LNW)가 각 각 독립적으로 진행하였고, 연구자 간 토론을 통하여 의견이 다른 점은 합의하였다. 이후 연구 디자인, 중재, 대조군, 대상 환자, 평가지표, 결과 등을 미리 정의된 표에 분석, 정리하여 해당되는 연구들을 최종 수렴하였다.
- 중재인 추나요법의 경우‘추나, ‘Chuna, ‘Tuina, ‘推拿‘의 용어로 검색하였으며 여러가지 방식의 추나요법의 술기가 모두 포함되도록 하였다.
- 총 11편의 연구 중 연구 디자인이 동일한 6편의 추나요법 단독 중재군과 약물 대조군에 대해서 메타분석을 시행하여 그 효과를 분석하였다16-21). 총 분석 결과는 추나치료가 약물 대조군에 비해서 유효율에서 유의미한 효과가 있다고 나타났다(n=353; RR: 1.
- 총 2개25,26)의 논문이 추나요법과 침치료를 병행한 치료군과 침치료만을 시행한 대조군으로 비교연구하였다. 분석결과 치료군이 대조군에 비해 유의미한 차이를 보이지 않았다(n=88; RR: 1.
- 총 3 개의 논문이 추나요법과 약물치료 병행 치료 군과 단일 약물 대조군의 치료효과를 비교하였다22-24). 3개 중 2개23,24)의 논문은 추나요법과 오자연종환 및 육군자탕을 병행하였고 1개22)의 논문은 추나요법과 중성약을 비교하였다.
- 포함된 RCT에서 추나요법으로 인해 생기는 부작용이나 합병증에 대한 정보를 추출하였다.
- 포함된 RCT에서 활용된 소아 야뇨증과 관련된 측정 지표 중 주 평가변수는 유효율(effective rate)로 보았으며, 부 평가변수는 야뇨 빈도, 뇨량, 수면 깊은 정도, 주간 유뇨빈도, 피곤한 정도 등의 다양한 증상의 변수를 평가하였다.
- 포함된 RCT의 연구 디자인, 저자, 연도, 나라, 치료군 및 대조군 수, 나이, 치료기간, 중재법, 추나의 종류, 대조군, 평가지표와 결과 등의 데이터를 추출하였다.
- 환자군을 소아 유뇨증, 중재에 대해서는 추나로 선정하여 검색했고, 누락 방지를 위해 유사어, 동의를 사용하였다. 검색된 논문들 중에서 환자군이 성인에 해당되거나, 유뇨증이 아니거나 한 경우를 제외하고 추나요법을 단독 혹은 복합 치료군으로 사용한 무작위 대조 비교임상시(Randomized Controlled Clinical Trials, RCT)을 분석대상으로 선정하였다.
대상 데이터
- 2017년 10월까지 12개의 데이터베이스를 이용해 검색한 결과 지금까지 발표된 논문의 개수는 총 127개였다(Fig. 1). 중복되는 논문 2편을 제외 한 후 검색된 논문들의 제목, 초록, 본문을 검토하여 초기에 설정한 Patient, Intervention, Comparison, Outcome(PICO)에 해당하는 논문만을 선택, 국내 데이터베이스의 검색 결과는 없었고, Pubmed 등 외국 데이터베이스의 검색 결과 모두 선정 기준에 부합되지 않아, 최종적으로 11편의 중국 논문 16-26)이 분석 대상에 포함되었다(Fig.
- 2017년 10월까지 국내외에 출판된 모든 논문을 대상으로 검색하였다. Pubmed, CochraneLibrary, EMBASE, Ovid-LWW Medline, Chinese Academic Journals(CAJ), KISS, Dbpia, KMBASE, 한국전통지식포탈, 오아시스, 국가과학기술정보센터, 학술연구정보서비스의 12가지 온라인 데이터베이스에서 유뇨증에 대한 추나요법에 관한 무작위 대조 임상연구를 검색하였다.
- 2017년 10월까지 국내외에 출판된 모든 논문을 대상으로 검색하였다. Pubmed, CochraneLibrary, EMBASE, Ovid-LWW Medline, Chinese Academic Journals(CAJ), KISS, Dbpia, KMBASE, 한국전통지식포탈, 오아시스, 국가과학기술정보센터, 학술연구정보서비스의 12가지 온라인 데이터베이스에서 유뇨증에 대한 추나요법에 관한 무작위 대조 임상연구를 검색하였다.
- 환자군을 소아 유뇨증, 중재에 대해서는 추나로 선정하여 검색했고, 누락 방지를 위해 유사어, 동의를 사용하였다. 검색된 논문들 중에서 환자군이 성인에 해당되거나, 유뇨증이 아니거나 한 경우를 제외하고 추나요법을 단독 혹은 복합 치료군으로 사용한 무작위 대조 비교임상시(Randomized Controlled Clinical Trials, RCT)을 분석대상으로 선정하였다.
- 소아 유뇨증 환자를 대상 환자로 하였다.
- 1). 중복되는 논문 2편을 제외 한 후 검색된 논문들의 제목, 초록, 본문을 검토하여 초기에 설정한 Patient, Intervention, Comparison, Outcome(PICO)에 해당하는 논문만을 선택, 국내 데이터베이스의 검색 결과는 없었고, Pubmed 등 외국 데이터베이스의 검색 결과 모두 선정 기준에 부합되지 않아, 최종적으로 11편의 중국 논문 16-26)이 분석 대상에 포함되었다(Fig. 1.).
데이터처리
- 또한 추출된 연구 간의 이질성 검정은 카이 제곱 검정과 Higgins I2 통계량을 통하여 판단하였고, 변량 효과 모형(Random effect Model)을 이용하여 메타분석을 수행하였다. 보통의 경우 I2가 50% 이상인 경우 이질성이 높다고 판단하였으며, 하위그룹분석, 민감도 분석 등을 통해 이질성을 해결하고자 하였다15).
- 본 연구에 포함된 논문들에서 추나요법 효과를 요약하기 위하여 범주형 변수에는 비교위험도(Relative Risk, RR)를, 연속형 변수의 경우는 표준화된 평균차(Standardized Mean Difference, SMD)나 가중 평균차(Weighted Mean Difference, WMD)를 활용하여, 95% 신뢰구간(Confidence Interval; CI)으로 Review Manager(RevMan)[Computer program]. Version 5.
이론/모형
- Cochrane Handbook의 비뚤림 위험(Risk of Bias) 평가법15)에 따라 두 연구자(KGH, LNW)가 비뚤림 위험을 독립적으로 확인 및 평가하였다. 연구자 간 의견이 불일치한 경우 재논의와 더불어 제3 연구자(SBC)와의 합의를 통해 해결하였다.
- 3. Copenhagen:The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2014.를 통해 메타분석을 시행하였다15).
- 포함된 11편의 RCT의 비뚤림 위험을 평가하기 위해 Cochrane Risk of Bias criteria15)를 적용하였다. 그 중 난수표 등 적절한 무작위 방법을 사용한 논문이 4편이었으며16,17,23,24), 배정순서 은폐와 결과평가자에 대한 눈가림 여부는 모든 논문에서 언급되지 않아 비뚤림 위험이 불명확한 것으로 나타났다.
성능/효과
- 구체적으로 특정 한약 및 양약에 대한 효과의 크기를 보기 위해 실시한 대조군 하위그룹분석을 통해 추나요법이 Chukcheongyonang capsule(n=260; RR: 1.67; 95% CI 1.13 to 2.47; P=0.01; heterogeneityI2=70%; Fig. 2.2.)17)과 Tosajahwan(n=48; RR: 1.35; 95% CI 1.03 to 1.77; P=0.03; Fig. 2.2.)19)에 비해서는 효과적으로 나타났으나, Meclofenac Hydrochloride (n=105; RR: 1.20; 95% CI 0.91 to 1.59; P=0.20;heterogeneityI2=0% Fig. 2.2)16,18)과 Desmopressinacetate(n=50; RR: 1.11; 95% CI 0.81 to 1.52; P=0.51; Fig. 2.2.)20)와의 비교에서는 통계적으로 유의미한 차이를 나타내지 않았다,
- 의 논문이 추나요법과 침치료를 병행한 치료군과 침치료만을 시행한 대조군으로 비교연구하였다. 분석결과 치료군이 대조군에 비해 유의미한 차이를 보이지 않았다(n=88; RR: 1.29; 95% CI 0.92 to 1.81; P=0.14; heterogeneity: I2=59%; Fig.2)25,26).
- 3개 중 2개23,24)의 논문은 추나요법과 오자연종환 및 육군자탕을 병행하였고 1개22)의 논문은 추나요법과 중성약을 비교하였다. 분석결과, 오자연종환과 육군자탕과 병행한 치료군이 대조군에 비해 유효율에 있어 유의미한 효과를 나타냈다. (n=180; RR: 1.
- 총 11개의 RCT 모두 추나요법을 하는데에 있어 구체적인 혈위를 언급하며 혈위안압법을 활용하였으나 세부적인 방식은 모두 달랐다. 2개의 연구16,18)는 완전히 동일한 혈위와 경락을 중심으로 추나기법을 활용하였고, 2개의 연구 또한 Feng’s 카이로프랙틱과 결합된 일반 추나요법을 동일하게 사용하였다23,24).
- 총 11개의 RCT에서 1110명(평균 101명, 40-354명)의 소아 유뇨증 환자가 본 연구에 포함되었고, 결과 측정은 임상 증상 경감을 토대로 한 치료율(effective rate)16-26), 증상점수(symptoms score)17,22,25), 재발률(recurrence rate)17,18) 기능성 방광용적 정도(functional bladder capacity)17), 소변 용적과 소변 삼투성(urine permeability)20), 등이 사용되었다(Table Ⅰ).
- 총 11편16-26)의 중국논문이 선정 기준에 부합되었으며, 이 중 추나요법 단일 치료군과 한약 대조군을 비교한 임상 시험에서 추나요법이 축천교낭17,21) 이나 토사자환19)에 비하여 우수한 치료임을 확인하였다. 이는 추나요법이 한약에 비해서 비용 효율적인 치료방법이 될 수 있음을 시사하고 있다.
- . 총 분석 결과는 추나치료가 약물 대조군에 비해서 유효율에서 유의미한 효과가 있다고 나타났다(n=353; RR: 1.37; 95% CI 1.18 to 1.58; P⋏0.0001; heterogeneity: X2=7.37, P=0.19,I2=32%; Fig. 2.1.).
- 치료 기간은 12일~3개월까지 다양하였으며, 치료 횟수 또한 10~90회까지 넓은 분포를 보였다.
- 이는 추나요법이 한약에 비해서 비용 효율적인 치료방법이 될 수 있음을 시사하고 있다. 침치료군을 대조군으로 분석한 결과에서도 추나요법과 침치료를 병행한 치료군이 침치료만 시행한 대조군에 비해 치료효과가 더 있음을 보여주었다. 이는 임상 현장에서 침치료와 추나요법을 병행하는 복합치료가 더 효과가 있음을 말해주고 있다.
- 이 또한 추나요법과 한약 또는 중성약과의 복합치료가 임상에서 활용될 수 있음을 시사하고 있다. 하지만 본 연구에서 분석한 추나요법과 양약대조군에 대한 비교 논문 3개를16,18,20) 통해 분석한 결과 추나요법이 양약에 비해 효과가 유의미하게 좋은 치료법이라고 말하기는 힘들었으며, 아마도 유사하거나 대등한 효과를 보이는 것으로 사료된다. 하지만 양약과의 병행 치료에 대한 RCT는 포함되지 않아 연구 결과를 도출 할 수 없었다.
- 한약과 양약의 차이를 보기 위해 시행한 대조군 하위그룹분석에서는 한약 대조군에서는 통계적으로 유의하게 한약에 비해 추나가 효과가 있다고 나타났지만(n=308; RR: 1.51; 95% CI 1.23 to 1.84; P⋏0.0001; heterogeneity: X2=3.70,P=0.16, I2=46%; Fig. 2.1)17,19,21), 양약 대조군에서는 유의미한 차이가 나타나지 않았다.(n=155; RR:1.
후속연구
- 또한 영문 및 한글 논문이 전무하여 다양한 지역 및 언어에 대한 차후 임상 연구가 요구되며. 국내에서는 향후 소아 유뇨증에 대한 추나요법의 고찰 결과를 활용하여 비뚤림 위험이 낮은 임상연구를 통해 소아유뇨증에 대한 추나요법에 대한 긍정적인 근거를 창출하기를 기대한다. 중재방식에 있어서도 추나요법과 양약과의 병행 치료 및 잘 디자인 된 단일효과 분석에 대한 연구가 향후 진행되다면, 좀 더 높은 수준의 근거가 생성될 것이라고 생각된다.
- 국내에서는 향후 소아 유뇨증에 대한 추나요법의 고찰 결과를 활용하여 비뚤림 위험이 낮은 임상연구를 통해 소아유뇨증에 대한 추나요법에 대한 긍정적인 근거를 창출하기를 기대한다. 중재방식에 있어서도 추나요법과 양약과의 병행 치료 및 잘 디자인 된 단일효과 분석에 대한 연구가 향후 진행되다면, 좀 더 높은 수준의 근거가 생성될 것이라고 생각된다.
- 추나요법은 소아 유뇨증 환자에 대하여 한약 대조군에 비해 임상적으로 유의미한 결과를 나타내거나 양약대조군과 유사한 치료효과를 나타내어 비약물요법으로서의 임상적 치료 근거를 제시하였다 하지만 고찰에 활용된 임상연구의 개수가 제한적이며 중문 논문 등으로 한정되어 있으며 논문의 질적 수준에 있어 연구방법론 측면에서 추가적인 연구 및 개발이 필요하다고 생각된다.
- 추나요법을 통해 소아 유뇨증 환자에게 한약을 대신하거나 한약과 병행치료, 혹은 침 치료와 병행하는 것을 통해 더 높은 임상적 치료효과를 이룰 수 있을것으로 기대한다. 하지만 본 연구에서 포함 된 논문들의 기법, 치료기간, 치료횟수, 그리고 약물 종류가 다른 점 등이 각기 다른 점은 분명 결과에 대한 좀 더 신중한 접근을 요구하게 된다.
- 추나요법을 통해 소아 유뇨증 환자에게 한약을 대신하거나 한약과 병행치료, 혹은 침 치료와 병행하는 것을 통해 더 높은 임상적 치료효과를 이룰 수 있을것으로 기대한다. 하지만 본 연구에서 포함 된 논문들의 기법, 치료기간, 치료횟수, 그리고 약물 종류가 다른 점 등이 각기 다른 점은 분명 결과에 대한 좀 더 신중한 접근을 요구하게 된다. 또한 영문 및 한글 논문이 전무하여 다양한 지역 및 언어에 대한 차후 임상 연구가 요구되며.
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