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문제 정의
- 국내에서 Kim과 Kang(2016)이 Montreal Cognitive Assessment (MoCA)로 측정한 인지장애 유병률을 보고한 바 있으나 일 병원의 중환자실 퇴원환자를 대상으로 한 횡단적 조사연구이었고, 중환자실에서의 치료 관련 영향요인을 제시하지 않았다. 따라서 본 연구에서는 국내 중환자실 퇴원환자 코호트 연구 자료를 이용하여 퇴원 후 3개월 시점의 인지 장애 유병률 및 위험요인들을 파악함으로써 관련 연구 및 중재 개발에 기반이 되는 자료를 제공하고자 한다.
- 본 연구는 “중환자실 퇴원환자의 집중치료후증후군 위험요인과 장기적 결과에 관한 다기관 코호트 연구(이하, 중환자실 퇴원환자 코호트 연구)”의 자료를 이용하여 인지장애 유병률 및 위험요인을 파악하기 위한 이차 분석 연구이다.
- 치료 관련 요인 중 계획적 중환자실 입원은 환자가 자신이 중환자실에 입원하는 것을 인지하는 상황(예, 수술 후 간호)을 의미한다. 본 연구에서는 비계획적 중환자실 입원이 인지장애를 높이는 위험요인이었다. 관련 메타분석(Lee et al.
- 본 연구의 의의는 국내에서는 처음으로 중환자실 퇴원환자의 인지장애 유병률과 인지장애 발생을 높이는 중환자실 치료 관련 위험요인을 분석하였다는 데 있다. 본 연구의 결과는 추후 진행될 다양한 중환자실 퇴원환자의 인지장애와 관련된 연구의 기틀이 될 수 있을 것으로 사료된다.
- 본 연구의 일차 연구는 중환자실 퇴원환자의 건강상태를 장기적으로 추적하는 코호트 연구다. 환자가 중환자실에서 일반 병동으로 전동하면 연구원이 1주 이내에 병실을 방문하여 일반적 특성과 치료 관련 특성이 포함된 1차 조사를 실시하였다.
제안 방법
- 본 연구에서는 2019년 6월부터 2020년 3월까지 코호트 연구의 참여자 중 1차 조사 및 2차 조사를 모두 완료한 환자의 자료로부터 일반적 특성과 치료 관련 특성 및 MoCA 점수를 추출하여 분석하였다.
- 본 연구에서는 다기관 전향적 코호트 자료를 이용하여 중환자실 퇴원 3개월 후 생존자의 인지장애 유병률과 위험요인을 분석하였다. 연구 결과 MoCA로 평가한 경도인지장애 유병률은 32.
- 일차 연구에서 일반적 특성과 치료 관련 특성은 모두 코호트 진입 당시 즉 중환자실 퇴원 시점에서 조사하였다. 본 연구에서는 일반적 특성으로 성별, 연령, 교육수준, 종교, 직업, 음주, 흡연, 가족과의 동거 여부, 동반 질환(functional comorbidity index, FCI)의 수를 추출하였다. 치료 관련 특성으로 추출한 항목에는 계획된 중환자실 입원 여부, 중환자실 입원 경로, 중환자실 입원 이유, 중환자실 종류, 인공호흡기 치료 여부, 신체 보호대 적용 여부, 섬망 발생 여부, 수술 여부, 수혈 여부, 진정제, 진통제, 스테로이드, 승압제 사용 여부, 중환자실 입원일 수, 총 병원 입원일수, 퇴원 장소가 포함되었다.
- 선행 연구들에서 중환자실 후 인지장애의 위험요인이라고 보고된 일반적 특성과 치료 관련 특성 자료들을 일차연구의 사례보고양식(case report form, CRF)으로부터 추출하였다. 일차 연구에서 일반적 특성과 치료 관련 특성은 모두 코호트 진입 당시 즉 중환자실 퇴원 시점에서 조사하였다.
- 이후 2차 조사는 환자가 병원에서 퇴원한 후 3개월(±2주) 시점에 실시되었는데 MoCA가 포함된 건강상태 설문조사로 구성되었다.
- 선행 연구들에서 중환자실 후 인지장애의 위험요인이라고 보고된 일반적 특성과 치료 관련 특성 자료들을 일차연구의 사례보고양식(case report form, CRF)으로부터 추출하였다. 일차 연구에서 일반적 특성과 치료 관련 특성은 모두 코호트 진입 당시 즉 중환자실 퇴원 시점에서 조사하였다. 본 연구에서는 일반적 특성으로 성별, 연령, 교육수준, 종교, 직업, 음주, 흡연, 가족과의 동거 여부, 동반 질환(functional comorbidity index, FCI)의 수를 추출하였다.
- 본 연구의 일차 연구는 중환자실 퇴원환자의 건강상태를 장기적으로 추적하는 코호트 연구다. 환자가 중환자실에서 일반 병동으로 전동하면 연구원이 1주 이내에 병실을 방문하여 일반적 특성과 치료 관련 특성이 포함된 1차 조사를 실시하였다. 이후 2차 조사는 환자가 병원에서 퇴원한 후 3개월(±2주) 시점에 실시되었는데 MoCA가 포함된 건강상태 설문조사로 구성되었다.
대상 데이터
- 8로 설정하였을 때 필요한 최소 표본 크기는 163명이었다. 본 연구에서는 2020년 3월 현재 코호트 등록 진입 당시 1차 조사와 퇴원 후 3개월 차 인지기능 평가가 포함된 2차 조사를 모두 완료한 175명의 자료를 분석하였다.
- 일차 연구인 중환자실 퇴원환자 코호트 연구의 대상자는 B시 4개 대학병원 12개 중환자실에서 퇴원하는 환자가 대상이었다. 일차 연구 대상자 선정 기준은 중환자실에 24시간 이상 입원한 후 퇴원하는 만 18세 이상의 성인 환자였으며, 중환자실 재입원 환자, 입원 전 장애등급, 인지장애, 정신건강 문제를 진단받은 자 및 설문에 대한 답변이 불가능한 자는 제외하였다.
데이터처리
- 1) 대상자의 일반적 특성 및 치료 관련 특성은 빈도, 백분율, 평균, 표준편차로 제시하였다.
- 2) 대상자의 특성에 따른 인지장애 유병률의 차이는 Chi-squared test로 분석하였다.
- 3) 인지장애에 영향을 미치는 위험요인을 파악하기 위하여 다변량 로지스틱 회귀분석을 실시하였다.
- 대상자의 인지기능은 일차연구에서 평가한 Montreal Cognitive Assessment (MoCA) 결과를 추출하여 분석하였다. 일차연구에서는 대면 면담이 가능한 대상자의 인지기능은 Nasreddine 등(2005)이 개발한 MoCA를 Kang, Park, Yu와 Lee (2009)가 한국어로 타당화한 Korean-MoCA (K-MoCA)를 이용하여 평가하였다.
- 본 이차 연구의 대상자는 일차 연구와 동일한 코호트로부터 추출하였으며 G-power 3.1.9.4 프로그램을 이용하여 로지스틱 회귀분석을 수행하기 위한 표본의 크기를 산출하였다. 선행 메타분석 연구(Lee et al.
- 중환자실 퇴원환자의 인지장애 위험요인을 파악하기 위하여 단변량 분석에서 유의하였던 연령, 교육수준, 음주, 동반 질환 수, 계획적 중환자실 입원, 섬망, 승압제 사용을 독립변수로, MoCA로 평가한 경도인지장애 여부를 종속변수로 투입한 다변량 로지스틱 회귀분석을 시행하였다. 본 모형은 유의하였고(χ²= 3.
이론/모형
- 대상자의 인지기능은 일차연구에서 평가한 Montreal Cognitive Assessment (MoCA) 결과를 추출하여 분석하였다. 일차연구에서는 대면 면담이 가능한 대상자의 인지기능은 Nasreddine 등(2005)이 개발한 MoCA를 Kang, Park, Yu와 Lee (2009)가 한국어로 타당화한 Korean-MoCA (K-MoCA)를 이용하여 평가하였다. K-MoCA는 시공간/실행력(5개 항목), 어휘력(3개 항목), 주의력(8개 항목), 문장력(3개 항목), 추상력(2개 항목), 지연 회상력(5개 항목), 지남력(6개 항목)의 평가는 총 32개 항목들로 구성되어 있으며, 점수 범위는 0-30점이다.
- 자료수집 기간 중 코로나19 확산으로 인한 사회적 거리두기 수칙 혹은 신체적 상태로 인하여 비대면 면담을 선택한 대상자의 인지기능은 전화면담용 MoCA-Blind를 사용하여 평가하였다. MoCA-Blind는 MoCA 항목 중 대면평가가 필요한 시공간/실행력(5개 항목), 어휘력(3개 항목)을 제외한 도구로 24개 항목으로 구성되며, 점수 범위는 0-22점이다.
성능/효과
- 대상자의 일반적 특성에 따른 인지장애 유병률 차이를 분석한 결과, 연령, 교육수준, 음주, 동반 질환에 따라 차이가 있었다. 연령의 경우 60세 이상인 대상자의 인지장애 유병률이 52.
- 동반 질환이 2개 이상인 대상자의 인지장애 유병률은 52.3%로 0개, 1개인 대상자의 유병률 24.6%, 27.4%보다 유의하게 높았다(χ²=10.50, p=.005).
- 그 이유는 첫째, BRAIN-ICU 연구에 참여했던 대상자들은 호흡부전, 심인성 쇼크, 또는 패혈증성 쇼크 환자들로 진단명에 제한을 두지 않은 본 연구의 대상자들에 비하여 중증도가 높았기 때문일 수 있다. 둘째, BRAIN-ICU 연구에서는 본 연구에서 사용한 MoCA 와는 다른 도구 즉, Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status (RBANS)를 이용하여 전반적인 인지기능을 측정한 후 추가적으로 나이 보정을 하였으므로 인지장애를 보다 민감하게 판정했을 수 있다.
- , 2019). 본 연구결과, 특히 60세 이상 대상자의 인지기능 장애 오즈비는 10.52로 위험요인들 중 가장 높았다. 연령의 경우 다수의 선행 연구(Wilcox et al.
- 본 연구에서 섬망은 퇴원 3개월 후 인지장애 확률을 4.33배 높이는 주요 위험요인이었다. 이는 중환자실 집중 치료 후 인지장애를 보고한 주요 연구들과 부합되는 결과이다(Lee et al.
- 본 연구에서 중환자실 퇴원 후 인지장애의 유의한 위험요인 중 개인적 요인은 연령과 교육수준이었다. 고령과 낮은 교육수준은 중환자뿐 아니라 일반적인 인지장애 위험요인으로서 선행 연구에서도 고령 대상자의 인지장애 유병률은 일관되게 높았다(Ferrante et al.
- 본 연구에서 중환자실 퇴원환자 코호트 자료를 이차 분석한 결과, 퇴원 후 3개월 시점에서 MoCA로 평가한 인지장애 유병률은 32.6%였다. 중환자실 퇴원 후 인지장애의 위험요인으로 60세 이상의 연령, 고등학교 졸업 미만의 교육수준, 비계획적 중환자실 입원, 섬망이 포함되었다.
- 본 연구의 단변량 분석에서 평소 음주하지 않는다고 응답한 대상자의 인지장애 유병률이 음주하는 대상자의 유병률 보다 높았다. 그러나 인지 기능에 미치는 음주의 영향은 다변량 분석에서는 유의하지 않았다.
- 본 연구에서는 다기관 전향적 코호트 자료를 이용하여 중환자실 퇴원 3개월 후 생존자의 인지장애 유병률과 위험요인을 분석하였다. 연구 결과 MoCA로 평가한 경도인지장애 유병률은 32.6%였고, 60세 이상의 연령, 고등학교 졸업 미만의 교육수준, 비계획적 중환자실 입원, 중환자실에서의 섬망 경험은 퇴원 후 인지장애 확률을 높이는 위험요인들이었다.
- 음주를 하지 않는 대상자의 인지장애 유병률은 40.2%로 음주를 하는 대상자의 유병률 23.1%보다 유의하게 높았다(χ²=5.78, p=.016).
- 중환자실 치료 중 섬망이 발생한 대상자의 인지장애 유병률은 55.6%로 섬망을 경험하지 않은 대상자의 유병률 29.9%보다 유의하게 높았다(χ²=4.83, p=.028).
- 중환자실 치료 중 승압제를 사용했던 대상자들의 인지장애 유병률은 52.9%로 사용하지 않았던 대상자의 유병률 27.7%보다 유의하게 높았다(χ²=7.97, p=.005)(Table 3).
- 6%였다. 중환자실 퇴원 후 인지장애의 위험요인으로 60세 이상의 연령, 고등학교 졸업 미만의 교육수준, 비계획적 중환자실 입원, 섬망이 포함되었다. 중환자실에 입원한 환자 중 위험요인을 가진 환자에게는 퇴원 후 인지장애를 줄이기 위한 선제적 전략이 필요할 것으로 사료된다.
- 중환자실에서 섬망을 경험했던 대상자의 경우 그렇지 않은 대상자에 비하여 인지장애 확률이 4.33배 높았다(OR=4.33, 95% CI=1.08∼17.23, p=.038) (Table 4).
- 치료 관련 특성 중에서는 계획적 중환자실 입원 여부, 섬망, 승압제 사용 여부에 따라 인지장애 유병률에 차이가 있었다. 비계획적으로 중환자실에 입원한 대상자의 인지장애 유병률은 59.
- 본 연구에서는 일반적 특성으로 성별, 연령, 교육수준, 종교, 직업, 음주, 흡연, 가족과의 동거 여부, 동반 질환(functional comorbidity index, FCI)의 수를 추출하였다. 치료 관련 특성으로 추출한 항목에는 계획된 중환자실 입원 여부, 중환자실 입원 경로, 중환자실 입원 이유, 중환자실 종류, 인공호흡기 치료 여부, 신체 보호대 적용 여부, 섬망 발생 여부, 수술 여부, 수혈 여부, 진정제, 진통제, 스테로이드, 승압제 사용 여부, 중환자실 입원일 수, 총 병원 입원일수, 퇴원 장소가 포함되었다.
- 퇴원 3개월 후 실시한 MoCA 평가 결과 전체 대상자 175명 중 57명(32.6%)이 경도인지장애에 해당하였다. 인지기능이 정상인 대상자의 K-MoCA 점수는 26.
- 001), 인지장애 변량의 48%를 설명하였다. 투입한 독립변수 중 퇴원 3개월 후 인지장애에 유의한 위험요인은 연령, 교육수준, 비계획적 중환자실 입원, 섬망이었다.
후속연구
- 이상에서 살펴본 바와 같이 중환자실 치료 후 퇴원하는 생존자가 증가하면서 그들의 장기적 건강 결과에 대한 관심이 증가하고 있으며 이를 확인하고 위험요인을 파악할 필요성이 높아지고 있다. 그러나 위험요인들에 대한 결과들이 일관적이지 않아 중환자실 퇴원환자의 인지기능에 영향을 주는 요인을 명확하게 파악하기에는 제한적이다. 특히 국내에서 중환자실 퇴원환자의 인지장애를 보고한 연구들은 찾아보기가 어렵다.
- 일차 연구는 주관기관(#2-1040709-AB-N-01-201904-HR-021-06)과 4개 참여 대학병원에서 모두 IRB 승인을 받은 후 진행하였다. 대상자들은 연구 참여에 대한 서면 동의를 제공하였고, 이차분석 시 대상자들의 개인정보가 제거된 자료를 사용하였으며, 관련 자료들은 연구 결과 발표 후 폐기할 것이다.
- 따라서 인지장애 정도가 심한 퇴원환자들이 배제됨으로써 인지장애 유병률이 실제보다 과소평가 되었을 수 있다. 둘째, 본 연구에서는 이미 구축된 코호트의 자료를 추출하여 이차적으로 분석하였기 때문에 인지장애 위험요인 변수를 충분히 조사하지 못하였다. 예를 들어 주요 위험요인인 섬망의 경우 중환자실에서의 섬망 발생 여부만을 분석하였을 뿐 섬망의 기간, 특성, 약물치료에 관한 정보에 따른 분석은 하지 못했다.
- 예를 들어 주요 위험요인인 섬망의 경우 중환자실에서의 섬망 발생 여부만을 분석하였을 뿐 섬망의 기간, 특성, 약물치료에 관한 정보에 따른 분석은 하지 못했다. 마지막으로 본 연구의 일차 연구인 중환자실 퇴원환자 코호트 연구는 일 지역 4개 병원에서 구축되었으므로 다른 지역 대상자들에게 연구 결과를 적용할 때에는 주의가 필요하다.
- 특히 조절 가능한 위험요인인 섬망 발생을 예방하기 위하여 조기에 환자를 사정하여 발견하고, 다양한 비약물적 중재를 적용할 필요가 있다. 본 연구에서 확인한 위험요인과 인지장애 발생 간의 보다 명확한 인과관계를 분석하기 위한 전향적 연구를 수행할 것을 제안한다.
- , 2016). 본 연구에서는 이미 구축된 코호트 자료를 이용하였기 때문에 구체적인 음주의 양과 기간에 관한 정보를 조사하지 못하였고, 또한 다변량 분석에서 유의하지 않았으므로 결과해석에 한계가 있다. 따라서 음주와 중환자실 퇴원 후 인지기능 장애의 관계에 대한 추후 연구가 필요하다.
- , 2013). 본 연구에서는 중환자실 입원 기간 동안의 섬망 발생 여부만을 조사했을 뿐 기간이나 양상, 치료에 관한 정보는 수집하지 못하였다. 추후 섬망의 구체적인 특성과 인지기능 장애의 관련성에 대하여 연구할 필요가 있겠다.
- 본 연구의 의의는 국내에서는 처음으로 중환자실 퇴원환자의 인지장애 유병률과 인지장애 발생을 높이는 중환자실 치료 관련 위험요인을 분석하였다는 데 있다. 본 연구의 결과는 추후 진행될 다양한 중환자실 퇴원환자의 인지장애와 관련된 연구의 기틀이 될 수 있을 것으로 사료된다. 그러나 본 연구에는 몇 가지의 제한점이 있다.
- 본 연구에서는 중환자실 입원 기간 동안의 섬망 발생 여부만을 조사했을 뿐 기간이나 양상, 치료에 관한 정보는 수집하지 못하였다. 추후 섬망의 구체적인 특성과 인지기능 장애의 관련성에 대하여 연구할 필요가 있겠다.
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