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문제 정의
- 따라서 본 연구는 새로운 기전의 치료제인 denosumab 및 teriparatide를 포함해 골다공증 약제 처방양상을 분석하고, 또한 그 중 임상진료지침에서 초고위험군 환자에게 권고하는 골형성제인 teriparatide 처방에 영향을 미치는 요인을 분석하고자 한다.
- 본 연구는 국내 건강보험청구자료를 분석한 후향적 관찰연구로 2018년 1년간 골다공증 치료제를 처방받은 50세 이상 골다공증 환자들의 처방 현황을 확인하고 골형성제 처방에 영향을 주는 요인을 분석하였다.
- 본 연구는 국내에 비교적 최근에 도입된 새로운 기전의 골다공증 치료제인 teriparatide와 denosumab을 포함해 국내 골다공증 치료제의 처방 양상을 분석한 첫 번째 연구로, 최신의 의료이용 양상을 반영했다는 점에서 장점을 가진다. 또한 전 국민에 대한 대표성이 있는 건강보험심사평가원 청구자료를 이용해 분석한 결과이므로 실제 의료이용환경이 반영되었다고 볼 수 있다.
제안 방법
- 해당 자료원은 전체 환자의 3%를 성별과 연령 구간에 따라 환자 단위 층화계통 추출한 자료로, 명세서의 진료내역, 상병내역, 원외처방내역 및 요양기관정보를 포함한다.5) 환자표본자료가 제공하는 정보 중 명세서조인키, 보험자 종별 구분 코드, 수진자식별대체키, 성별, 연령군, 요양기관식별 대체키, 주상병/부상병 코드, 진료과목 코드, 항목코드, 주성분코드, 상병코드, 요양기관종별코드 변수를 이용해 데이터셋을 구축해 분석했다.
- 의료기관 종류 및 진료과목은 환자가 주 상병, 부상병 또는 상병코드에 골다공증 질병코드로 의료기관을 이용한 명세서 중 가장 빈번하게 방문한 의료기관을 기준으로 하였다. 단순 로지스틱 회귀분석을 통해 보정되지 않은오즈비(Crude Odds Ratio)와 95% 신뢰구간(Confidence Interval, CI)를 산출했다. 또한 골형성제와 골흡수억제제의 분포에 유의한 차이를 보인 변수들을 고려해 다중 로지스틱 회귀분석을 실시해 보정된 오즈비(Adjusted Odds ratio)와 95% CI를 산출했다.
- 본 연구는 2018년 건강보험심사평가원의 환자표본자료 (HIRA-NPS)를 이용해 국내 50세 이상 골다공증 약제 처방 환자의 인구적 특성과 의료이용양상을 분석해 약제처방양상을파악했으며, 골형성제인 teriparatide 처방에 영향을 미치는 요인을 분석하였다. 골다공증 진단 환자 중 55.
- 분석 대상 환자의 의료이용 양상 파악을 위해 주상병, 부상병 또는 상병코드에 골다공증 질병코드로 의료기관을 이용한 명세서의 처방전 수를 기준으로 건강보험급여 기준 이내의 처방 여부, 입원 및 외래 진료 횟수, 의료기관 종류, 진료과목을 분석했다.
- 분석 대상이 된 골다공증 치료제 처방 환자의 인구학적 특성 분석을 위해 환자 수를 기준으로 대상 환자의 연령군, 성별, 건강보험 종류, 골절 여부, 골절이 있었던 경우 골절 부위를 분석했으며, 동반질환 분석을 위해 이차성 골다공증 유발 가능 질환 동반 여부, 각 동반질환, 찰슨동반질환지수 (Charlson comorbidity index; CCI)를 분석해 각 약제 분류별로 분석하였다. 모든 분석변수의 발생 유무는 2018년 1월 1일부터 12월 31 일 사이의 명세서를 기준으로 하였다.
- 최종적으로 본 연구에서는 골흡수억제제로 bisphosphonate제제 (alendronate 단일제 및 복합제, risedronate 단일제 및 복합제, ibandronate 단일제 및 복합제, zoledronic acid, etidronate, pamidronate), SERM제제(raloxifene 단일제 및 복합제, bazedoxifene 단일제 및 복합제), calcitonin (elcatonin, salcatonin), denosumab을, 골형성제로 teriparatide (teriparatide, teriparatide acetate)를 분석 대상으로 하였다. 분석기간 중 한 환자가 2개 이상 계열의 치료제를 처방 받았을 경우, 환자 수 산출 시 각각의 약제 분류에 중복 집계하였다.
- 로지스틱 회귀 분석은 환자 수를 기준으로 실시하였다. 의료기관 종류 및 진료과목은 환자가 주 상병, 부상병 또는 상병코드에 골다공증 질병코드로 의료기관을 이용한 명세서 중 가장 빈번하게 방문한 의료기관을 기준으로 하였다. 단순 로지스틱 회귀분석을 통해 보정되지 않은오즈비(Crude Odds Ratio)와 95% 신뢰구간(Confidence Interval, CI)를 산출했다.
대상 데이터
- 치료제를 처방받은 환자를 대상으로 하였다. 2018년 1월 1 일부터 12월 31일 사이에 요양기관을 방문한 50세 이상 환자 중 주상병, 부상병 또는 상병코드에 골다공증 질병코드인 M80 (병적 골절을 동반한 골다공증), M81 (병적 골절이 없는 골다공증), M82 (달리 분류된 질환에서의 골다공증)을 포함하면서 골다공증 치료제 처방 이력이 있는 환자의 명세서를 분석 대상으로 하였다.
- Teriparatide의 투여 금기인 부갑상선기능항진증 (E21) 및 골격 악성종양(C40, C41), bisphosphonate의 투여 금기인 위궤양 및 십이지장 궤양(K25-K28), SERM제제의 투여 금기인 간경변 및 간장애(K70-K77)와 뇌혈관질환(I60-I69), 허혈심장질환(I20-I25)을 대상으로 했다. 또한 골다공증 환자들이 주로 노년층인 점을 고려해 치매(F00, F01, F02, F03, F05.
- 건강보험청구자료 분석을 위한 자료원으로 건강보험심사평가원의 환자표본자료 중 전체환자데이터셋(HIRA-NPS)를이용하였다. 해당 자료원은 전체 환자의 3%를 성별과 연령 구간에 따라 환자 단위 층화계통 추출한 자료로, 명세서의 진료내역, 상병내역, 원외처방내역 및 요양기관정보를 포함한다.
- 2%인 44, 815명의 환자가 골다공증 약제를 처방받았다. 골다공증 약제 처방 환자 수는 bisphosphonates 86.6% (38, 802명), SERM 13.9% (6, 242명), calcitonin 3.1% (1, 394명), denosumab 2.1% (931명), teriparatide 0.7% (296명) 순이었다(Fig. 1).
- 했다. 골다공증성 골절 여부 및 골절 부위는 선행문헌을 참고6, 7) 해 주상병, 부상병, 상병코드에 골다공증성 골절 관련 상병코드를 포함한 경우를 대상으로 했다. 척추골절은 S22.
- 본 연구는 골다공증 진단을 받은 50세 이상 환자 중 골다공증 치료제를 처방받은 환자를 대상으로 하였다. 2018년 1월 1 일부터 12월 31일 사이에 요양기관을 방문한 50세 이상 환자 중 주상병, 부상병 또는 상병코드에 골다공증 질병코드인 M80 (병적 골절을 동반한 골다공증), M81 (병적 골절이 없는 골다공증), M82 (달리 분류된 질환에서의 골다공증)을 포함하면서 골다공증 치료제 처방 이력이 있는 환자의 명세서를 분석 대상으로 하였다.
- 최종적으로 본 연구에서는 골흡수억제제로 bisphosphonate제제 (alendronate 단일제 및 복합제, risedronate 단일제 및 복합제, ibandronate 단일제 및 복합제, zoledronic acid, etidronate, pamidronate), SERM제제(raloxifene 단일제 및 복합제, bazedoxifene 단일제 및 복합제), calcitonin (elcatonin, salcatonin), denosumab을, 골형성제로 teriparatide (teriparatide, teriparatide acetate)를 분석 대상으로 하였다. 분석기간 중 한 환자가 2개 이상 계열의 치료제를 처방 받았을 경우, 환자 수 산출 시 각각의 약제 분류에 중복 집계하였다.
데이터처리
- 골형성제의 처방에 영향을 미치는 요인 분석을 위해 로지스틱 회귀 분석을 실시했다. 로지스틱 회귀 분석은 환자 수를 기준으로 실시하였다.
- 단순 로지스틱 회귀분석을 통해 보정되지 않은오즈비(Crude Odds Ratio)와 95% 신뢰구간(Confidence Interval, CI)를 산출했다. 또한 골형성제와 골흡수억제제의 분포에 유의한 차이를 보인 변수들을 고려해 다중 로지스틱 회귀분석을 실시해 보정된 오즈비(Adjusted Odds ratio)와 95% CI를 산출했다.
- 회귀 분석을 실시했다. 로지스틱 회귀 분석은 환자 수를 기준으로 실시하였다. 의료기관 종류 및 진료과목은 환자가 주 상병, 부상병 또는 상병코드에 골다공증 질병코드로 의료기관을 이용한 명세서 중 가장 빈번하게 방문한 의료기관을 기준으로 하였다.
- 유의한 차이를 보이는지 확인하였다. 유의 수준 p 값<0.05로 범주형 변수의 분포의 차이를 확인하기 위해 카이제곱 검정 혹은 피셔의 정확검정을 시행하였고, 연속형 변수의 평균 차이를 확인하기 위해 t-검정을 시행하였다.
- 통계분석 프로그램eSAS 9.4 (Institute Inc., Cary, NC, USA)를 이용하여 실시하였다. 본 연구는 성균관대학교 연구심의위원회(institutional review board, IRB)로부터 승인을 획득하였다(IRB number: SKKU 2020-11-017).
성능/효과
- 5%가 골다공증 환자인 것으로 조사되었다.2) 골다공증으로 인한 사회경제적 부담도 상당한 것으로 알려져, 국내 골다공증으로 인한 사회적 비용은 2017년 연간 1조 510억 원으로 조사되었다.3)
- 2%가 SERM제제(당시 raloxifene만 출시)를 처방 받았다.9) 본 연구 분석결과 2017년새로운 기전의 골다공증 치료제의 국내 보험급여 도입에도 불구하고 2018년도에 여전히 bisphosphonate 86.6%, SERM제제 13.9%, calcitonin 3.1%, denosumab 2.1%, teriparatide 0.7%로 bisphosphonate와 SERM제제와 가장 많이 처방되고있었다. 일본에서의 골다공증 처방양상을 분석한 연구에 따르면 일본에서 teriparatide의 처방률은 13.
- 001). 각 골다공증 치료제의 투여 금기에 해당하는 동반질환인 부갑상선기능항진증, 골격 악성종양, 위궤양 및 십이지장 궤양, 간 경변 및 간장애, 뇌혈관질환, 허혈심장질환에 대해 골흡수억제제와 골형성제 간에 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 다만 치매는 골형성제 처방 환자 중 17.
- 결론적으로 본 연구는 최근 골다공증 약제 처방환자의 의료이용양상을 분석해, 골형성제인 teriparatide 처방환자가 골흡수억제제 처방 환자에 비해 더 고위험군의 특성을 지닌 것을 확인하였다.
- 분석하였다. 골다공증 진단 환자 중 55.2%가 골다공증치료제를 처방받았으며, 그 중 bisphosphonate (86.6%), SERM 제제(13.9%) 처방 환자가 가장 많았다. 골형성제 처방 환자는골흡수억제제 처방 환자에 비해 75세 이상 환자, 골절을 동반한 환자, 병원급 이상의 처방 비중이 높았으며, 동반진단지수가 더 높고 입원 횟수가 더 많았다.
- 골다공증 치료제의 처방전 수는 환자 수와 유사하게 bisphosphonates 78.2% (140, 879건), SERMs 13.7% (24, 708 건), Calcitonin 6.8% (12, 277건), denosumab 0.7% (1, 280건), teriparatide 0.6% (1, 002건) 순이었다.
- 2%). 골다공증성 골절을 동반한 환자의 비율은 골형성제인 teriparatide 처방 환자는 63.9%인 반면, 골흡수억제제는 12.8% 로 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p<0.001). 골절 부위는 골흡수억제제와 골형성제 모두 척추의 골절이 가장 많았으나 (골흡수억제제 75.
- 9%) 처방 환자가 가장 많았다. 골형성제 처방 환자는골흡수억제제 처방 환자에 비해 75세 이상 환자, 골절을 동반한 환자, 병원급 이상의 처방 비중이 높았으며, 동반진단지수가 더 높고 입원 횟수가 더 많았다. 골형성제 처방에 유의하게영향을 미친 요인은 골절 발생, 연령, 요양기관 종류, 진료과목, 동반질환 점수였다.
- 골형성제 처방 환자는골흡수억제제 처방 환자에 비해 75세 이상 환자, 골절을 동반한 환자, 병원급 이상의 처방 비중이 높았으며, 동반진단지수가 더 높고 입원 횟수가 더 많았다. 골형성제 처방에 유의하게영향을 미친 요인은 골절 발생, 연령, 요양기관 종류, 진료과목, 동반질환 점수였다.
- 골형성제와 골흡수억제제 간에 연령, 성별, 건강보험종류, 골다공증성 골절 유무, 골절 부위, 이차성 골다공증 유발 가능 질환 유무, CCI, 동반질환, 건강보험급여 기준 이내의 처방 여부, 입원 및 외래 진료 횟수, 의료기관 종류, 진료과목에 있어 통계적으로 유의한 차이를 보이는지 확인하였다. 유의 수준 p 값<0.
- 골흡수억제제와 골형성제 모두 공통적으로 여성 환자, 건강보험 환자가 더 많았으며, 분포에 통계적으로 유의한 차이가 없었다(여성 환자 비율: 골흡수억제제 93.6%, 골형성제 91.6%; 건강보험 환자 비율: 골흡수억제제 91.0%, 골형성제 92.2%). 골다공증성 골절을 동반한 환자의 비율은 골형성제인 teriparatide 처방 환자는 63.
- 4%로 가장 많았다. 골흡수억제제와 골형성제의 연령군 분포는 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p<0.001).
- 2%) 간에 유의한 차이가 없었다. 다만 골흡수억제제 중 denosumabe 이차성 골다공증 유발 가능 질환을 동반한 환자의 비율이 21.8%로 골다공증 치료제 중 가장 많은 비율을 보였다.
- 다중 로지스틱 회귀 분석 결과, 골다공증성 골절 발생은 골형성제 처방에 가장 유의한 요소로, 골다공증성 골절을 경험한 환자가 골형성제를 처방받을 오즈비는 골절을 경험하지 않은 환자의 6.23배(95% CI; 4.76-8.14)로 나타났다.
- 5이고 골다공증성 골절이 2개 이상 발생한매우 고위험군에게만 선별적으로 급여가 적용되고 있다. 본 연구 결과 골절 발생, 고연령군, 병원급 이상의 처방, 3점이상의 CCI 점수는 골형성제인 teriparatide 처방에 유의한 요소로, 골형성제 teriparatide 처방 환자는 고위험군의 특성을가진 것을 확인할 수 있었다. 이는 미국에서 2003~2005년 bisphosphonate와 teriparatide 처방 환자의 환자 특성을 비교한 선행연구11)에서 teriparatide 처방 환자가 bisphosphonate 처방환자보다 더 고연령이며 동반질환이 많고 더 고위험군이라고 분석한 결과와 유사했다.
- 본 연구에서는 2018년 50세 이상 골다공증 환자의 골다공증 약물 처방률이 55.2%로 파악되었다. 2010년 건강보험심사평가원의 환자표본자료를 이용해 50세 이상 여성 골다공증 진단환자를 분석한 선행연구9)에서 52.
- 7%에 불과했다. 연령이 증가함에 따라 골다공증의 유병률은 더 증가하는 양상을 보여, 10세 단위로 연령이 증가할 때 마다 골다공증 유병률은 약 2배씩 증가하여 특히 국내 70세 이상 여성 인구 중 68.5%가 골다공증 환자인 것으로 조사되었다.2) 골다공증으로 인한 사회경제적 부담도 상당한 것으로 알려져, 국내 골다공증으로 인한 사회적 비용은 2017년 연간 1조 510억 원으로 조사되었다.
- 이차성 골다공증 유발가능 질환을 동반한 환자의 비율은 골흡수억제제(15.0%)와 골형성제(18.2%) 간에 유의한 차이가 없었다. 다만 골흡수억제제 중 denosumabe 이차성 골다공증 유발 가능 질환을 동반한 환자의 비율이 21.
- 입원 횟수는 골흡수억제제가 연간 0.1회(±0.5), 골형성제가 0.8회(±1.3)로 골형성제의 연간 입원 횟수가 통계적으로 유의하게 더 많은 것으로 분석되었다(p<0.001). 반면 외래 횟수는 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이가 없었다(골흡수억제제 연간 3.
- 진료과목은 골흡수억제제는 정형외과(41.7%) 및 내과 (35.5%)의 처방이 가장 많았던 반면, 골형성제는 정형외과 (46.2%) 및 신경외과(35.9%)의 처방이 가장 많아 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p<0.001)(Table 3).
- 치매의 경우 단순 로지스틱 회귀 분석 시에는 골 형성제가 처방될 오즈비가 치매가 아닌 환자 대비 2.55배 더 높은 것으로 산출되었으나, 변수를 보정한 다중 로지스틱 회귀 분석 시에는 오즈비가 통계적으로 유의하지 않은 것으로 나타났다 (Table 4).
후속연구
- 또한 표본자료를 이용해 2018년 1월 1일부터 2018년 12 월 31일까지의 명세서만 분석에 포함되어, 그 이전 기간에 환자의 골절 이력 등은 확인할 수 없었다는 단점이 있다. 그리고골절 발생 여부에 따른 골다공증 치료제의 처방 양상을 비교하였으나, 해당 골절이 치료제 처방 이전에 발생한 골절인지에 대한 시간적 선후관계는 확보되지 않았다는 한계가 있다. 또한 본 연구 수행 시점에서 가용한 가장 최근 자료인 2018년도 청구자료를 이용해 분석하였으나, teriparatide 및 denosumab 이 각각 2016년 12월 및 2017년 10월 국내 보험급여에 등재된점을 고려했을 때 자료가 분석된 2018년도에는 아직 명확한국내 처방 양상이 확립되기 이전일 수 있다.
- 다만 본 연구는 청구자료를 분석한 연구가 가지는 한계를가지고 있어, 임상의가 청구자료 기입 시 환자의 실제 상태와상이한 내용을 잘못 기재하거나 누락되었을 오류의 가능성이있다. 또한 표본자료를 이용해 2018년 1월 1일부터 2018년 12 월 31일까지의 명세서만 분석에 포함되어, 그 이전 기간에 환자의 골절 이력 등은 확인할 수 없었다는 단점이 있다.
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