[논문]간호사와 환자의 투약대화의 구조와 전개과정

손행미

doi:10.4040/jkan.2007.37.1.52

문제 정의

이에 우리나라 간호사 역할 중 수행 빈도와 역할의 중요도가 높은 투약 행위를 중심으로 환자와 간호사 사이에 일어나는 대화에 관심을 갖고 분석해 보는 것은 의미있는 일이라고 생각한다. 그러므로 본 연구는 대화분석을 적용하여 간호사와 환자 사이에 투약이 일어나는 맥락 속에서 투약 대화가 어떻게 구조화되고 전개되는지를 분석하여 간호사와 환자의 투약 대화에 대한 의사소통을 이해하는데 기초자료를 제공하고자 한다.
그런데 소수의 선행연구들은 간호사와 환자의 대화 속에서 발견되는 의미있는 주제를 발견하거나 대화의 내용을 분석한 현상학적 방법을 비롯한 문화 기술적 방법을 적용하고 있는 질적연구에 단지 대화 분석이라는 용어의 사용에 그치고 있어(Crowe, 2000; Jarrett & Payne, 2000; Jones, 2003; Mallett & A'Hern, 1996; McCabe, 2003) 대화분석의 개념적이고 방법론적 적용의 체계성과 엄격성이 떨어져 대화분석의 간호학적 도입과 접근에 한계를 보여주고 있다. 따라서 본 연구는 대화분석의 방법론적 엄격성을 적용하여 간호사와 환자의 투약대화의 구조와 전개과정을 밝혀봄으로써 간호사와 환자가 주고받는 투약 대화의 구조적 특성을 개념화시키고자 시도하였다는 점에서 의미가 있다고 본다.
본 연구는 대화분석을 이용하여 간호사와 환자의 투약 대화의 구조와 전개과정을 확인함으로써 간호사와 환자의 투약 대화를 구체적이고 체계적으로 이해하는데 기초자료를 제공하고자 시행된 질적연구이다. 본 연구 수행을 위해 G시의 D 대학병원 내과병동에 근무하고 있는 2명 간호사와 입원 환자를 연구 참여자로 선정하였으며 연구 참여에 대한 동의를 서면으로 확보한 후 자료를 수집하였다.
본 연구는 대화분석을 적용한 질적연구이다. 대화분석은 대화의 체계적인 질적 분석에 관한 사회언어학적 접근으로 민속학적 방법론(ethnography)과 언어학의 화행론에서 영향을 받아 성장한 연구방법이다.
본 연구는 대화분석이라는 연구방법론을 적용한 질적 연구로 간호 실무에서 많은 부분을 차지하고 있는 투약과 관련된 상황적 맥락 속에서 투약 대화가 어떻게 구조화되고 전개되는지를 분석하고자 한 연구이다.
본 연구는 새로운 방법론적 적용을 통해 새로운 시각에서 간호 지식을 발견하고자 하였다는 점에서 의의가 있다고 생각한다. 대화분석은 간호학에서 도외시 되어 오다가 최근에 문헌에서 소개되고 있는 연구방법이다.
투약 대화 : 투약대화는 구강, 정맥, 국소적 투약 등 다양한 투약이 이루어질 때 행해지는 대화를 말한다. 본 연구에서는 구강 투약과 관련된 간호사와 환자의 대화를 말한다.
연구자가 재구성한 투약대화의 원형이 실재 대화에서 나타나지는 않았지만 타당성이 있는 대화는 가상의 대화로 구성해 보았다. 이상의 모든 연구 진행과정과 연구결과의 타당성을 확보하기 위해 본 연구자는 1년동안 대화분석연구회 세미나에 참석하여 연구방법을 익혔고 대화분석 전문가와 수차례의 토론을 하였고 자문을 받았다.

제안 방법

간호 전달 체계는 변형된 팀간호를 제공하였고 한 근무조당 세 명의 간호사가 근무를 하였으며 한 명의 간호사가 약 20명 정도의 환자를 담당하였다. 담당 간호사는 환자의 투약카드에 따라 약을 준비하여 투약 쟁반을 이용하여 환자에게 투약하였다.
본 연구 자료는 연구 수행 가능성을 고려하여 연구 참여대상을 간호사 2명으로 한정하여 간호사의 낮번, 저녁번, 밤번 근무시간동안 일어나는 간호사와 환자의 모든 대화를 훈련받은 한 명의 연구보조원이 비디오로 촬영하고 동시에 녹음기로 녹음하여 수집한 후 투약관련 대화만을 선별하여 자료 분석에 이용하였다.
본 연구는 연구자의 선험적 지식을 바탕으로 연역적인 방법으로 접근한 후 실제 자료에서 확인 검증하는 귀납적인 방법으로 분석하였다. 연구자는 투약에 대한 간호사-환자의 의사소통에 관한 국내외 문헌 고찰과 실제 대화 자료를 근거로 투약 대화의 기능단계와 전개과정을 분석하였다.
자료수집은 간호사의 근무시간 동안 환자와 간호사의 투약 대화를 비디오로 촬영한 후 연구자의 선험적 지식과 실재 자료에 근거하여 투약 대화의 기능단계와 대화이동 연속체를 분석하였다. 본 연구를 통해 투약 대화의 기능단계는 인사단계, 환자확인단계, 투약단겨〕, 그리고 종료단계로 파악되었다. 기능단계 중 가장 중요한 투약단계는 약물제시단계, 약물제시 준비단계, 설명단계, 복용 보조단계, 강조단계 등의 부분단계로 구성되는 복잡한 구성을 나타냈다.
4%가 10초에서 20초 미만의 대화로 투약대화는 투약이라는 행위의 중요성에 비해 대화의 길이는 매우 짧음을 확인할 수 있었다. 본 연구를 통해 투약대화는 짧은 대화임에도 불구하고 인사단계, 환자 확인단계, 투약단계, 종결단계 등의 기능 단계로 분석되었다. 이는 지금까지 짧은 시간동안 순식간에 수행되는 간단한 행위로만 비추어졌던 간호사의 투약대화가 완전성과 포괄성을 내포하고 있는 체계적인 대화 행위 구조를 갖고 있다는 것을 시사하며, 이는 구체적이고 확장된 간호사의 역할을 제시할 수 있는 근거를 제공하고 있다고 생각된다.
분석하였다. 연구자는 투약에 대한 간호사-환자의 의사소통에 관한 국내외 문헌 고찰과 실제 대화 자료를 근거로 투약 대화의 기능단계와 전개과정을 분석하였다. 자료의 전사는 대화분석 연구회에서 제시한 기준을 사용하였으며 본 연구의 연구보조원은 대화분석연구회에서 시행한 2차례의 워크숍에 참석하여 전사를 훈련받았다.
전사의 정확성 확보를 위해 연구보조원이 전사한 내용을 연구자가 비디오를 보면서 2차, 3차 확인하였다. 연구자는 필사된 자료와 비디오를 함께수차례 보면서 언어적, 비언어적 대화를 포함하여 연구 목적을 가장 잘 나타내준다고 생각되는 대화를 선택하여 집중적으로 분석하였다. 즉 대화의 기능적 단위와 대화이동 연속체 분석을 통해 대화의 기능적, 내용적 관계를 규명한 후 투약 대화가 일어나는 대화의 원형을 재구성하고 검증하였다.
특정 약물을 처음으로 투약받는 환자라면 일상의 정규적인 투약을 하는 환자보다 간호사가 환자에게 많은 정보를 제공화는 대화가 이루어졌다. 이상에서 투약 대화가 갖고 있는 복합성을 고려하여 본 연구는 구강 투약과 관련된 대화내용을 중심으로 투약 대화의 기능단계와 대화 이동 연속체 분석을 통하여 투약대화의 구조와 전개과정을 확인하였다.
본 연구 수행을 위해 G시의 D 대학병원 내과병동에 근무하고 있는 2명 간호사와 입원 환자를 연구 참여자로 선정하였으며 연구 참여에 대한 동의를 서면으로 확보한 후 자료를 수집하였다. 자료수집은 간호사의 근무시간 동안 환자와 간호사의 투약 대화를 비디오로 촬영한 후 연구자의 선험적 지식과 실재 자료에 근거하여 투약 대화의 기능단계와 대화이동 연속체를 분석하였다. 본 연구를 통해 투약 대화의 기능단계는 인사단계, 환자확인단계, 투약단겨〕, 그리고 종료단계로 파악되었다.
자료의 전사는 대화분석 연구회에서 제시한 기준을 사용하였으며 본 연구의 연구보조원은 대화분석연구회에서 시행한 2차례의 워크숍에 참석하여 전사를 훈련받았다. 전사된 자료의 관리를 위해 대화번호, 대화제목, 대화참여자, 대화상황 및 일반적 상황, 자료수집 장소, 녹취날짜, 대화길이(시간), 그리고 전사자 등을 포함한 대화목록을 작성하였다. 전사의 정확성 확보를 위해 연구보조원이 전사한 내용을 연구자가 비디오를 보면서 2차, 3차 확인하였다.
전사된 자료의 관리를 위해 대화번호, 대화제목, 대화참여자, 대화상황 및 일반적 상황, 자료수집 장소, 녹취날짜, 대화길이(시간), 그리고 전사자 등을 포함한 대화목록을 작성하였다. 전사의 정확성 확보를 위해 연구보조원이 전사한 내용을 연구자가 비디오를 보면서 2차, 3차 확인하였다. 연구자는 필사된 자료와 비디오를 함께수차례 보면서 언어적, 비언어적 대화를 포함하여 연구 목적을 가장 잘 나타내준다고 생각되는 대화를 선택하여 집중적으로 분석하였다.
연구자는 필사된 자료와 비디오를 함께수차례 보면서 언어적, 비언어적 대화를 포함하여 연구 목적을 가장 잘 나타내준다고 생각되는 대화를 선택하여 집중적으로 분석하였다. 즉 대화의 기능적 단위와 대화이동 연속체 분석을 통해 대화의 기능적, 내용적 관계를 규명한 후 투약 대화가 일어나는 대화의 원형을 재구성하고 검증하였다. 연구자가 재구성한 투약대화의 원형이 실재 대화에서 나타나지는 않았지만 타당성이 있는 대화는 가상의 대화로 구성해 보았다.
투약대화의 대화이동 연속체 원형 구성은 투약단계의 부분단계인 약물 제시단계를 중심으로 분석하였다. 약물 제시단 계는 투약 대화에서 많은 비중을 차지하며 투약과 관련된 직접적인 대화들을 다루고 있는 가장 핵심적 부분단계이기 때문이다.

대상 데이터

환자들은 대부분 만성질환자로 다양한 내과계 질환을 앓고 있었다. 간호 전달 체계는 변형된 팀간호를 제공하였고 한 근무조당 세 명의 간호사가 근무를 하였으며 한 명의 간호사가 약 20명 정도의 환자를 담당하였다. 담당 간호사는 환자의 투약카드에 따라 약을 준비하여 투약 쟁반을 이용하여 환자에게 투약하였다.
시행된 질적연구이다. 본 연구 수행을 위해 G시의 D 대학병원 내과병동에 근무하고 있는 2명 간호사와 입원 환자를 연구 참여자로 선정하였으며 연구 참여에 대한 동의를 서면으로 확보한 후 자료를 수집하였다. 자료수집은 간호사의 근무시간 동안 환자와 간호사의 투약 대화를 비디오로 촬영한 후 연구자의 선험적 지식과 실재 자료에 근거하여 투약 대화의 기능단계와 대화이동 연속체를 분석하였다.
에피소드 별 대화시간은 2초에서 3분 30초까지 다양했다. 본 연구 참여 간호사들의 연령은 20대 후반이었고, 학력은 대졸과 전문대졸이었다. 그리고 연구 참여 간호사의 임상 경력은 7년 4개월과 4 년 5개월이었다.
자료수집 기간은 2005 년 10월부터 12월까지 두 달이었고 자료가 포화 될 때까지 수집하였다. 비디오 촬영은 연구 참여 간호사의 근무 조를 고려하여 낮번 4회, 저녁번 5회, 그리고 밤번 2회를 촬영하였다 총 192개의 에피소드가 촬영되었고 그 중에서 간호사와 환자 간의 투약 관련 대화는 72개의 에피소드이었다. 에피소드 별 대화시간은 2초에서 3분 30초까지 다양했다.
자료수집 초반부에 비디오 촬영을 연구 참여자가 의식한 자료는 분석에 포함하지 않았다. 자료수집 기간은 2005 년 10월부터 12월까지 두 달이었고 자료가 포화 될 때까지 수집하였다. 비디오 촬영은 연구 참여 간호사의 근무 조를 고려하여 낮번 4회, 저녁번 5회, 그리고 밤번 2회를 촬영하였다 총 192개의 에피소드가 촬영되었고 그 중에서 간호사와 환자 간의 투약 관련 대화는 72개의 에피소드이었다.
자료수집 도중에 환자나 보호자가 비디오 촬영에 대해 질문을 하거나 이의를 제기한 경우 설명하고 즉시 그 자리에서 촬영을 중단하였다. 자료수집에 사용한 비디오는 디지털 캠코더 VM-M105이었으며 비디오 크기는 연구 참여자가 의식하지 못할 정도의 크기이었다. 자료수집 초반부에 비디오 촬영을 연구 참여자가 의식한 자료는 분석에 포함하지 않았다.
자료수집은 G시의 D대학병원 내과병동에서 이루어졌다. 먼저 자료수집을 위해 병원과 연구자가 속한 기관의 기관윤리위원회의 승인을 받은 후 간호부에 협조를 요청하였다.
연구자는 투약에 대한 간호사-환자의 의사소통에 관한 국내외 문헌 고찰과 실제 대화 자료를 근거로 투약 대화의 기능단계와 전개과정을 분석하였다. 자료의 전사는 대화분석 연구회에서 제시한 기준을 사용하였으며 본 연구의 연구보조원은 대화분석연구회에서 시행한 2차례의 워크숍에 참석하여 전사를 훈련받았다. 전사된 자료의 관리를 위해 대화번호, 대화제목, 대화참여자, 대화상황 및 일반적 상황, 자료수집 장소, 녹취날짜, 대화길이(시간), 그리고 전사자 등을 포함한 대화목록을 작성하였다.

성능/효과

그러나 41.1%가 10초 미만의 대화이었고 27.4%가 10초에서 20초 미만의 대화로 투약대화는 투약이라는 행위의 중요성에 비해 대화의 길이는 매우 짧음을 확인할 수 있었다. 본 연구를 통해 투약대화는 짧은 대화임에도 불구하고 인사단계, 환자 확인단계, 투약단계, 종결단계 등의 기능 단계로 분석되었다.
그러므로 대화의 주제와 주제의 반복성 정도에 따라 환자들의 적극적 대화 태도에 차이가 있을 수 있다고 생각된다. 그러나 본 연구 결과에서 투약은 하루 주기를 중심으로 일정한 시간간격이나 식사시간을 전후로 반복적으로 일어나는 일상의 중요한 행위임에도 불구하고 환자에게 특별할 것이 없는 병상생활의 일부가 되어 투약의 중요성에 대한 환자의 민감도가 떨어져 수동적인 대화 태도를 보이는 것으로 해석된다. 이것은 연구자가 가상의 대화로 제시한 간호사의 정보제공에 대해 환자의 거부나 이의제기가 실재 대화에서 나타나지 않은 점의 원인으로도 생각할 수도 있겠다.
본 연구를 통해 투약 대화의 기능단계는 인사단계, 환자확인단계, 투약단겨〕, 그리고 종료단계로 파악되었다. 기능단계 중 가장 중요한 투약단계는 약물제시단계, 약물제시 준비단계, 설명단계, 복용 보조단계, 강조단계 등의 부분단계로 구성되는 복잡한 구성을 나타냈다. 약물제시단계를 중심으로 파악한 대화이동 연속체의 원형 구성은 간호사가 주도하는 정보제공에 대해 환자는 수용, 이의제기, 거부, 그리고 되묻기 질문 등의 반응을 보였다.
본 연구 결과는 간호사와 보호자와의 건강 관련 대화 시 거의 모든 대화 주제에서 간호사가 주도적이며 지배적인 의사소통 양상을 보였다는 Baggens(20001)의 연구결과와 유사한 결과를 보였다. 또한 본 연구결과를 통해 볼 때, 적극적인 간호사의 투약 태도에 대해 환자는 “예”라는 간단한 수용적 대답과 동시에 수동적인 태도를 보이는데, 이는 환자가 약을 응시하는 행위 없이 수동적으로 대답하는 것으로부터 확인할 수 있었다. 그런데 본 연구결과와 상반되게 Kim 등(2001)은 가족계획에 대한 대화분석을 통해 대상자들이 질문을 많이 하고 교육내용의 명확성을 찾고자 하였고 높은 관심을 보이는 적극적 의사소통을 하였다고 보고하였다.
연구자는 간호사 2명에게 연구의 목적을 설명하고 연구 참여에 대한 동의를 서면으로 받았으며 연구 참여에 대한 사례를 제공하였다. 또한 연구자는 연구 참여자에게 수집된 자료는 연구목적 이외에는 사용하지 않을 것을 약속하였으며, 연구 참여자의 익명성을 보장하고 개인적인 사생활이 침해받지 않도록 한다는 것을 알려주었고, 연구 진행 도중 연구 참여자가 원하지 않을 경우에 비디오 촬영이나 연구 참여를 중단할 수 있음을 알려주었다. 한편 간호사가 근무시간동안 만나는 환자는 다수이며 가변성이 있어서 현실적으로 모든 환자에게 서면 동의를 받는 것이 어려웠다.
본 연구결과에서 확인된 투약대화의 대화이동 연속체를 보면, 투약 대화는 첫째, 간호사가 주도하며, 둘째, 간호사의 질문에 대하여 수용, 이의제기, 거부, 그리고 되묻기 질문 등의 환자의 전형적인 대답 유형을 보이며 셋째, 대화 이동 연속체가 비교적 짧고 여기에 간호사의 투약 행위나 안내를 강조하기 위한 기능적 보조연속체가 이용되기도 한다는 점이다. 본 연구 결과는 간호사와 보호자와의 건강 관련 대화 시 거의 모든 대화 주제에서 간호사가 주도적이며 지배적인 의사소통 양상을 보였다는 Baggens(20001)의 연구결과와 유사한 결과를 보였다.
또한 환자의 되묻기 질문에 대한 간호사는재정보제공의 반응을 보였다. 본 연구를 통해 간호사와 환자의 투약대화는 매우 짧은 대화임에도 불구하고 기능단계와대화이동 연속체 구조를 갖고 있어 투약대화의 원형을 재구성할 수 있었다.
, 2004). 본 연구에서 파악된 투약 대화의 기능단계와 투약과정을 비교해 볼 때 대상자 확인, 약물 투여, 필요시 적절한 중재제공, 그리고 대상자 반응 평가 등의 투약과정이 실재 투약대화에서 이루어지고 있음을 확인할 수 있었다. Benjamin(2003)은 의료인의 투약 관련 실수는 약물에 대한 지식 부족과 환자에 대한 정보 부족 그리고 투약 규칙을 지키지 않은 것 등이 주 원인이라고 보고하고 있는데, 본 연구 결과의 기능단계에서 확인된 바에 의하면, 간호사들은 환자 확인, 투약관련 증상 사정이나 약물에 대한 설명, 약 복용 보조 및 강조 등을 이행하고 있어 투약 실수를 최소화하는 간호를 수행하고 있다고 할 수 있다.
본 연구에서 확인된 투약 대화는 72개의 에피소드이었고 대화 시간은 짧게는 2초에서 길게는 3분 30초를 보였다. 그러나 41.
즉 구강 투약, 정맥 투약, 피부 도포 등의 투약의 종류에 따라 대화 양상이 달랐고, 환자가 스스로 투약을 할 수 있는 경우나 당뇨 합병증으로 인해 실명한 환자나 구강으로 섭취가 불가능한 환자와 같이 환자 스스로 투악을 할 수 없는 경우에 간호사와 환자의 투약 대화가 다른 양상을 보였다. 또한 환자 곁에 보호자가 있느냐 없느냐에 따라 투약 대화는 간호사-환자 대화에서 간호사-보호자 대화로, 혹은 간호사-환자-보호자 대화로 확대되었다.
약물제시단계를 중심으로 파악한 대화이동 연속체의 원형 구성은 간호사가 주도하는 정보제공에 대해 환자는 수용, 이의제기, 거부, 그리고 되묻기 질문 등의 반응을 보였다. 환자의 이의제기나 거부는 간호사의 수용과 반박이라는 반응을 보였고, 간호사의 반박에 대해 환자는 수용과 거부라는 반응을 보였다. 또한 환자의 되묻기 질문에 대한 간호사는재정보제공의 반응을 보였다.

후속연구

. 환자의 투약 불이행에 대한 간호사와 환자의 대화를 분석하여 의사소통의 문제점과 사용되고 있는 의사소통 전략을 파악하는 연구가 필요하다.
이는 간호사와 환자의 의사소통의 문제가 간호업무와 간호조직의 특성 차원에서 포괄적인 시각으로 파악되고 있을 뿐 의사소통이 일어나는 구체적인 맥락과 내용을 중심으로 간호사와 환자가 상호작용하는 실제 대화의 구조와 진행과정, 그리고 의미 등에 대한 분석은 미흡했다고 본다. 따라서 향후 간호사와 환자의 의사소통을 통해 환자의 만족도를 높이기 위해서는 보다 실제 대화가 일어나는 대화의 구조와 진행과정, 그리고 의미 등과 같은 구체적이고 미세한 분석을 통해 지금까지 인식의 부재로 발견되지 않았던 대화의 문제점들을 찾아내고 의사소통의 개선 방향을 제시하}는 것이 필요하다.
이는 간호사가 직접 환자에게 약물을 복용시키고 있는 미국의 간호와 차이가 있는데, 우리나라와 미국의 간호 문화와 간호 조직의 차이를 반영하고 있다고 생각된다. 앞으로 바람직하게는 간호사가 직접 환자에게 약을 먹여줌으로써 투약 간호중재의 정확성을 한층 더 높일 수 있어야 하겠다.
그러므로 투약에 대한 교육자로서의 간호사의 역할에 대한 교육프로그램 개발은 단순히 약물에 대한 지식의 제공이 아닌 효과적인 환자와의 의사소통술과 교육방법들을 통합한 프로그램이 필요하다고 하겠다. 이상에서 간호사의 투약행위 관련 대화는 극히 짧은 시간에 이루어지지만 구조적으로 의미 있는 단계들을 갖고 있는 것으로 파악되고 있어 간호사의 투약 업무를 설명하는데 본 연구결과가 중요한 근거 자료로 제시될 수 있다고 생각된다. 그러나 간호사가 직접 환자에게 약물을 복용시키고 확인하는 복용보조단계는 본 연구결과에서 스스로 투약을 할 수 없는 환자의 경우에만 수행되는 것으로 나타나고 있어 가장 중요한 간호사의 직접적인 투약 행위가 미흡함을 시사하고 있다.

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간호사와 환자의 투약대화의 구조와 전개과정
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