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NTIS 바로가기보건의료산업학회지 = The Korean journal of health service management, v.13 no.3, 2019년, pp.13 - 26
김선녀 (부산대학교 의료경영연구소) , 조덕영 (부산대학교 의학전문대학원)
Objectives: To investigate whether medical institutions can prevent accidents by analyzing the root cause of a medical accident and identifying the tendencies. Methods: A total of 345 medical cases were used for the RCA(Root Cause Analysis). The root causes were classified using the SHELL model. The...
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핵심어 | 질문 | 논문에서 추출한 답변 |
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반복되지 않아야 할 의료사고가 반복된 사건은 무엇인가요? | 불가항력적인 사고들은 배제하고라도 예방 가능한 사건들은 철저한 근본원인 분석을 통하여 위험요인을 파악 후 적합한 예방을 통하여 발생하지 않도록 하여야 한다. 하지만 2010년, 2012년에 각각 발생한 항암제인 빈크리스틴의 투약 오류로 인한 사망사건 등을 보아도 반복되지 않아야 할 의료사고가 유사한 사건으로 반복되는 것을 알 수 있으며[2][3]. 의료분쟁은 또한 유사한 의료분쟁이 반복되는 경향이 있어[4] 반복되는 의료사고를 막기 위해 근본원인 분석을 통한 예방이 필요하다. | |
의료사고는 어떤 결과를 초래하는가? | 1980년대 중반부터 본격적으로 제기되기 시작한 의료사고로 인한 의료분쟁은 꾸준히 증가하고 있 으며[1] 의료사고의 발생으로 인한 환자의 사망, 혹은 영구손상 등의 심각한 결과는 환자와 가족, 병원 모두에게 막대한 정신적, 신체적 고통과 경제적 손실을 가져온다. 불가항력적인 사고들은 배제하고라도 예방 가능한 사건들은 철저한 근본원인 분석을 통하여 위험요인을 파악 후 적합한 예방을 통하여 발생하지 않도록 하여야 한다. | |
의료사고의 근본원인 중 의료인과 소프트웨어(LS)에서 가장 많이 발생한 사고와 가장 높은 발생 빈도를 보여준 사고는? | 빈도로 보았을 때 SHELL모델의 5가지 요인 중가장 빈번하게 일어나는 사고의 근본원인은 의료인과 소프트웨어(LS)의 문제이다. 그 중 절차에 관한 문제가 95%로 가장 많았으며, 진단 및 처치에 관한 절차를 사용하지 않는 경우가 47.3%로 가장 높은 빈도를 차지하였다. 그 다음으로는 프로토콜을 적용함에 있어서 잘못 적용하거나, 시기적절하게 사용하지 않아서 생긴 사고도 각각 15%를 차지 하였다. |
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