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문제 정의
- 본 연구는 국내에서는 다루어지지 않은 재가 말기암환자의 삶의 질에 영향을 미치는 관련변인을 탐색하고, 이들 변인들 간의 인과적 관계를 밝힘으로써 재가 말기암환자의 삶의 질을 높이는 핵심변인의 실무적 중재를 구체적으로 개발할 수 있는 실증적 자료로서의 의의를 제공하고, 더불어 호스피스완화의료 분야에서 입원형 뿐만 아니라 재가에서 생애말기를 보내고 있는 말기암환자의 삶의 질에 관한 정책적 관심을 돌리기 위한 근거로서의 의의도 높다
- 본 연구는 보건소에서 제공하는 호스피스완화케어를 제공받는 재가 말기암환자의 삶의 질 예측요인을 파악하여 이를 설명하는 가설적 모형을 구축 하고 변인들 간의 인과적 관계를 검증하였다. 연구의 가설적 모형은 Wilson과 Cleary의 삶의 질 모형과 Miyashita 등 좋은 죽음 지수를 기반으로 보건의료서비스에 대한 만족도, 신체적 증상, 심리적 증상이 삶에 질에 영향을 미친다는 개념적 틀을 기반으로 구축되었다
- 본 연구는 보건소에서 제공하는 호스피스완화케어서비스를 제공받는 재가 말기암환자의 보건의료 서비스 만족도, 신체적 증상, 심리적 증상을 원인 변인으로 설정하여 삶의 질에 영향을 미치는 변인들 간의 구조관계를 파악하기 위한 공변량 구조분석연구이다.
- 본 연구는 재가 말기암환자의 삶의 질에 대한 인과적 관계를 밝힘으로써 지역사회에서 생애말기 구간을 살아가고 있는 말기암환자의 삶에 질에 대한 관심을 환기시키고, 재가 말기암환자의 삶의 질을 높이는 방안을 마련하는데 실제적으로 기여할 것이다.
- 본 연구의 목적은 보건소에서 제공하는 호스피스완화케어를 제공받는 재가 말기암환자의 삶의질 예측요인을 파악하여, 이를 설명하는 가설적 모형을 구축하고 이들 변인들 간의 구조관계를 검증 하는데 있다.
- 이에 본 연구에서는 보건소를 중심으로 호스피스완화케어를 제공받고 있는 재가 말기암 환자의 삶의 질 향상을 위한 효과적인 중재방안을 마련하기 위하여 삶의 질과 관련된 조절 가능한 변인들 간의 가설적 모형을 구축하고 인과관계 및 구조적 관계를 검증해 보고자 한다.
제안 방법
- 가설적 모형보다 간명한 모델로 수정모형을 구성하여 모형적합도와 추정치를 분석하였다. 수정모델의 적합도는 χ2 =118.
- 보건의료서비스이용만족도 도구[16]도 저자의 허락을 구한 후 사용하였다. 대상자의 일반적 특성은 연령, 성별, 결혼상태, 교육정도, 경제상태, 의료보장, 진단명을 방문기록지에서 활용하였다.
- 둘째, 가설적 모형과 실제 자료 간의 적합도를 검증하고, 재가 말기암환자의 삶의 질을 설명하는 구조모형을 제시한다.
- 본 연구는 구조화된 질문지를 사용하였다. 삶의질 측정도구는 국립암센터로부터 사용허가를 받았으며, 대상자의 신체적, 심리적 증상은 Edmonton Symptom Assessment Scale(ESAS)에서 재가암환자에게 흔한 증상을 선별하여 사용하였다.
- 본 연구에서 사용된 측정변수는 보건의료서비스 만족도, 신체적증상, 심리적증상 및 삶의 질로 총 4개의 변수가 사용되었다. 변수의 정규 분포성을 확인하기 위해서 각 변수의 평균, 표준편차와 정규성을 보여주는 왜도 및 첨도를 제시한 결과는[Table 1]과 같다.
- 그리고 증상군 내에서 반복적으로 나타나는 증상을 핵심 증상이 라고 하는데, 이 핵심 증상은 시간이 지나도 변하지 않는 특성을 지니고 다른 한 가지 증상이 발생 하면 다른 연관된 증상이 나타날 것이라는 것을 예측할 수 있다고 하였다. 본 연구에서 신체적 증상은 통증, 식욕부진, 피로, 수면장애의 관찰변인으로 구성되어 있다. 그런데 여기서 주목할 점은 통증이 발생하면 피로, 수면장애, 식욕부진 등의 증상군이 동시에 나타난다는 점이다.
- 신체적 증상은 Edmonton Symptom Assessment Scale(ESAS)[16]로 평가하였다. 본 연구에서는 ESAS의 11개 증상 중 출현 빈도가 전혀 없는 2가지 증상(well-being, drowsiness)을 제외한 총 9가지 증상(통증, 오심, 식욕부진, 변비, 호흡곤란, 피로, 수면장애, 불안, 우울)중에서 통증, 오심, 피로, 수면장애, 식욕부진, 호흡곤란을 신체적 증상으로 분석하였다. 각 증상의 중정도 평가는 0(증상 없음)에서부터 10(상상할 수 없을 정도의 심한 증상)까지 11단계로 나누어 환자가 지난 24시간동안 가장 심했을 때의 증상 정도를 숫자로 표현하게 하는 숫자 통증 등급(Numeric Rating Scale, NRS) 을 사용하여 평가하였다.
- 본 도구는 환자가 임종하기 전 마지막 한 주간동안의 환자의 삶의 질을 사별가족이 어떻게 인지하고 있는가를 묻는 18개의 문항으로 구성되어 있다. 본 연구에서는 가족이 아닌 환자에게 직접 질문할 수 있도록 설문의 내용을 일부 수정하였으며, 환자에게 부적절한 3문항을 삭제하고 총 15문항을 사용하였다. 수정된 문항의 내용타당도를 판정하기 위해 완화의료 병동에서 근무하는 의사 2인, 호스피스전문간호사 4인, 방문호스피스간호사 4인, 사회복지사 2인 등 총 12명으로 구성된 전문가 집단을 통해 검토하였으며, 15문항 모두 내용타당도 지수가 80%이상이었다.
- R), 표준화 잔차(Standardized residual)와 수정지수(Modification index)를 이용한다. 본 연구에서는 고정지수(C.R) 2이하인 보건의료서비스 만족도에서 심리적 증상으로 가는 1개 경로를 삭제하였고, 보건의료서비스 만족도와 삶의 질 하위영역에서 돌봄제공자에 대한 신뢰감에 대한 오차항과 보건의료서비스 만족 도의 하위지표인 의료서비스의 질과 심리적 증상의 하위지표인 외로움의 오차항이 수정지수가 10 이상으로 나와서 특정수를 자유특정수로 2개 경로를 변경하여 수정모델을 [Figure 2]와 같이 제시 하였다.
- 셋째, 재가 말기암환자의 삶의 질에 직, 간접적으로 영향을 미치는 효과를 확인한다.
- 심리적 증상은 Edmonton Symptom Assessment Scale(ESAS)[15]에서 포함하고 있는 불안, 우울과 함께 지역사회 재가암환자에서 흔히 나타나는 외로움과 영적고뇌를 심리적 증상으로 분석하였다. 각 증상의 중정도 평가는 0(증상 없음) 에서부터 10(상상할 수 없을 정도의 심한 증상)까지 11단계로 나누어 환자가 지난 24시간동안 가장 심했을 때의 증상 정도를 숫자로 표현하게 하는 숫자 통증 등급(Numeric Rating Scale, NRS)을 사용하여 평가하였다.
- 본 연구는 보건소에서 제공하는 호스피스완화케어를 제공받는 재가 말기암환자의 삶의 질 예측요인을 파악하여 이를 설명하는 가설적 모형을 구축 하고 변인들 간의 인과적 관계를 검증하였다. 연구의 가설적 모형은 Wilson과 Cleary의 삶의 질 모형과 Miyashita 등 좋은 죽음 지수를 기반으로 보건의료서비스에 대한 만족도, 신체적 증상, 심리적 증상이 삶에 질에 영향을 미친다는 개념적 틀을 기반으로 구축되었다
- 호스피스완화케어서비스에 대한 만족도는 1문항이고, 의료서비스만족도는 접근성 4문항, 보장성 4문항, 의료의 질 5문항 등 총 13문항의 7점 Likert 척도로, ‘매우 불만족’ 1점에서 ‘매우 만족’ 7점으로 점수가 높을수록 보건의료서비스에 대한 만족도가 높음을 의미한다. 의료서비스만족도는 보건의료 정책방향 대국민 실태조사[16] 설문지에서 만족도와 관련된 설문 내용 14문항을 선정하였으며, 그 중 전반적 만족도에 대한 1문항은 호스피스완화케어서비스에 대한 만족도를 측정할수 있도록 일부 내용을 수정하여 사용하였다. 수정된 문항과 선정된 문항은 12명으로 구성된 전문가 집단을 통해 검토하였으며, 14문항 모두 내용타당도 지수가 80%이상이었다.
- 건강관련 삶의 질 모형은 대상자의 삶의 질이 개인의 생리적 건강상태 뿐 아니라 대상자의 개인적, 환경적 특성과도 연결되어 있음을 제시하고 있다. 이를 기반으로 하여 재가 말기암환자의 삶의 질 관련 선행연구를 고찰하여 신체적 증상, 심리적 증상 그리고 말기암 환자가 지각하는 보건의료 서비스에 대한 만족도 등 세 개의 핵심요소를 도출하고 이들 요소들 간의 인과관계를 설정하여 개념적 기틀을 마련하였다. 즉, 보건의료 서비스 만족도, 신체적 증상, 심리적 증상은 재가암환자의 삶의 질에 직접적인 영향을 미치고, 보건의료 서비스 만족도는 신체적 증상과 심리적 증상을 경유하여 재가암환자의 삶의 질에 영향을 미치며, 신체적 증상은 심리적 증상을 경유하여 재가암 환자의 삶의 질에 영향을 미칠 것으로 보고 개념적 기틀을 구성하였다.
- 이상의 개념적 기틀을 토대로 구성한 가설적 모형은 환자가 지각하는 보건의료 서비스 만족도를 외생변수로 신체적 증상, 심리적 증상, 삶의 질을 내생변수로 1개의 외생변수와 3개의 내생변수로 이루어진 가설적 모형을 구축하였다(Figure 1).
- 첫째, 재가 말기암환자의 삶의 질에 대한 가설적 모형을 제시한다.
대상 데이터
- 구조방정식 모형의 표본크기는 측정변수의 15배가 최소 권장수준으로[14], 본 연구에서의 측정변인의 수는 14개이므로 210명이상이 요구되는데 본연구에서는 총 237명의 방문기록지와 서비스 만족도 평가지를 분석하였다. 본 연구는 P대학교 연구 윤리위원회의 승인(CUPIRB-2018-005)을 받고 수행하였다
- 수정된 문항의 내용타당도를 판정하기 위해 완화의료 병동에서 근무하는 의사 2인, 호스피스전문간호사 4인, 방문호스피스간호사 4인, 사회복지사 2인 등 총 12명으로 구성된 전문가 집단을 통해 검토하였으며, 15문항 모두 내용타당도 지수가 80%이상이었다. 그리고 문장의 이해도를 확인하기 위해 호스피스완화케어 대상자 30 명을 대상으로 사전조사를 실시하였으며 그 결과 15문항 모두 선정되었다. 본 도구는 7점 Likert 척도이며, ‘전혀 그렇지 않다’ 1점에서 ‘매우 그렇다’ 7점으로 점수가 높을수록 환자의 삶의 질 수준이 높음을 의미한다.
- 신체적인 증상은 말기암 환자 뿐 아니라 비암성 질환 환자를 대상으로 한 선행연구에서도 삶의 질과 강력한 양적 상관관계가 있고, 다른 변인들 사이에서도 삶의 질을 매개하는 중요한 인자로 파악되어 본 연구를 지지하였다[18][19]. 본 연구의 대상자는 보건소에 등록된 재가암환자 중 말기로 진행되는 환자이다. 말기암 환자는 질병의 특성상 통증을 비롯하여 여러 가지 신체적 증상을 호소할 수 있다.
- 본 연구에서도 신체적 증상은 심리적 증상에 직접적인 영향을 미쳐 삶의 질에 간접적으로 영향을 주는 것으로 나타났다. 본 연구의 대상자는 보건소에서 제공하는 지역 기반 호스피스완화 서비스를 받는 환자이다. 지역 기반 호스피스완화 서비스의 목표는 말기암 환자가 삶의 질을 높게 유지하면서 가정에서 남은 시간을 가족과 함께 오랫동안 보낼 수 있도록 돕는데 있다[4].
- 본 연구의 대상자는 부산광역시에서 운영하는 호스피스완화케어센터에 등록된 재가 말기암환자이다. 부산광역시가 운영하는 호스피스완화케어센터는 보건소에 등록된 재가암환자 중에서 말기로 진행되는 환자를 의뢰받아서 서비스에 대한 동의를 받은 후 임종과 사별까지 생애말기를 전문적으로 관리하는 지역형 생애말기돌봄을 하는 곳이다.
- 방문기록지에는 환자의 인구사회학적 특성과 제증상을 포함한 보건의료정보가 포함되어 있고, 서비스 만족도 평가지에는 환자의 삶의 질과 보건의료 서비스 만족도 평가 내용이 포함되어 있다. 본자료는 호스피스완화케어센터에서 활용하고 있는 환자정보시스템에 등록된 자료이다. 방문기록지와 서비스 만족도 평가지를 작성하는 간호사는 호스피스전문간호사이거나 임상경력 2년 이상의 호스피스표준교육을 이수한 간호사이다.
- 본 연구에서는 가족이 아닌 환자에게 직접 질문할 수 있도록 설문의 내용을 일부 수정하였으며, 환자에게 부적절한 3문항을 삭제하고 총 15문항을 사용하였다. 수정된 문항의 내용타당도를 판정하기 위해 완화의료 병동에서 근무하는 의사 2인, 호스피스전문간호사 4인, 방문호스피스간호사 4인, 사회복지사 2인 등 총 12명으로 구성된 전문가 집단을 통해 검토하였으며, 15문항 모두 내용타당도 지수가 80%이상이었다. 그리고 문장의 이해도를 확인하기 위해 호스피스완화케어 대상자 30 명을 대상으로 사전조사를 실시하였으며 그 결과 15문항 모두 선정되었다.
- 자료수집은 2015년 1월부터 2016년 6월까지 부산광역시 호스피스완화케어센터에 등록된 환자 중최소 6개월 간 지속적으로 서비스를 받은 환자의 방문기록지와 서비스 만족도 평가지를 분석하였다. 방문기록지에는 환자의 인구사회학적 특성과 제증상을 포함한 보건의료정보가 포함되어 있고, 서비스 만족도 평가지에는 환자의 삶의 질과 보건의료 서비스 만족도 평가 내용이 포함되어 있다.
데이터처리
- 1) 대상자의 일반적 특성과 측정변수들은 실수와 백분율, 평균과 표준편차로 구하였다.
- 2) 측정변수 간 상관관계는 Pearson correlation coefficient로 분석하였다.
- 3) 표본의 정규성 검증은 SPSS를 이용하여 일변량 정규성 검증과 AMOS를 이용한 다변량 정규성 검증을 통하여 평균, 표준편차, 왜도, 첨도를 구하여 확인하였다.
- 4) 측정도구의 타당성을 확인하고자 탐색적 요인분석(Exploratory Factor Analysis)과 함께 최대 우도법을 적용하여 확인적 요인분석을 실시하였고, 집중타당성을 평가하기 위해 요인부하량 .50, 개념 신뢰도 .70, 평균분산추출 .50 이상을 기준으로 하였다[18]. 통계적 모델의 추정방법을 결정하기 위해 14개 측정변수들에 대한 정규분포검정을 확인한 결과 왜도와 첨도 모두 정규분포 조건을 만족 하였음으로 최대우도측정절차(Maximum Likehood Estimation)를 통하여 모델적합도와 모수치를 추정 하였다.
- 가설적 모형의 적합도 검증을 위해 절대적합도는 χ 2 값, RMSEA로, 증분적합도는 CFI, NNFI로 간명적합도는 PNFI로 평가하였다[17].
- 본 연구에서는 ESAS의 11개 증상 중 출현 빈도가 전혀 없는 2가지 증상(well-being, drowsiness)을 제외한 총 9가지 증상(통증, 오심, 식욕부진, 변비, 호흡곤란, 피로, 수면장애, 불안, 우울)중에서 통증, 오심, 피로, 수면장애, 식욕부진, 호흡곤란을 신체적 증상으로 분석하였다. 각 증상의 중정도 평가는 0(증상 없음)에서부터 10(상상할 수 없을 정도의 심한 증상)까지 11단계로 나누어 환자가 지난 24시간동안 가장 심했을 때의 증상 정도를 숫자로 표현하게 하는 숫자 통증 등급(Numeric Rating Scale, NRS) 을 사용하여 평가하였다. 잠재변인과 지표변인의 관계를 검토하기 위하여 AMOS 24.
- 본 연구에서는 ESAS의 11개 증상 중 출현 빈도가 전혀 없는 2가지 증상(well-being, drowsiness)을 제외한 총 9가지 증상(통증, 오심, 식욕부진, 변비, 호흡곤란, 피로, 수면장애, 불안, 우울)중에서 통증, 오심, 피로, 수면장애, 식욕부진, 호흡곤란을 신체적 증상으로 분석하였다. 각 증상의 중정도 평가는 0(증상 없음)에서부터 10(상상할 수 없을 정도의 심한 증상)까지 11단계로 나누어 환자가 지난 24시간동안 가장 심했을 때의 증상 정도를 숫자로 표현하게 하는 숫자 통증 등급(Numeric Rating Scale, NRS) 을 사용하여 평가하였다. 잠재변인과 지표변인의 관계를 검토하기 위하여 AMOS 24.
- 모델적합도 지수는 χ2값, RMSEA, CFI, NNFI, PNFI를 통하여 평가하였으며, 추정모델의각 경로계수는 유의수준 .05수준에서 통계적 유의성을 검증하였다[17].
- 50 이상을 기준으로 하였다[18]. 통계적 모델의 추정방법을 결정하기 위해 14개 측정변수들에 대한 정규분포검정을 확인한 결과 왜도와 첨도 모두 정규분포 조건을 만족 하였음으로 최대우도측정절차(Maximum Likehood Estimation)를 통하여 모델적합도와 모수치를 추정 하였다. 모델적합도 지수는 χ2값, RMSEA, CFI, NNFI, PNFI를 통하여 평가하였으며, 추정모델의각 경로계수는 유의수준 .
이론/모형
- 좋은 죽음 지수 측정은 Miyashita 등이 개발하고, Shin et al.[12]이 번안하여 신뢰도와 타당도를 검증한 한국어 판 Good Death Inventory short form을 사용하였다. 본 도구는 완화의료서비스의 결과를 평가하기 위해 개발한 척도로서, 특히 좋은 죽음 중 심리적 속성을 조사하는 내용으로 구성되어 있다.
- 총 6개의 경로 중 5개의 경로는 통계적으로 유의하였으나 보건의료서비스 만족 도가 심리적 증상으로 가는 직접효과는 유의하지 않았다. 가설적 모형에서 모형수정은 자유모수를 추가하거나 제거하는 방법이 있는데[17], 가설적 모형의 결과를 근거로 이론적 배경과 논리적 타당성을 고려하면서 고정지수(C.R), 표준화 잔차(Standardized residual)와 수정지수(Modification index)를 이용한다. 본 연구에서는 고정지수(C.
- 가설적 모형의 검증은 다변량 정규성을 가정하는 최대우도법을 이용하여 분석하였다. 가설적 모형의 적합도 검증을 위해 절대적합도는 χ 2 값, RMSEA로, 증분적합도는 CFI, NNFI로 간명적합도는 PNFI로 평가하였다[17].
- Edmonton Symptom Assessment Scale(ESAS)은세계적으로 신뢰도와 타당도가 검증되고 도구사용이 공식적으로 허락되어 사용되고 있다[15]. 보건의료서비스이용만족도 도구[16]도 저자의 허락을 구한 후 사용하였다. 대상자의 일반적 특성은 연령, 성별, 결혼상태, 교육정도, 경제상태, 의료보장, 진단명을 방문기록지에서 활용하였다.
- 본 연구에서 재가 말기환자의 삶의 질은 Good Death Inventory(GDI)를 사용하여 측정하였다. 좋은 죽음 지수 측정은 Miyashita 등이 개발하고, Shin et al.
- 본 연구는 구조화된 질문지를 사용하였다. 삶의질 측정도구는 국립암센터로부터 사용허가를 받았으며, 대상자의 신체적, 심리적 증상은 Edmonton Symptom Assessment Scale(ESAS)에서 재가암환자에게 흔한 증상을 선별하여 사용하였다. Edmonton Symptom Assessment Scale(ESAS)은세계적으로 신뢰도와 타당도가 검증되고 도구사용이 공식적으로 허락되어 사용되고 있다[15].
- 신체적 증상은 Edmonton Symptom Assessment Scale(ESAS)[16]로 평가하였다. 본 연구에서는 ESAS의 11개 증상 중 출현 빈도가 전혀 없는 2가지 증상(well-being, drowsiness)을 제외한 총 9가지 증상(통증, 오심, 식욕부진, 변비, 호흡곤란, 피로, 수면장애, 불안, 우울)중에서 통증, 오심, 피로, 수면장애, 식욕부진, 호흡곤란을 신체적 증상으로 분석하였다.
성능/효과
- 15문항에 대한 탐색적 요인분석결과 3개 하위요인으로 분류되었고, 1요인(편안함)으로 1, 2 ,3, 5, 13번 문항, 2요인(돌봄 제공자에 대한 신뢰감)은 4, 9, 12, 15번 문항, 3요인(존중받는 느낌)은 5, 6, 7, 8, 10, 11, 14번으로 분류되었다. AMOS 24.
- NNFI=.93, PNFI=.67로 χ2 값을 제외하고는 권장 적합지수를 만족하였고, 가설적 모형보다 적합도가 높게 나타났다.
- 구체적으로 살펴보면, 보건소 호스피스완화케어서비스를 제공받는 재가 말기 암환자의 삶에 질에 대하여 신체적 증상은 삶의 질에 직접효과와 간접효과가 유의하였고, 심리적 증상은 직접효과만 있었다. 보건의료서비스만족도는 삶의 질에 직접효과와 간접효과가 유의하게 있었다.
- 76 범위의 상관을 보이는 것으로 나타났다. 단순상관계수의 확인결과 변인들 간의 다중공선성의 문제가 없는 것으로 확인되었고, 연구모델에 포함된 이론변수들은 수렴도와 타당성을 지니고 있고, 이론변수들 간에도 변별성을 가지는 것으로 확인되었다.
- 먼저, 신체적 증상은 재가 말기암 환자의 삶의 질에 가장 강력한 영향을 미치는 요인으로 보건의료서비스 만족도로부터 직접적인 영향을 받고 있었으며, 보건의료서비스 만족도에 의해 삶의 질에 간접적인 영향을 미치기도 하고, 심리적인 증상에 직접적인 영향을 줌으로써 삶의 질에 간접적인 영향을 미치는 것으로 나타났다. 신체적인 증상은 말기암 환자 뿐 아니라 비암성 질환 환자를 대상으로 한 선행연구에서도 삶의 질과 강력한 양적 상관관계가 있고, 다른 변인들 사이에서도 삶의 질을 매개하는 중요한 인자로 파악되어 본 연구를 지지하였다[18][19].
- 신체적 증상, 심리적 증상, 보건의료 서비스 만족도는 삶의 질에 직접적인 영향을 미치는 것으로 나타났다. 보건의료 서비스 만족도는 신체적 증상에, 신체적 증상은 심리적 증상에 직접적인 영향을 미치었으나 보건의료 서비스 만족도가 심리적 증상에는 직접적인 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다.
- 보건의료서비스 만족도는 재가 말기암 환자의 삶의 질에 신체적 증상 다음으로 직접적인 영향을 미치는 요인이며, 신체적 증상에 직접적인 영향을 줌으로써 삶의 질에 간접적인 영향도 미치는 것으로 나타났다. 선행연구[21]에서도 보건의료서비스는 건강관련 삶의 질에 직접적인 영향을 주는 지역사회 요인에 해당하며, 다른 변인들을 통해 간접적으로 삶의 질에 영향을 준다고 하여 본 연구결과를 지지해 주었다.
- 구체적으로 살펴보면, 보건소 호스피스완화케어서비스를 제공받는 재가 말기 암환자의 삶에 질에 대하여 신체적 증상은 삶의 질에 직접효과와 간접효과가 유의하였고, 심리적 증상은 직접효과만 있었다. 보건의료서비스만족도는 삶의 질에 직접효과와 간접효과가 유의하게 있었다. 보건의료서비스만족도는 심리적 증상에는 간접효과가, 신체적 증상 에는 직접효과가 유의하게 있는 것으로 나타났다.
- 보건의료서비스만족도는 삶의 질에 직접효과와 간접효과가 유의하게 있었다. 보건의료서비스만족도는 심리적 증상에는 간접효과가, 신체적 증상 에는 직접효과가 유의하게 있는 것으로 나타났다.
- 본 연구결과를 종합해 보면 재가 말기암 환자의 삶의 질에 가장 영향이 큰 요인은 신체적 증상과 보건의료서비스에 대한 만족도 순 이었다. 신체적 증상은 삶의 질에 직접적인 영향 뿐 아니라 보건 의료서비스 만족도로부터 직접적인 영향을 받아 삶의 질에 간접적인 영향을 미치기도 하고, 심리적인 증상에 직접적인 영향을 줌으로써 삶의 질에 간접적인 영향을 미치는 것으로 나타났다.
- 암환자의 삶의 질을 다룬 선행연구[7]에서도 통증, 피로, 수면장애 등 복합적인 신체적인 증상은 심리적 고통과 높은 관련성이 있으며 그 결과 삶의 질 악화에 영향을 준다고 하였다. 본 연구에서도 신체적 증상은 심리적 증상에 직접적인 영향을 미쳐 삶의 질에 간접적으로 영향을 주는 것으로 나타났다. 본 연구의 대상자는 보건소에서 제공하는 지역 기반 호스피스완화 서비스를 받는 환자이다.
- 본 연구의 결과에서 재가 말기암 환자의 신체적 증상이 삶의 질에 가장 직접적인 영향을 주는 요인으로 밝혀졌으며, 신체적 증상은 심리적 증상을 매개로 해서 삶의 질에 간접적인 영향을 주는 것으로도 나타났다. 따라서 재가 말기암환자의 삶의 질을 높이기 위해서는 재가에 있는 말기암환자의 주요증상을 관리할 수 있는 방안이 가장 우선적으로 고려되어야 할 것이다.
- 의료서비스만족도는 보건의료 정책방향 대국민 실태조사[16] 설문지에서 만족도와 관련된 설문 내용 14문항을 선정하였으며, 그 중 전반적 만족도에 대한 1문항은 호스피스완화케어서비스에 대한 만족도를 측정할수 있도록 일부 내용을 수정하여 사용하였다. 수정된 문항과 선정된 문항은 12명으로 구성된 전문가 집단을 통해 검토하였으며, 14문항 모두 내용타당도 지수가 80%이상이었다.
- [Table 3]에서와 같이 모든 경로계수는 통계적으로 유의한 것으로 나타났다. 신체적 증상, 심리적 증상, 보건의료 서비스 만족도는 삶의 질에 직접적인 영향을 미치는 것으로 나타났다. 보건의료 서비스 만족도는 신체적 증상에, 신체적 증상은 심리적 증상에 직접적인 영향을 미치었으나 보건의료 서비스 만족도가 심리적 증상에는 직접적인 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다.
- 본 연구결과를 종합해 보면 재가 말기암 환자의 삶의 질에 가장 영향이 큰 요인은 신체적 증상과 보건의료서비스에 대한 만족도 순 이었다. 신체적 증상은 삶의 질에 직접적인 영향 뿐 아니라 보건 의료서비스 만족도로부터 직접적인 영향을 받아 삶의 질에 간접적인 영향을 미치기도 하고, 심리적인 증상에 직접적인 영향을 줌으로써 삶의 질에 간접적인 영향을 미치는 것으로 나타났다. 이와 같은 경로를 통해 재가 말기암 환자의 삶의 질 제고를 위한 호스피스완화케어에서 가장 주력해야 할 부분은 신체적 증상이며, 특히 적극적인 통증관리를 위한 방안이 필요하다고 본다.
- 심리적 증상은 재가 말기암 환자의 삶의 질에 직접적인 영향 미치고, 신체적 증상으로부터 직접적인 영향을 받는 것으로 나타났다. 심리적인 증상이 삶의 질에 영향을 주는 요인이라는 것은 성인 암환자[18]뿐 아니라 비암성 질환 환자에서도 마찬 가지이다[19].
- 의료서비스만족도 13문항에 대한 탐색적 요인분석결과 3개 하위요인으로 분류되었고, 1요인(접근성)으로 1, 2 ,3, 4번 문항, 2요인(보장성)은 5, 6, 7, 8번 문항, 3요인(의료의 질)은 9, 10, 11, 12, 13번으로 분류되었다. AMOS 24.
- 각 증상의 중정도 평가는 0(증상 없음) 에서부터 10(상상할 수 없을 정도의 심한 증상)까지 11단계로 나누어 환자가 지난 24시간동안 가장 심했을 때의 증상 정도를 숫자로 표현하게 하는 숫자 통증 등급(Numeric Rating Scale, NRS)을 사용하여 평가하였다. 잠재변인과 지표변인의 관계를 검토하기 위하여 AMOS 24.0을 이용한 확증적 요인분석을 한 결과 영적고뇌가 요인부하량 .50 이하로 삭제되어 최종분석에는 우울, 불안, 외로움이 포함되었다. 최종 심리적 증상의 신뢰도는 Cronbach's α 값 .
- 각 증상의 중정도 평가는 0(증상 없음)에서부터 10(상상할 수 없을 정도의 심한 증상)까지 11단계로 나누어 환자가 지난 24시간동안 가장 심했을 때의 증상 정도를 숫자로 표현하게 하는 숫자 통증 등급(Numeric Rating Scale, NRS) 을 사용하여 평가하였다. 잠재변인과 지표변인의 관계를 검토하기 위하여 AMOS 24.0을 이용한 확증적 요인분석을 한 결과 오심, 변비, 호흡곤란이 요인부하량 .50 이하로 삭제되어 최종분석에는 통증, 식욕부진, 피로, 수면장애가 포함되었다. 최종 신체적 증상의 신뢰도는 Cronbach's α 값 .
- 정규분포의 기준(왜도＞2, 첨도＞7의 경우 심한 비정규분포)에 의하면 적용된 모든 변수의 왜도와 첨도의 절대 값이 2와 7보다 작으므로 본 연구에서는 주요변인의 일변량 정규성과 다변량 정규성이 모두 충족되었다. 이론 변수들 간의 상관관계를 확인한 결과 -.
- 가설적 모형의 경로 추정치에 대한 분석은 [Table 2]와 같다. 총 6개의 경로 중 5개의 경로는 통계적으로 유의하였으나 보건의료서비스 만족 도가 심리적 증상으로 가는 직접효과는 유의하지 않았다. 가설적 모형에서 모형수정은 자유모수를 추가하거나 제거하는 방법이 있는데[17], 가설적 모형의 결과를 근거로 이론적 배경과 논리적 타당성을 고려하면서 고정지수(C.
- 호스피스완화케어서비스에 대한 만족도는 1문항이고, 의료서비스만족도는 접근성 4문항, 보장성 4문항, 의료의 질 5문항 등 총 13문항의 7점 Likert 척도로, ‘매우 불만족’ 1점에서 ‘매우 만족’ 7점으로 점수가 높을수록 보건의료서비스에 대한 만족도가 높음을 의미한다.
후속연구
- 본 연구의 결과에서 재가 말기암 환자의 신체적 증상이 삶의 질에 가장 직접적인 영향을 주는 요인으로 밝혀졌으며, 신체적 증상은 심리적 증상을 매개로 해서 삶의 질에 간접적인 영향을 주는 것으로도 나타났다. 따라서 재가 말기암환자의 삶의 질을 높이기 위해서는 재가에 있는 말기암환자의 주요증상을 관리할 수 있는 방안이 가장 우선적으로 고려되어야 할 것이다.
- 보건의료서비스에 대한 만족도는 두 번째로 재가 말기암환자의 삶의 질에 직접효과를 주는 것으로 나타났는데, 이러한 결과는 재가에서 암환자로 생애말기를 살아가는데 있어서 의료기관의 접근성, 보장성, 질적인 의료서비스, 그리고 호스피스완화 케어에 대한 만족도가 삶의 질에 직접적인 효과를 미칠 뿐 아니라 신체적 증상과 심리적 증상을 매개해서도 영향을 미치는 것으로 나타났기 때문에 지역사회에서 병원까지를 포함하는 포괄적 국가 생애말기정책이 반드시 마련되어야 할 것이다.
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