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문제 정의
- 또한 GMASS (Turner MedTech, W, Orem, United States of America)라는 고밀도 3D 프린터 필라멘트인 ABS+Bismuth(Bi-40%), ABS+Tungsten(W-40%)에 대한 정보를 참조하였다[8]. 본 연구에서는 3D 프린트 재료에 대한 물성 정보를 토대로 인체 장기 중 방사선에 민감한 장기인 눈, 갑상선, 유방, 생식선 등을 방호하기 위해 두경부, 유방, 생식선에 대한 3가지 차폐기구에 대해 단순 모사했다 [Fig. 2].
- 본 연구에서는 인터벤션 시술 시 방사선 투시 하에 노출되는 인체 장기에 대한 선량을 평가하고, 선량 저감화를 위한 3D 프린팅 차폐기구에 대한 적용성을 평가하고자 몬테카를로 전산모사를 수행하였다. 시술 부위에 따른 장기선량의 경우, X선 발생지점과의 거리가 원거리에 위치한 장기일수록 낮은 선량 분포를 나타내었으며, 이는 거리 역자승 법칙에 따른 결과일 것으로 생각된다.
- 현재 대안적인 방법으로 인체와 유사한 구조를 갖는 모의 피폭체를 사용하거나 몬테칼로코드를 이용한 계산법이 선량측정 방법으로 널리 쓰이고 있다[6]. 본 연구에서는 환자의 흡수선량에 대한 분석을 위해 ORNL(Oak Ridge National Laboratory)에서 개발한 Medical Internal Radiation Dose(MIRD)형 인체 혼성팬텀에 대해 모의 모사했다.
- 이에 본 연구에서는 최근 의료분야에서 활용되고 있는 3D 프린팅 기술을 접목하여 인터벤션 시술 시 환자의 방사선 차폐기구로서의 적용 가능성을 평가하고자 몬테카를로 기법을 통한 전산모사를 수행하였다. 이를 통해 첫 번째로, 인터벤션 시술 시 환자의 인체 장기별 흡수선량 분포를 평가하고, 두 번째로, 3D 프린팅 재료를 이용한 방사선 차폐기구 사용 시 환자의 결정장기에 대한 선량감소효과를 산정하고자 한다.
- 인터벤션 시술 분야에서의 3D 프린팅 차폐기구 사용에 대한 적용성 평가를 위해, 현재 상용화된 FDM 필라멘트에 대해서 조사하였다. 현재 eSun 3D 프린팅 필라멘트(Shenzhen Esun Industrial Co.
제안 방법
- Allura FD 20 장비의 C-arm Tube의 세부정보 (Target : W, degree : 11°), 필터(0.5 ㎜Cu) 등을 입력하여, 80 kVp 에너지에 대해 0.5 eV 간격으로 X선 스펙트럼을 획득하였으며, 이를 선원항으로 지정했다[Fig. 1].
- 시술 부위별로 분당 방사선 투시하에 노출되는 인체 장기별 흡수선량 분포를 평가하고자, 관심지점(Tally)는 유방(Breast), 폐(Lungs), 위(Stomach), 간(Liver), 식도(Esophagus), 갑상선(Thyroid), 정소(Testis), 대뇌(Brain), 신장(Kidney), 타액선(Salivary gland), 췌장(Pancreas), 전립선(Prostate), 자궁/경부(Uterus/Cervix), 난소(Ovaries), 눈(Eyes)에 대해 지정하였다. Tally Specification card는 f6 tally을 이용하였으며, 팬텀의 각 장기 내 흡수된 단위 질량당 축적된 에너지 분포(MeV/g)를 획득하였으며, 보정계수(Normalization factor)를 이용하여 흡수선량(mGy) 단위로 변환했다. 모의실험 내 반복횟수 (nps)는 108번 시행하였으며, 결과값에 대한 불확도는 3% 이내로 분석되었다.
- 다양한 인체 장기 중 결정장기에 대한 방사선 방호를 위해 눈과 갑상선을 포함하고 있는 두경부, 유방, 생식선 등에 방사선 차폐기구를 Fig. 3[b]와 같이 환자와 시술 테이블 사이에 직육면체 크기로 단순 모사한 후 3D 프린팅 재료 및 두께(5, 10, 15, 20, 25 ㎜)에 따른 흡수선량을 평가하였다. 앞서 평가한 인체 장기별 흡수선량을 기준으로 각 장기별 선량감소효과를 산정하였다.
- , China)에서 상용화되어 FDM 방식의 3D 프린터에서 사용되는 PLA(Poly lactic acid)와 금속 필라멘트 혼합재료인 PLA+Aluminum(Al-40%), PLA+Copper (Cu-40%), PLA+Iron(Fe-40%), PLA+Stainless steel(40%)를 이용했다[7]. 또한 GMASS (Turner MedTech, W, Orem, United States of America)라는 고밀도 3D 프린터 필라멘트인 ABS+Bismuth(Bi-40%), ABS+Tungsten(W-40%)에 대한 정보를 참조하였다[8]. 본 연구에서는 3D 프린트 재료에 대한 물성 정보를 토대로 인체 장기 중 방사선에 민감한 장기인 눈, 갑상선, 유방, 생식선 등을 방호하기 위해 두경부, 유방, 생식선에 대한 3가지 차폐기구에 대해 단순 모사했다 [Fig.
- 시술 범위에 포함되는 인체 결정장기에 대한 방사선 방호는 인터벤션 시술 시 방해요소로 작용될 수 있으므로, 시술 필드(field of view; FOV)에 포함되는 결정장기는 방호하지 않은 상태에서 선량평가를 수행하였다. 모사한 3D 프린팅 차폐기구에 대한 차폐효율에 대한 비교 분석을 위해 동일한 조건 내 현재 일반적인 차폐 물질로 사용되는 납(Pb, density : 11.34 g/cm3)에 대한 추가적인 평가를 수행하였다.
- 앞서 평가한 인체 장기별 흡수선량을 기준으로 각 장기별 선량감소효과를 산정하였다. 시술 범위에 포함되는 인체 결정장기에 대한 방사선 방호는 인터벤션 시술 시 방해요소로 작용될 수 있으므로, 시술 필드(field of view; FOV)에 포함되는 결정장기는 방호하지 않은 상태에서 선량평가를 수행하였다. 모사한 3D 프린팅 차폐기구에 대한 차폐효율에 대한 비교 분석을 위해 동일한 조건 내 현재 일반적인 차폐 물질로 사용되는 납(Pb, density : 11.
- 시술 부위는 크게 두경부(Head & Neck), 흉부(Chest), 복부(Abdomen)로 구분하였으며, 검사 조건은 복부 시술 시 사용 조건을 고려하여 80 kVp, 20 mA로 고정하였고, 방사선 조사범위는 테이블 아래 X선 튜브의 중심에서 검출부 전체에 포함되도록 방사형으로 설정하였다.
- 시술 부위는 크게 두경부(Head & Neck), 흉부(Chest), 복부(Abdomen)로 구분하였으며, 검사 조건은 복부 시술 시 사용 조건을 고려하여 80 kVp, 20 mA로 고정하였고, 방사선 조사범위는 테이블 아래 X선 튜브의 중심에서 검출부 전체에 포함되도록 방사형으로 설정하였다. 시술 부위별로 분당 방사선 투시하에 노출되는 인체 장기별 흡수선량 분포를 평가하고자, 관심지점(Tally)는 유방(Breast), 폐(Lungs), 위(Stomach), 간(Liver), 식도(Esophagus), 갑상선(Thyroid), 정소(Testis), 대뇌(Brain), 신장(Kidney), 타액선(Salivary gland), 췌장(Pancreas), 전립선(Prostate), 자궁/경부(Uterus/Cervix), 난소(Ovaries), 눈(Eyes)에 대해 지정하였다. Tally Specification card는 f6 tally을 이용하였으며, 팬텀의 각 장기 내 흡수된 단위 질량당 축적된 에너지 분포(MeV/g)를 획득하였으며, 보정계수(Normalization factor)를 이용하여 흡수선량(mGy) 단위로 변환했다.
- 3[b]와 같이 환자와 시술 테이블 사이에 직육면체 크기로 단순 모사한 후 3D 프린팅 재료 및 두께(5, 10, 15, 20, 25 ㎜)에 따른 흡수선량을 평가하였다. 앞서 평가한 인체 장기별 흡수선량을 기준으로 각 장기별 선량감소효과를 산정하였다. 시술 범위에 포함되는 인체 결정장기에 대한 방사선 방호는 인터벤션 시술 시 방해요소로 작용될 수 있으므로, 시술 필드(field of view; FOV)에 포함되는 결정장기는 방호하지 않은 상태에서 선량평가를 수행하였다.
- 이에 본 연구에서는 최근 의료분야에서 활용되고 있는 3D 프린팅 기술을 접목하여 인터벤션 시술 시 환자의 방사선 차폐기구로서의 적용 가능성을 평가하고자 몬테카를로 기법을 통한 전산모사를 수행하였다. 이를 통해 첫 번째로, 인터벤션 시술 시 환자의 인체 장기별 흡수선량 분포를 평가하고, 두 번째로, 3D 프린팅 재료를 이용한 방사선 차폐기구 사용 시 환자의 결정장기에 대한 선량감소효과를 산정하고자 한다.
- 인터벤션 시술 시 노출되는 인체 장기별 흡수선량을 기준으로 3D 프린팅 재료 및 두께에 따른 선량감소효과를 산정하였다. 그 결과 첫 번째, 두경부 시술 시 3D 프린팅 차폐기구 사용에 따른 결정장기의 선량감소효과에 대한 평가 결과, 일반적인 FDM 방식에서 사용되는 PLA 재료의 경우, 유방에서 1.
- 인터벤션 시술 시 방사선 발생장치에서 발생된 X선 스펙트럼을 획득하기 위해 Institute of Physics and Engineering in Medicine(IPEM)에서 개발한 SRS-78 프로그램을 이용하였다. Allura FD 20 장비의 C-arm Tube의 세부정보 (Target : W, degree : 11°), 필터(0.
- 인터벤션 시술 시 방사선 투시 하에 노출되는 환자의 인체 장기별 흡수선량 분포를 측정하고자 몬테카를로 기법을 기반으로 한 전산모사를 수행하였으며, 각 시술 부위별로 평가한 장기별 흡수선량은 Table 2와 같다.
- 0)을 이용하였다. 중재적 방사선 시술 장비에 대한 모의모사를 위해 Allura Xper FD-20(Philips medical, Eindhoven, Netherlands)를 이용하였으며, Table 1과 같이 장치의 기하학적 정보를 토대로 시술 테이블(table), X-ray tube, 검출기(detector)를 모의 모사했다[5].
대상 데이터
- 본 연구에서는 현재 사용되는 다양한 몬테카를로 코드 중 MCNPX(Ver. 2.5.0)을 이용하였다. 중재적 방사선 시술 장비에 대한 모의모사를 위해 Allura Xper FD-20(Philips medical, Eindhoven, Netherlands)를 이용하였으며, Table 1과 같이 장치의 기하학적 정보를 토대로 시술 테이블(table), X-ray tube, 검출기(detector)를 모의 모사했다[5].
- 인터벤션 시술 분야에서의 3D 프린팅 차폐기구 사용에 대한 적용성 평가를 위해, 현재 상용화된 FDM 필라멘트에 대해서 조사하였다. 현재 eSun 3D 프린팅 필라멘트(Shenzhen Esun Industrial Co., China)에서 상용화되어 FDM 방식의 3D 프린터에서 사용되는 PLA(Poly lactic acid)와 금속 필라멘트 혼합재료인 PLA+Aluminum(Al-40%), PLA+Copper (Cu-40%), PLA+Iron(Fe-40%), PLA+Stainless steel(40%)를 이용했다[7]. 또한 GMASS (Turner MedTech, W, Orem, United States of America)라는 고밀도 3D 프린터 필라멘트인 ABS+Bismuth(Bi-40%), ABS+Tungsten(W-40%)에 대한 정보를 참조하였다[8].
성능/효과
- 그 결과 첫 번째, 두경부 시술 시 3D 프린팅 차폐기구 사용에 따른 결정장기의 선량감소효과에 대한 평가 결과, 일반적인 FDM 방식에서 사용되는 PLA 재료의 경우, 유방에서 1.9 ∼ 8.3%, 정소 5.2 ∼ 27.9%로 가장 낮은 선량감소효과를 보였고, 난소에서는 -10.3 ∼ -4.2%로 오히려 선량이 증가되는 경향을 나타내었다.
- 2%로 재료 중 가장 높은 선량감소효과를 보였다. 그 외 프린팅 재료에 대한 평가결과, ABS+Bi, PLA+SS, PLA+Cu, PLA+Fe, PLA+Al의 순서로 재료의 실효원자번호와 밀도에 비례하여 높은 선량감소효과를 나타내었다(Table 3).
- 3% 로 가장 높은 선량감소효과를 보였다. 그 외 프린팅 재료에 대한 평가결과, 두경부 시술 시와 거의 유사한 경향을 보였으며, ABS+Bi, PLA+SS, PLA+Cu, PLA+Fe, PLA+Al 순서로 높은 선량감소효과를 나타내었다(Table 4).
- 두 번째, 흉부 시술 시 방사선 조사 범위 내 포함되는 폐의 경우 84.46 mGy, 식도 47.97 mGy, 유방 13.70 mGy의 흡수선량 분포를 보였다. 시술 시 관심 범위에 인접한 상복부 장기인 간의 경우 26.
- 또한 3D 프린팅 재료에 대한 방사선 차폐효과에 대한 비교를 위해 동일한 조건 내 납 5 ㎜ 두께에서 추가적으로 비교한 결과, ABS+W의 경우 두경부 시술 시 결정 장기별로 납 대비 최소 81.2 ∼ 최대 87.9%, 흉부 시술 시 최소 84.0 ∼ 88.1%의 정도의 차폐효과를 나타내었다.
- 인터벤션 시술 시 환자의 결정장기에 대한 피폭선량 저감화를 위해 시술범위 이외 3D 프린팅 차폐기구 사용에 따른 선량감소효과에 대한 분석 결과, 재료의 원자번호 및 밀도에 비례하여 높은 선량감소효과를 나타내었으며, 이는 광자와 물질과의 상호작용 비율이 증가된 요인으로 생각된다. 또한 기존에 사용되고 있는 납 차폐체의 추가적인 분석을 통해 ABS+W의 경우, 납 대비 최소 81% 이상의 선량감소효과를 나타내었으나, 원거리에 위치한 눈과 같은 장기에서 선량이 오히려 다소 증가되는 결과를 보였다. 이는 불규칙한 산란선 영향에 의한 것으로 생각되며, 적절한 차폐재료를 이용한 방사선 방호는 환자의 장기선량 저감화에 도움 될 수 있을 것으로 사료된다.
- 시술 부위에 따른 장기선량의 경우, X선 발생지점과의 거리가 원거리에 위치한 장기일수록 낮은 선량 분포를 나타내었으며, 이는 거리 역자승 법칙에 따른 결과일 것으로 생각된다. 또한 인체 후면부에 위치한 신장과 같은 장기 선량의 경우, 1차적으로 발생된 X선과 시술 테이블과 상호작용으로 발생된 2차적인 산란선의해 상대적으로 높은 선량분포를 나타낸 것으로 사료되며, 방사선이 입사되는 인체 후면부에 근접한 표재성 장기일수록 그 영향이 더 높은 것으로 분석되었다. 인터벤션 시술 시 환자의 결정장기에 대한 피폭선량 저감화를 위해 시술범위 이외 3D 프린팅 차폐기구 사용에 따른 선량감소효과에 대한 분석 결과, 재료의 원자번호 및 밀도에 비례하여 높은 선량감소효과를 나타내었으며, 이는 광자와 물질과의 상호작용 비율이 증가된 요인으로 생각된다.
- 복부 시술 시 프린팅 차폐기구 사용에 따른 결정장기에 대한 선량감소효과 평가 결과, 일반적인 FDM 방식인 PLA 재료의 경우 눈에서 -18.6 ∼ 20.5%, 갑상선 -7.7 ∼ 9.5%, 유방 3.4 ∼ 9.6%로 낮은 두께에서 눈과 갑상선의 선량이 오히려 증가되는 경향을 보였으나, 이후 두께 증가에 따라 선량이 감소되는 양상을 띄었다.
- 세 번째, 복부 시술 시 방사선 조사 범위 내 포함되는 하복부 장기인 난소의 경우 62.06 mGy, 자궁/경부 52.82 mGy, 전립선 46.35 mGy, 신장 34.07 mGy, 정소 13.86 mGy의 흡수선량 분포를 나타내었다. 이에 비해 상복부 장기 중 신장의 경우 34.
- 42 mGy의 흡수선량 분포를 보였다. 시술 시 관심 범위에 근접한 폐와 식도의 경우 각각 15.79 mGy, 12.09 mGy의 선량분포를 보였으며, 유방은 2.28 mGy로 상대적으로 낮은 결과를 보였다. 상복부 장기인 간의 경우 4.
- 53 mGy의 선량분포를 보였다. 시술 시 관심 범위에 근접한 폐의 경우 7.64 mGy, 식도 3.35 mGy, 유방 0.99 mGy의 흡수선량 분포를 나타내었으며, 그 외 두경부에 위치한 갑상선의 경우 1.11 mGy, 대뇌 1.32 mGy, 타액선 0.79 mGy, 눈 0.21 mGy의 선량분포를 보였다[Fig. 4].
- 70 mGy의 흡수선량 분포를 보였다. 시술 시 관심 범위에 인접한 상복부 장기인 간의 경우 26.68 mGy, 위 14.11 mGy, 췌장 25.45 mGy의 선량분포를 보였으며, 신장은 46.80 mGy으로 상당히 높은 선량분포를 나타내었다. 두경부에 위치한 갑상선의 경우 9.
- 위 결과에 따라서 인터벤션 시술 시 3D 프린팅 차폐기구 사용을 통한 결정장기에 대한 선량감소효과는 생식선 중 정소가 가장 높은 효과를 보였고, 그 외 장기의 경우 눈, 갑상선, 유방, 난소의 순서로 점차 선량감소효과가 낮아지는 결과를 나타내었다.
- 인터벤션 시술 시 인체 장기선량 분석을 통해 시술 부위에 따른 선량분포는 각기 다른 양상을 보였으며, 2차적인 산란선에 의해 시술 범위 이외 주변 표재성 장기에도 높은 영향을 미친다는 것을 확인하였다. 또한 중재적 시술 시 3D 프린팅 재료를 이용한 차폐분석을 통해 ABS+W의 경우, 납 대비 최소 81% 이상의 감소효과를 나타내었으며, 시술 부위 주변 결정장기에 대한 선량 저감화를 위해 충분히 활용 가능할 것으로 사료된다.
- 또한 인체 후면부에 위치한 신장과 같은 장기 선량의 경우, 1차적으로 발생된 X선과 시술 테이블과 상호작용으로 발생된 2차적인 산란선의해 상대적으로 높은 선량분포를 나타낸 것으로 사료되며, 방사선이 입사되는 인체 후면부에 근접한 표재성 장기일수록 그 영향이 더 높은 것으로 분석되었다. 인터벤션 시술 시 환자의 결정장기에 대한 피폭선량 저감화를 위해 시술범위 이외 3D 프린팅 차폐기구 사용에 따른 선량감소효과에 대한 분석 결과, 재료의 원자번호 및 밀도에 비례하여 높은 선량감소효과를 나타내었으며, 이는 광자와 물질과의 상호작용 비율이 증가된 요인으로 생각된다. 또한 기존에 사용되고 있는 납 차폐체의 추가적인 분석을 통해 ABS+W의 경우, 납 대비 최소 81% 이상의 선량감소효과를 나타내었으나, 원거리에 위치한 눈과 같은 장기에서 선량이 오히려 다소 증가되는 결과를 보였다.
- 첫 번째, 방사선 투시 하에 분당 시술 부위에 따른 인체장기별 흡수선량 분석 결과, 두경부 시술 시 방사선 조사 범위 내 포함되는 대뇌의 경우 75.63 mGy, 갑상선 53.88 mGy, 타액선 45.27 mGy, 눈 10.42 mGy의 흡수선량 분포를 보였다. 시술 시 관심 범위에 근접한 폐와 식도의 경우 각각 15.
- 흉부 시술 시 프린팅 차폐기구 사용에 따른 결정장기에 대한 선량감소효과 평가 결과, PLA 재료의 경우, 눈에서 7.5 ∼ 23.2%, 갑상선 1.5 ∼ 5.8%, 정소 5.0 ∼ 23.1, 난소 0.6 ∼ 2.9%로 가장 낮은 선량감소효과를 보였다.
후속연구
- 인터벤션 시술 시 인체 장기선량 분석을 통해 시술 부위에 따른 선량분포는 각기 다른 양상을 보였으며, 2차적인 산란선에 의해 시술 범위 이외 주변 표재성 장기에도 높은 영향을 미친다는 것을 확인하였다. 또한 중재적 시술 시 3D 프린팅 재료를 이용한 차폐분석을 통해 ABS+W의 경우, 납 대비 최소 81% 이상의 감소효과를 나타내었으며, 시술 부위 주변 결정장기에 대한 선량 저감화를 위해 충분히 활용 가능할 것으로 사료된다. 이에 따라 의료분야 내 인터벤션 시술을 수행하는 시술자 및 시술보조자는 환자선량에 대해 간과해서는 안될 것이며, 최적화된 검사 조건의 사용뿐만 아니라 방사선 차폐를 통해 의료피폭을 최소화하기 위한 노력이 필요할 것으로 판단된다.
- 이를 감소시키기 위해 적절한 부위별 환자의 차폐기구 사용이 이뤄진다면 환자로 하여금 불필요한 의료피폭 최적화에 도움될 것이라 사료된다. 또한 환자의 피폭선량 저감화는 동시에 방사선 관계 종사자인 의사 및 시술보조자의 피폭선량을 저감할 수 있는 방안이므로 적극적인 방호를 위한 노력을 기울여야 할 것으로 판단된다.
- 또한 기존에 사용되고 있는 납 차폐체의 추가적인 분석을 통해 ABS+W의 경우, 납 대비 최소 81% 이상의 선량감소효과를 나타내었으나, 원거리에 위치한 눈과 같은 장기에서 선량이 오히려 다소 증가되는 결과를 보였다. 이는 불규칙한 산란선 영향에 의한 것으로 생각되며, 적절한 차폐재료를 이용한 방사선 방호는 환자의 장기선량 저감화에 도움 될 수 있을 것으로 사료된다.
- 이에 따라 임상적으로 시행되는 시술 종류에 따라 실시간 방사선 투시 및 혈관조영을 위한 검사 범위를 사전에 선정하고, 불필요하게 노출되는 환자 부위에 대해서는 산란선에 의한 주변 장기피폭에 대한 영향을 인지하여야 할 것이다. 이를 감소시키기 위해 적절한 부위별 환자의 차폐기구 사용이 이뤄진다면 환자로 하여금 불필요한 의료피폭 최적화에 도움될 것이라 사료된다. 또한 환자의 피폭선량 저감화는 동시에 방사선 관계 종사자인 의사 및 시술보조자의 피폭선량을 저감할 수 있는 방안이므로 적극적인 방호를 위한 노력을 기울여야 할 것으로 판단된다.
- 또한 중재적 시술 시 3D 프린팅 재료를 이용한 차폐분석을 통해 ABS+W의 경우, 납 대비 최소 81% 이상의 감소효과를 나타내었으며, 시술 부위 주변 결정장기에 대한 선량 저감화를 위해 충분히 활용 가능할 것으로 사료된다. 이에 따라 의료분야 내 인터벤션 시술을 수행하는 시술자 및 시술보조자는 환자선량에 대해 간과해서는 안될 것이며, 최적화된 검사 조건의 사용뿐만 아니라 방사선 차폐를 통해 의료피폭을 최소화하기 위한 노력이 필요할 것으로 판단된다.
- 이처럼 인터벤션 시술 시 방사선 투시 하에 선량을 줄이기 위해 차폐기구를 사용하는 것은 인체 장기별로 선량감소에 도움을 줄 수 있으나, 시술 부위 내 방사선 차폐기구가 포함되었을 경우, 검사 장비의 자동노출조절 (Auto Exposure Control; AEC)을 통해 동일한 투시영상의 화질을 유지하기 위해, 관전압, 관전류 등이 증가되어 환자에게 더 많은 피폭선량을 수반할 수 있다. 이에 따라 임상적으로 시행되는 시술 종류에 따라 실시간 방사선 투시 및 혈관조영을 위한 검사 범위를 사전에 선정하고, 불필요하게 노출되는 환자 부위에 대해서는 산란선에 의한 주변 장기피폭에 대한 영향을 인지하여야 할 것이다. 이를 감소시키기 위해 적절한 부위별 환자의 차폐기구 사용이 이뤄진다면 환자로 하여금 불필요한 의료피폭 최적화에 도움될 것이라 사료된다.
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