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[국내논문] 의료사고의 근본원인 분석: 의료사고 판례문 이용
Root Cause Analysis of Medical Accidents -Using Medical Accident Cases 원문보기

보건의료산업학회지 = The Korean journal of health service management, v.13 no.3, 2019년, pp.13 - 26  

김선녀 (부산대학교 의료경영연구소) ,  조덕영 (부산대학교 의학전문대학원)

Abstract AI-Helper 아이콘AI-Helper

Objectives: To investigate whether medical institutions can prevent accidents by analyzing the root cause of a medical accident and identifying the tendencies. Methods: A total of 345 medical cases were used for the RCA(Root Cause Analysis). The root causes were classified using the SHELL model. The...

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문제 정의

  • 본 연구에서는 의료사고와 관련된 판결문 분석을 근본원인 분석법을 사용하여 근본원인을 도출하고 근본원인을 논리적인 방법으로 계량화 시켜서 분포와 빈도를 확인한 후 환자의 상해정도에 영향을 주는 요인을 파악하므로써 의료사고의 빈도와 환자의 상해정도를 경감시킬 수 있는 관리프로그램 개발의 근거를 마련하고자 한다.
  • 본 연구는 의료기관에서 의료사고를 분석하고 근본원인을 규명하는데 있어서 개념적인 틀을 제공하여 의료사고의 근본원인 분석에 도움을 주며, 의료사고에서 환자의 상해정도에 영향을 미치는 요인을 검정하기 위한 연구로 구체적인 연구목적은 다음과 같다.
  • 본 연구는 국내 의료사고 판례문을 대상으로 의료사고 근본원인을 RCA(Root Cause Analysis, 이하 RCA)방법을 이용하여 분석하여 도출된 근본원인들을 SHELL모델로 분류하고, 분류된 근본원인들이 환자의 상해정도에 미치는 영향을 파악하기 위한 서술적 조사연구이다.
  • 본 연구에서는 의료사고 판결문에서 최대한의 많은 자료를 추출하기 위하여 판결문의 내용분석과 RCA 기법을 이용한 근본원인 분석을 시행하였다.
  • 먼저 조종사를 뜻하는 Liveware와 항공법규나 절차를 뜻하는 Software, 조종실의 환경인 Environment, 항공기나 계기를 뜻하는Hardware 등이며 각각의 항목들은 Liveware와 긴밀하게 연결 되어 있다[9]. 본 연구에서는 SHELL 모델의 5가지 분류 개념을 기준으로 하부요인을 문헌고찰을 통하여 의료사고에 적합하게 재구성 하였고 의료기관에 적합하도록 명명하였다. 각 변수의 조작적 정의는 아래와 같다.
  • 본 연구는 의료사고에서 의료과실이 인정된 의료사고 판례를 이용하여 의료사고의 근본원인을 밝혀내고 의료사고에서 환자의 상해정도에 영향을 미치는 요인을 알아보는 것을 목적으로 시도되었다.
  • 그리고 환자가 사고의 원인을 잘못 짚어 진행할 경우 사고의 진정한 원인을 확인하기 어려우며 판결문에 기재된 내용이 전부임으로 정보가 제한적이며 추정을 해야 한다는 한계도 존재한다[1]. 하지만 의료사고 판결문은 사고의 원인에 대하여 모든 쟁점사항을 분석하여 제시하며, 그것이 무엇인지 파악 가능하고 그렇게 판단을 내린 이유도 명확히 제시한다 하겠다[13]. 그리고 사건에 대한 객관성을 담보 받은 제 3자에게 법적, 공식적으로 인증 받은 문서이 기도 하다.
  • 예를 들면 수술 중 기계의 사용방법이 불편하더라도 의료인이 피로하지 않다면 정상적으로 조작할 수 있기 때문이다. 본 연구에서는 의료사고 판례를 이용하여 시술의 숙련도와 관련된 더 세밀한 근본원인들인 의료기관의 교육 횟수, 의료인의 수술경험 등은 알 수가 없었지만 최대한의 근본원인까지 분석하려 노력하였다.
  • 본 연구는 의료판례를 이용하여 근본원인 분석후 높은 빈도로 일어나는 의료사고의 원인과 상해의 정도에 영향요인을 파악하기 위한 연구로 의료기관에서 우선적으로 수정해야 하는 사고의 근본 원인을 제시하여 환자안전을 증진시키기 위한 기초자료를 제공한다는 것에 의의가 있다. 연구결과를 토대로 알 수 있는 점은 의료사고를 분석함에 있어서 한계는 있지만 판결문을 사용하여 근본원인을 분석할 수 있다는 것과, SHELL 모델을 사용하여 분류함에 타당성이 있고, 상해정도에 영향요인을 정리해 보면 위험을 경시하는 일, 절차를 사용함에 있어 늦거나 빠른 경우, 절차를 시행하지 않는 것들이 환자의 사고결과를 심각하게 만든다는 것이다.
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질의응답

핵심어 질문 논문에서 추출한 답변
반복되지 않아야 할 의료사고가 반복된 사건은 무엇인가요? 불가항력적인 사고들은 배제하고라도 예방 가능한 사건들은 철저한 근본원인 분석을 통하여 위험요인을 파악 후 적합한 예방을 통하여 발생하지 않도록 하여야 한다. 하지만 2010년, 2012년에 각각 발생한 항암제인 빈크리스틴의 투약 오류로 인한 사망사건 등을 보아도 반복되지 않아야 할 의료사고가 유사한 사건으로 반복되는 것을 알 수 있으며[2][3]. 의료분쟁은 또한 유사한 의료분쟁이 반복되는 경향이 있어[4] 반복되는 의료사고를 막기 위해 근본원인 분석을 통한 예방이 필요하다.
의료사고는 어떤 결과를 초래하는가? 1980년대 중반부터 본격적으로 제기되기 시작한 의료사고로 인한 의료분쟁은 꾸준히 증가하고 있 으며[1] 의료사고의 발생으로 인한 환자의 사망, 혹은 영구손상 등의 심각한 결과는 환자와 가족, 병원 모두에게 막대한 정신적, 신체적 고통과 경제적 손실을 가져온다. 불가항력적인 사고들은 배제하고라도 예방 가능한 사건들은 철저한 근본원인 분석을 통하여 위험요인을 파악 후 적합한 예방을 통하여 발생하지 않도록 하여야 한다.
의료사고의 근본원인 중 의료인과 소프트웨어(LS)에서 가장 많이 발생한 사고와 가장 높은 발생 빈도를 보여준 사고는? 빈도로 보았을 때 SHELL모델의 5가지 요인 중가장 빈번하게 일어나는 사고의 근본원인은 의료인과 소프트웨어(LS)의 문제이다. 그 중 절차에 관한 문제가 95%로 가장 많았으며, 진단 및 처치에 관한 절차를 사용하지 않는 경우가 47.3%로 가장 높은 빈도를 차지하였다. 그 다음으로는 프로토콜을 적용함에 있어서 잘못 적용하거나, 시기적절하게 사용하지 않아서 생긴 사고도 각각 15%를 차지 하였다.
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참고문헌 (15)

  1. S.W Kim (2014), Necessity of Patient Safety Management System Based on Medical Cases, HIRA Policy building, Vol.8(5);27-36. 

  2. E.Y. Choi(2017), Experience of Patient Safety Managers in Root Cause Analysis in Korea, pp.1-55. 

  3. S.Y. Kim(2016), Patient Safety Medical Case Analysis 01 Emergency Medical Care, Parkyoungsa, pp.2-40. 

  4. E.H. Sin (2007), study for analysis of the current status of medical disputes and the characteristics by medical department : centered on the data of 2006 Korea Consumer Agency, pp.1-10. 

  5. Ministry of Health and Welfare (2018), The first comprehensive patient safety plan for national patient safety activities(2018-2022), pp.1-7. 

  6. E.Y Choi(2017), Comparison of Root Cause Analysis Software for Investigating Patient Safety Incidents. Quality Improvement in Health Care, Vol.23;11-23. 

  7. Park(2010), Clinical Patient Safety, Academia, pp. 24. 

  8. J.W. Kim(2007),Is medical safe? Tools and techniques for root cause analysis, Seoul E. PUBLIC, pp.16-18 . 

  9. L.W. Kang(2004), Study on the Aviation Safety and the Human Factors : Focused on the Employees of the Aviation Industry, pp.29-139. 

  10. M,W, Han(1984), Analysis of organizational structure type in Korea General Hospital, Korea Hospital Association Vol13(4);34-50. 

  11. S.N Kim(2015) Analysis of hospital entry errors cause with the SHELL model, pp.29-44. 

  12. G,Y. No(2018), Understanding medical law and medical disputes, Mindetap, pp.322-399. 

  13. Y.H. Choi(2011), Adaptive Euclidean Distance Measure Method for Numeric Data Distribution, Communications of the Korean Institute of Information Scientists and Engineers, pp.67-69. 

  14. W. Lee(2013), A study on the causes of the medical accidents from analyses of rulings on medical malpractice lawsuits in orthopedics, Yonsei University, pp.1-25. 

  15. J.S. Park(2010), A Study of Major Issues in the Act (Draft) on Remedy for Damage from Medical Accident and Medical Dispute Mediation, etc, The Korean Journal of Health Service Management. Vol.4(2);107-117. 

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