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문제 정의
- 환자들의 수술 후 중 . 장기 추적 관찰을 통해 고혈압이나 재협착의 발생에 대해 알아보고, 이에 영향을 미치는 인자들이 무엇이 있는지 알아보고자 한다.
제안 방법
- 이들을 신생아/영아 군과 소아/성인군으로 나누어 그에 따른 수술 전후의 대동맥 압력차, 합병증 여부, 재협착 등에 대해 비교하였다 ( Table 3). 또한 환자들에 시행된 수술 방법에 따라 확장단단문합술 (extended end to end anastomosis, EEE A), 인공혈관 치환술(graft interposition) 및 패치 대동맥 성형술 (patch aortoplasty) 등 세 군으로 나누어 수술 후 재원기간, 수술 후 합병증, 수술 후 재협착 등을 비교하여 수술 방법에 따른 결과도 비교하였다( Table 4). 대부분의 수술은 심 박동하에서 시행되었고, 심폐기를 사용한 경우는 5예(10%) 에서 있었다.
- 수술 후 재원 기간은 6일부터 21일(중앙값 11일) 까지다양하였다( Table 3). 고혈압을 제외한 수술 후 합병증은 총 5명(10%)에서 발생하였다( Table 5).
- 수술 전 환자의 상태는 특별한 증상이 없었던 환자들이 가장 많았고(34%), 심부전이나 잦은 상기도 감염 등이 있었으나 신생아군의 경우 산전진단으로 대동맥 축착을 진단받고 본원으로 전원되어 출산 후 바로 수술한 경우가 많았고(71%), 소아/성인군은 고혈압의 원인을 찾는 과정에서 대동맥 축착이 진단된 경우가 상대적으로 많았다(22%)( Table 2). 이들을 신생아/영아 군과 소아/성인군으로 나누어 그에 따른 수술 전후의 대동맥 압력차, 합병증 여부, 재협착 등에 대해 비교하였다 ( Table 3). 또한 환자들에 시행된 수술 방법에 따라 확장단단문합술 (extended end to end anastomosis, EEE A), 인공혈관 치환술(graft interposition) 및 패치 대동맥 성형술 (patch aortoplasty) 등 세 군으로 나누어 수술 후 재원기간, 수술 후 합병증, 수술 후 재협착 등을 비교하여 수술 방법에 따른 결과도 비교하였다( Table 4).
대상 데이터
- 1991년 2월부터 2006년 2월까지 15년 동안 본원에서 대동맥 축착으로 수술을 시행 받은 총 333명의 환자들 중에서 심실 중격 결손이나 복잡심장기형을 동반하지 않으면서, 대동맥궁 형성부전이 아닌 단순 대동맥 축착으로 수술을 시행 받은 50명을 대상으로 하였다. 환자들의 남녀비율은 33:17이었으며, 연령은 생후 5일부터 53세까지 다양하였다( Table 1).
- 1. Actuary freedom from reintervention for recurrent coarctation (Kaplan-Meier) for 50 patients.
성능/효과
- 하지만 영아기라도 조기 수술은 혈관 탄성의 변화를 줄여서 나중에 생길 수 있는 고혈압의 기회가 적어진다는 것에는 이견이 없다. 본 연구에서도 수술을 소아/성인기에 늦게 한 그룹에서 통계학적으로도 유의하게 고혈압의 발생 빈도가 높았음을 확인할 수 있었다. 이상에서 살펴 본 환자들의 선천적인 병태생리인 혈관 기능 부전 이외에 대동맥 축착 교정 수술 후에 기하학적인 혈관 이상(Gothic morphology)이 남아 있는 경우 와류(turbulent flow)나 혈류 관성 (inertance) 등에 의해 고혈압이 발생한다는 보고도 있다[6].
- 장기 관찰 결과에서도 고혈압이 발생한 환아는 없다. 수술 방법별로는 인공혈관치환술(Graft interposition)군( 88.9%)에서 확장 단단문합술 (Extended end to end anastomosis)군(5.3%)보다 유의하게 높게 관찰되었다(p<0.001, Table 4). 그렇지만 11명의 환자 중 9명은 수술 전 항고혈압 제제를 복용 중이던 고혈압 환자였고, 따라서 수술 방법에 따른 고혈압의 유발이라고 볼 수는 없다.
- 환자들의 남녀비율은 33:17이었으며, 연령은 생후 5일부터 53세까지 다양하였다( Table 1). 수술 전 환자의 상태는 특별한 증상이 없었던 환자들이 가장 많았고(34%), 심부전이나 잦은 상기도 감염 등이 있었으나 신생아군의 경우 산전진단으로 대동맥 축착을 진단받고 본원으로 전원되어 출산 후 바로 수술한 경우가 많았고(71%), 소아/성인군은 고혈압의 원인을 찾는 과정에서 대동맥 축착이 진단된 경우가 상대적으로 많았다(22%)( Table 2). 이들을 신생아/영아 군과 소아/성인군으로 나누어 그에 따른 수술 전후의 대동맥 압력차, 합병증 여부, 재협착 등에 대해 비교하였다 ( Table 3).
- 신생아영아군에서 발생한 두 명의 환자 중에 한 명은 수술 직후 시행한 심장 초음파상 문합부 압력 차가 54 mmHg로 수술 2개월 후에 풍선확장술을 시행 받았고, 나머지 한 명은 퇴원 당시에는 문합 부위 압력 차가 36 mmHg로 재협착의 기준에 합당하였으나 외래에서 관찰하기로 하고 특별한 시술 없이 퇴원하였다. 수술 후 3년째인 최근에 시행한 심장 초음파상 문합 부위의 혈류 속도 2.8 m/sec, 압력차 31 mmHg로 수술 직후보다는 약간 호전된 상태로 외래에서 추적 관찰 중이다 소아/성인 군에서 발생한 두 명의 환자 중 한 명은 인공 혈관 치환 수술을 받았던 환자로 수술 1년 후에 시행한 심초음파상 60 mmHg 이상의 높은 압력 차를 보였다. 지속적인 외래 추적 관찰상 압력 차가 호전되지 않았으며, 하지의 저린 증상 등도 발생하여 수술 4년 후에 액와-대퇴동맥인공혈관 삽입술(Axillo-femoral graft interposition)을 시행 받았고, 현재는 특별한 문제없이 외래 추적 관찰 중이다.
- 수술 후 추적 관리하는 중에 두 명의 만기 사망이 있었으나 모두 대동맥 축착이나 수술과는 무관한 사망이었다. 한 명은 인공혈관 치환술(Graft interposition)을 시행 받았던 성인 환자로 수술 12년 후 수술 부위에서 떨어진 곳의 흉복부 대동맥에 발생한 급성 대동맥 박리로 사망하였고, 다른 한 명은 확장 단단문합술(Extended end to end anastomosis)을 시행 받았던 성인 환자로 수술 1년 후 사고로 사망하였다.
- 또 1세 이후에 교정하면 고혈압의 빈도가 60%가 넘는다는 보고가 있어 더 어린 나이에 수술하는 경우가 많아지고 있다. 이번 논문의 결과에서는 신생아군의 경우 수술 후 재협착이 29%인 7명 중 2명에서 발생하였으나 영아 이후, 즉 영아/소아/성인군에서는 4.7 %에 해당하는 43명 중 2명에서 발생하였다. 따라서 신생아기에 수술한 경우 상대적으로 재협착이 많은 것으로 나타났다.
- 허혈성 뇌 손상은 환자 마취 유도 시 심정지가 발생하여 심폐소생술을 시행하며 수술을 시작하였던 환아로 수술 후 사지의 운동 저하 등의 후유증이 있어 재활 치료 후 101일째에 퇴원하였다. 전신경련의 경우 수술 직후 경련이 수차례 있었으나 호전되었고, 정상적인 활동 보이며 뇌초음파상에서도 특이 소견이 없는 것을 확인하고 퇴원하였다. 폐렴이 있었던 환아는 수술 전부터 있던 폐렴이 수술 후 악화되었다 호전된 경우이다.
- 협착이 발견된 경우 재수술이나 시술의 시행 여부는 소아과나 내과와 상의하에 압력 차 정도 및 나이와 같은 환자의 개별적 특성을 고려하여 결정하였다. 총 50명의 환자 중 4명( 8%)에서 협착이 관찰되었고, 그 중에서 3명(6%)은 잔존 협착이었고, 1명(2%)은 수술 1년 후에 관찰된 재협착이었다( Table 6). 신생아/영아군에서 2명, 소아/ 성인군에서 2명이 발생하였으며 두 군 간 통계학적 차이는 없었다(p=0.
- 고혈압을 제외한 수술 후 합병증은 총 5명(10%)에서 발생하였다( Table 5). 허혈성 뇌 손상은 환자 마취 유도 시 심정지가 발생하여 심폐소생술을 시행하며 수술을 시작하였던 환아로 수술 후 사지의 운동 저하 등의 후유증이 있어 재활 치료 후 101일째에 퇴원하였다. 전신경련의 경우 수술 직후 경련이 수차례 있었으나 호전되었고, 정상적인 활동 보이며 뇌초음파상에서도 특이 소견이 없는 것을 확인하고 퇴원하였다.
- 다른 한 명은 퇴원 당시 문합 부위 압력 차가 35 mmHg였던 환자로 특별한 시술 없이 퇴원하였다. 현재 외래에서 정기적으로 심장 초음파를 시행하며 추적 관찰 중으로 수술 후 4년째인 가장 최근의 심장 초음파 결과상 문합 부위의 혈류속도 3.0 m/sec, 압력차 38 mmHg로 수술 직후와 큰 차이가 없는 것으로 확인되었다(Fig. 1).
후속연구
- 또한 수술 후에도 중 . 장기적으로 고혈압이 나타날 수 있으므로 지속적인 추적 관찰과 그에 따른 적극적인 치료가 필요할 것으로 생각된다.
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