Purpose: The purpose of this study was to analyze effects of a community-based case management program for clients with hypertension living in the community. Methods: The research design was a one group pre and post-test design with 30 participants with hypertension who agreed to participate in the ...
Purpose: The purpose of this study was to analyze effects of a community-based case management program for clients with hypertension living in the community. Methods: The research design was a one group pre and post-test design with 30 participants with hypertension who agreed to participate in the 8-12 week case management program provided by case managers from the National Health Insurance Corporation in 2002. Data were collected three times, before and after the case management services, and 6 months later. Outcomes included changes in blood pressure, knowledge of hypertension and daily life practices, including alcohol consumption, smoking, exercise, and medication adherence. Results: Repeated-measures ANOVA and post-hoc tests of means revealed significant differences before and after service for systolic blood pressure, daily life practices (monitoring body weight and BP, low salt and cholesterol and high vegetable diet, and stress-relief practices), and exercise. The goal for medication adherence was attained after service. Significant improvements from baseline to 6 months after service were observed in measures of salt and vegetables in diet. There were no significant differences on hypertension knowledge, alcohol consumption or smoking behavior between before service and after, and at 6 months. Conclusion: The findings provide preliminary evidence that case management intervention can have positive outcomes on BP control, daily life practices, exercise, and medication adherence for clients with hypertension. However, additional interventions are needed to sustain long-term effects.
Purpose: The purpose of this study was to analyze effects of a community-based case management program for clients with hypertension living in the community. Methods: The research design was a one group pre and post-test design with 30 participants with hypertension who agreed to participate in the 8-12 week case management program provided by case managers from the National Health Insurance Corporation in 2002. Data were collected three times, before and after the case management services, and 6 months later. Outcomes included changes in blood pressure, knowledge of hypertension and daily life practices, including alcohol consumption, smoking, exercise, and medication adherence. Results: Repeated-measures ANOVA and post-hoc tests of means revealed significant differences before and after service for systolic blood pressure, daily life practices (monitoring body weight and BP, low salt and cholesterol and high vegetable diet, and stress-relief practices), and exercise. The goal for medication adherence was attained after service. Significant improvements from baseline to 6 months after service were observed in measures of salt and vegetables in diet. There were no significant differences on hypertension knowledge, alcohol consumption or smoking behavior between before service and after, and at 6 months. Conclusion: The findings provide preliminary evidence that case management intervention can have positive outcomes on BP control, daily life practices, exercise, and medication adherence for clients with hypertension. However, additional interventions are needed to sustain long-term effects.
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문제 정의
고혈압 사례관리 중재프로그램은 대상자들의 치료순응도와 건강수준을 향상하고, 위험요인을 감소하며, 의료이용 및 의료비를 감소하고, 사회적 지지를 향상하는 것을 구체적 목표로 하였다. 고혈압 대상자 발췌기준은 사례관리 프로그램 연구개발팀이 개발한 것으로 발췌 전년도에 고혈압(상병코드 110)을 주 상병으로 하여 1회 이상 입원을 하였거나, 외래를 3회 이상 방문한 자중에서 연령이 30세 이상 70세 미만인 자이다.
본 연구는 고혈압 대상자들에게 제공된 지역사회중심 사례관리 프로그램 운영의 효과를 파악하기위한 단일군 사전 사후설계 연구이다.
본 연구는 고혈압 사례관리 중재를 받은 자를 대상으로 사례관리 중재 이전과 종료 시점 그리고 종료 6개월 후 대상자들의 혈압과 고혈압 지식, 건강생활실천 변화를 비교 분석함으로써 사례관리의 효과와 시간경과에 따른 변화양상을 확인하기 위하여 이루어졌다. 연구 결과는 사례관리를 받은 고혈압 대상자를 위한 추후 교육프로그램 개발 등 고혈압 사례관리 프로그램을 보완하고 발전하는 데에 중요한 근거자료로 활용될 수 있을 것이다.
본 연구는 국민건강보험공단이 지 역사회에 거주하는 고혈압대상자에게 제공하는 지역사회중심 사례관리 프로그램을 개발하여 시범사업을 실시한 것에 대하여 사례관리 중재 이전, 중재 종료 후 그리고 종료 6개월 후에 그 효과를 검증한 연구라는 점에서 의의가 있다.
본 연구는 지 역사회에 거주하고 있는 고혈압 환자를 대상으로 제공된 고혈압 사례관리 프로그의 지속효과를 확인하기 위하여 사례관리 중재가 이루어지기 이전단계, 사례관리가 종료된 후 그리고 종료 후 6개월 시점에 혈압, 고혈압 지식, 일상생활 실천, 음주, 흡연, 운동빈도와 복약순응을 분석한 단일군 사전 사후설계연구이다.
Ng, & Leung, 2000; Newell, 1996). 본 연구에서는 건강보험 가입자 중 고혈압 환자를 대상으로 일상생활 실천과 복약순응도 등 의료이용행위를 변화하도록 건강관리사가 가정방문과 전화를 통하여 본인과 가족에게 상담, 교육, 정보제공 등의 지원적 서비스를 제공하는 것을 말한다.
기관에 따라 다양하다. 본 연구에서는 종합병원 임상경력 3년 이상의 간호사로 국민건강보험공단이 사례관리 시 범사업을 위하여 개발한 기시간의 교육과정을 이수한 후 공단으로부터 건강관리사 자격을 부여받은 자를 말한다.
제안 방법
고혈압 사례관리 프로그램은 대상자의 가정을 방문하여 요구를 사정하고, 사례관리 문제를 진단하고 목표를 수립하며, 목표를 달성하기 위한 중재계획 수립과 중재수행 그리고 마지막 단계로 평가가 이루어졌다. 표준화된 사례관리 프로그램 가이드 라인에서 서비스 제공횟수를 6회로 제시하였지만 실제 중재 횟수는 7회 이상이 73.
측정하였다. 고혈압과 관련된 일상생활 실천은 6항목(매일 체중측정, 저염식이, 과일 및 채소류 섭취, 저콜레스테롤 식이, 규칙적 혈압 측정, 스트레스 이완요법 적용)에 대하여 0점 (전혀 실천하지 못했다)부터 4점(언제나 잘 실천했다)의 5점 척도로 측정하였다. 대상자의 음주 - 흡연에 관한 실천은 0점(전혀 하지 않음)부터 3점(술은 주 5회 이상, 흡연은 하루 한 갑 이상까지 4점 척도로 측정하였다.
대상자의 고혈압 지식측정은 10개 항목을 질문하여 맞으면 1점, 틀리거나 모른다고 답하면 0점으로 처리하여 최고 10점을 만점으로 측정하였다. 고혈압과 관련된 일상생활 실천은 6항목(매일 체중측정, 저염식이, 과일 및 채소류 섭취, 저콜레스테롤 식이, 규칙적 혈압 측정, 스트레스 이완요법 적용)에 대하여 0점 (전혀 실천하지 못했다)부터 4점(언제나 잘 실천했다)의 5점 척도로 측정하였다.
둘째, 고혈압 사례관리 중재 이전과 종료 및 6개월 후 대상자들의 고혈압 지식과 일상생활 및 음주, 흡연, 운동실천 변화를 확인한다.
되는 시점에 이루어졌다. 사례관리 중재 이전과 종료 후의 자료 수집은 담당 건강관리사의 방문조사를 통하여 이루어졌고, 6개월 후 정보는 요구사정표에 대하여 연구개발팀 교수로부터 교육을 받은 간호(학)과 졸업반 학생들이 2인 1조를 이루어 대상자 가정을 방문하여 수집되었다.
셋째, 고혈압 사례관리 중재 이전과 종료 후 대상자들의 복약순응 변화를 확인한다.
연구에서 대상자의 혈압은 건강관리사가 가정방문을 할 때 구비하고 있는 수은혈압계로 측정하였다. 고혈압 지식과 일상생활 실천, 음주, 흡연, 운동에 대한 측정도구는 고혈압 사례관리 대상자의 요구를 사정하기 위하여 개발한 고혈압 사례관리 요구사정표 이다.
복약 상태는 2002년에는 고혈압과 관련하여 복용하는 약품의 수를 사정하다가 2003년부터 고혈압 치료제의 복약순응도를 4점 척도로 측정하는 것으로 변경되었다. 연구에서는 복약순응을 지표로 측정하지 않고, 건강관리사가 고혈압 치료제 복용에 문제가 있다고 진단한 대상자들 중 개인별 복약순응 목표를 달성 또는 실패한 자의 비율로 측정하였다.
요구사정표는 사례관리 프로그램 개발연구팀이 개발한 후 건강관리사들과의 워크숍을 통하여 수정보완하고 측정자 간 신뢰도 검증을 거쳤다. 요구사정표는 사례관리중재를 시행하기 이전에 사용하고, 종료 시점과 6개월 뒤에 사례관리의 효과를 평가하기 위하여 적용하였다.
요구사정표에 대하여 고혈압 사례관리 대상자 10명을 대상으로 2명의 건강관리사가 각각 개별 면담한 후 조사자 간 일치도를 통해 신뢰도 검증을 실시하였다. 기초정보와 음주, 흡연 및 운동생활 실천 등 모든 항목에서 kappa값이 0.
요구사정표의 구성은 기초정보(일반적 특성 8문항), 의학적 영역(혈압수준 및 고혈압 지식 12문항), 일상생활 실천(6문항), 음주, 흡연 및 운동(각 1문항), 의료이용(복약 상태와 주된 의료기관 2문항) 등 총 29항으로 구성되었다.
대상자의 음주 - 흡연에 관한 실천은 0점(전혀 하지 않음)부터 3점(술은 주 5회 이상, 흡연은 하루 한 갑 이상까지 4점 척도로 측정하였다. 운동생활 실천은 일주일에 운동하는 빈도를 0점 (운동 안함)부터 3점 (주 4회 이상 운동)으로 구분하여 측정하였다. 복약 상태는 2002년에는 고혈압과 관련하여 복용하는 약품의 수를 사정하다가 2003년부터 고혈압 치료제의 복약순응도를 4점 척도로 측정하는 것으로 변경되었다.
이 내용을 교육받은 건강관리사는 대상자별 건강문제와 요구에 적합하게 8-12주에 걸쳐서 가정방문이나 전화를 가이드라인보다 1회 정도 더 많이 하거나 적게 적용할 수 있지만, 대상자 사정과 마지막 평가는 반드시 가정방문을 통하여 수행하도록 하였다.
자료 수집 기간은 2002년 9월부터 2003년 5월까지였으며, 사전조사는 사례관리 중재가 시작되기 이전 사정단계에서 이루어졌고, 사후 조사는 사례관리 중재 종료 후 평가단계와 종료 6개월이 되는 시점에 이루어졌다. 사례관리 중재 이전과 종료 후의 자료 수집은 담당 건강관리사의 방문조사를 통하여 이루어졌고, 6개월 후 정보는 요구사정표에 대하여 연구개발팀 교수로부터 교육을 받은 간호(학)과 졸업반 학생들이 2인 1조를 이루어 대상자 가정을 방문하여 수집되었다.
첫째, 고혈압 사례관리 중재 이전과 종료 및 6개월 후 대상자들의 혈압변화를 파악한다.
고혈압 사례관리발췌자가 결정되면 건강관리사는 관할지역 고혈압 대상자에게 우편 안내문과 전화로 사례관리 사업을 설명한 후 중재를 원하는 대상자에게 고혈압 사례관리 프로그램을 제공하였다. 프로그램은 대상자 발췌와 선정, 가정방문을 통한 대상자 요구사정, 사례관리 문제 선정 및 중재계획 수립, 2회의 추가 가정방문과 2회의 전화상담을 통한 중재, 가정방문을 통한 직접 면담과정에서 이루어지는 평가의 5단계로 구성된다(Figure 1).
대상 데이터
본 연구에서 대상자는 국민건강보험공단의 고혈압 사례관리대상자로 선정된 자 중에서 시범사업 평가지역인 3개 시군 (서울 성동구, 충남 천안시, 전남 곡성군)에 거주하는 자로 고혈압 사례관리 시범사업 프로그램에 참여하는 것을 자발적으로 동의한 후 정상적으로 과정을 종료한 30명 전원이다.
데이터처리
고혈압 대상자에게 제공된 사례관리사업의 효과를 평가하기 위하여 동일한 대상자의 사례관리 중재 이전 종료 후 그리고 종료 6개월 후의 변화를 반복측정 일원분산분석을 이용하여 분석하고 LSD 검정으로 다중비교를 하였다.
성능/효과
30명의 연구 대상자 중 고혈압 주치료제를 항상 복용하지 않거나, 주치료제를 2개 이상의 의료기관에서 중복처방받아 복용하는 등 복약순응에 문제가 있는 것으로 진단된 대상자는 15명이었고, 사례관리 중재를 받은 후 평가에서 15명이 모두 개인별 복약순응 목표를 성공적으로 달성한 것으로 확인되었다.
0점보다 유의하게 향상되었다. 6개월 후에는 12.0점으로 다소 감소하였으나 사례관리 이전보다는 높은 수준이 었다. 항목별 실천변화를 살펴보면 사례관리 직후에는 모든 항목에서 실천정도가 유의하게 향상되었다.
사례관리 중재 후 수축기혈압은 131 mmHg으로 유의하게 감소하였으나 이완기혈압은 81 mmHg로 유의한 변화가 없었다. 그러나 사례관리 종료 6개월 후 수축기혈압은 139 mmHg로 상승하였지만 통계적으로 유의한 차이가 없었지만 이완기혈압은 93 mmHg로 사례관리 직후와 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(Table 2).
항목별 실천변화를 살펴보면 사례관리 직후에는 모든 항목에서 실천정도가 유의하게 향상되었다. 그러나 사례관리 중재 이전에 비하여 사례관리 종료 6개월 후에도 향상된 실천정도가 유의하게 지속된 항목은 저염식이와 채식위주 식이였다(Table 2).
통해 신뢰도 검증을 실시하였다. 기초정보와 음주, 흡연 및 운동생활 실천 등 모든 항목에서 kappa값이 0.60 이상으로 측정자 간 일치도가 높았다. 고혈압 지식 10문항의 Cronbach's(z=.
대상자들의 음주빈도의 경우 사례관리 종료 직후에 다소 감소하였다가 6개월 후에 상승되었으나 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다.
복약에 대한 사정도구가 자료 수집 기간 중에 변경되어서 사례관리 중재 전후 복약순응 향상 정도를 복약순응에 문제가 있는 대상자들 중 개인별 복약순응 목표를 달성한 자의 비율로 평가한 결과, 대상자의 50%인 15명이 고혈압 치료제 복약순응에 문제가 있었지만 중재 후 전원이 복약순응 목표를 달성하였다. 이처 럼 고혈압 사례관리를 통하여 대상자들의 복약순응도가 향상된 것은 Drevenhorn, Kjellgren과 Bengtson (2007)°] 고혈압 대상자별 위험목록을 작성하고 상담과 교육을 실시한 후 대상자들의 복약순응도와 치료제에 대한 지식이 증가하였다고 보고한 연구나 Friedman 등(1996)이 6개월에 걸친 전화상담으로 고혈압 대상자들의 복약상태가 향상되었다고 보고한 결과와 일치하는 것이다.
2%로 나타났다(KIHSA, 2006). 본 연구 대상자들은 사례관리 이전에 수축기혈압이 평균 141 mmHg이었고, 사례관리 종료 후에는 131 mmHg으로 유의하게 감소하였으나 6개월 후까지 수축기혈압 감소효과가 지속되지 않았다. 이완기혈압은 사례관리 전후 유의한 변화가 없었으며, 6개월 후에는 사례관리 종료 후보다 상승한 것으로 나타났다.
운동빈도는 중재 후에 유의하게 향상되는 효과가 있었으나 6개월 이후까지 지속되지 않았고 복약순응 문제가 있는 대상자들은 사례관리 후 개인별 복약목표를 달성한 것으로 나타났다. 본 연구에서 사례관리 이전, 직후, 6개월 시점 간에 유의한 차이가 없는 것은 고혈압 지식, 음주 및 흡연으로 나타났다.
본 연구에서 사례관리 중재 이전, 종료 후 그리고 6개월 시점에 유의한 변화가 일어나지 않은 항목은 고혈압 지식, 음주 및 흡연으로 나타났다. 고혈압 지식의 경우 여러 연구에서 간호 중재 후 효과가 있는 것으로 나타났다(Kim et al.
사례관리 중재 이전 대상자들의 고혈압에 대한 지식점수는 10점 만점에 평균 6.2점이었으나 사례관리 중재 다음에는 6.5점으로 증가한 후 6개월 뒤에는 5.5점으로 낮아졌으나 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Table 2).
이완기혈압은 80 mmHg였다. 사례관리 중재 후 수축기혈압은 131 mmHg으로 유의하게 감소하였으나 이완기혈압은 81 mmHg로 유의한 변화가 없었다. 그러나 사례관리 종료 6개월 후 수축기혈압은 139 mmHg로 상승하였지만 통계적으로 유의한 차이가 없었지만 이완기혈압은 93 mmHg로 사례관리 직후와 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(Table 2).
사례관리 중재를 받은 후 대상자들의 일상생활 실천 총 점수는 13.8점으로 중재 이전의 10.0점보다 유의하게 향상되었다. 6개월 후에는 12.
수축기혈압은 사례관리 직후에 유의하게 감소하였으나 종료 6개월 후에는 감소효과가 지속되지 않았다. 이완기혈압은 사례관리 전후에 변화가 없었다.
운동빈도는 사례관리 종료 후 유의하게 증가하였으나 6개월후에는 다시 감소하여 사례관리이전과 비슷한 수준으로 낮아진 것으로 나타났다(Table 2).
일상생활 실천의 경우 체중측정, 저염 및 채식위주 식이, 저콜레스테롤 식이, 정기적 혈압측정, 스트레스 관리가 사례관리 후에 유의하게 향상되었고, 저염 및 채식위주 식이는 6개월 이후에도 효과가 지속되었다. 운동빈도는 중재 후에 유의하게 향상되는 효과가 있었으나 6개월 이후까지 지속되지 않았고 복약순응 문제가 있는 대상자들은 사례관리 후 개인별 복약목표를 달성한 것으로 나타났다. 본 연구에서 사례관리 이전, 직후, 6개월 시점 간에 유의한 차이가 없는 것은 고혈압 지식, 음주 및 흡연으로 나타났다.
운동실천 빈도가 사례관리 중재 직후에는 유의하게 증가하였으나 6개월 뒤에는 감소하여 획득된 변화가 지속되지 않는 것으로 나타났다. 고혈압환자에게 운동은 혈압감소 효과뿐만 아니라고 혈압 관련 다른 위험인자들을 개선한다는 의미에서 비약물요법 중 타당한 수단의 하나이다(Nho & Kim, 2000).
본 연구 대상자들은 사례관리 이전에 수축기혈압이 평균 141 mmHg이었고, 사례관리 종료 후에는 131 mmHg으로 유의하게 감소하였으나 6개월 후까지 수축기혈압 감소효과가 지속되지 않았다. 이완기혈압은 사례관리 전후 유의한 변화가 없었으며, 6개월 후에는 사례관리 종료 후보다 상승한 것으로 나타났다. 이는 Kim 등(2006)의 고혈압 노인에 대한 사례관리 중재 전후 비교연구에서 수축기혈압이 유의하게 감소하였으나 이완기 혈압은 유의한 차이를 보이지 않은 것과 비슷한 결과이다.
이완기혈압은 사례관리 전후에 변화가 없었다. 일상생활 실천의 경우 체중측정, 저염 및 채식위주 식이, 저콜레스테롤 식이, 정기적 혈압측정, 스트레스 관리가 사례관리 후에 유의하게 향상되었고, 저염 및 채식위주 식이는 6개월 이후에도 효과가 지속되었다. 운동빈도는 중재 후에 유의하게 향상되는 효과가 있었으나 6개월 이후까지 지속되지 않았고 복약순응 문제가 있는 대상자들은 사례관리 후 개인별 복약목표를 달성한 것으로 나타났다.
변화된 식이조절 효과가 6개월 후에도 지속된 것은 지역사회 기반 고혈압관리 프로그램의 효과에 대하여 Nine 등(2003)이 보고한 연구 결과와 일치한다. 저염 및 채식위주 식이를 제외한 체중측정, 저콜레스테롤 식이, 규칙적 혈압측정, 스트레스 관리 등은 사례관리 이전보다는 6개월 이후에 실천정도가 다소 증가하였으나 유의한 차이가 없어 지속효과가 감소한 것으로 나타났다. 이것은 Pender (1996)가 건강증진행위는 교육 등의 중재가 종료되고 6개월이 경과하면 다시 소홀해진다는 주장과 일치하는 것으로 볼 수 있다.
단계로 평가가 이루어졌다. 표준화된 사례관리 프로그램 가이드 라인에서 서비스 제공횟수를 6회로 제시하였지만 실제 중재 횟수는 7회 이상이 73.3%로 나타났다. 건강관리사는 대상자의 개별적 요구에 따라 중재 횟수와 기간을 탄력적으로 조정할 수 있는데, 가이드 라인보다 횟수가 많아진 것은 당초 예상보다 대상자들의 사례관리 문제가 복잡하였을 수 있지만 가이드 라인에서 설계한 6회가 고혈압 대상자들의 사례관리 문제를 해결하기에 미흡하였을 가능성도 있다고 본다.
0점으로 다소 감소하였으나 사례관리 이전보다는 높은 수준이 었다. 항목별 실천변화를 살펴보면 사례관리 직후에는 모든 항목에서 실천정도가 유의하게 향상되었다. 그러나 사례관리 중재 이전에 비하여 사례관리 종료 6개월 후에도 향상된 실천정도가 유의하게 지속된 항목은 저염식이와 채식위주 식이였다(Table 2).
후속연구
조정하는 것을 검토할 필요가 있다고 본다. 또한 사례관리 중재가 종료된 이후에도 그 효과를 지속적으로 유지할 수 있도록 부가적인 전화중재를 하거나 효과가 입증된 자조교실 프로그램(Park, 2003)을 연계하여 운영하는 것을 고려하여야 할 것이다. 고혈압 자조교실에서는 고혈압 대상자들의 자가건강관리 문제뿐만 아니라 자가 건강관리 대처 경험 에서 중요한 중심 현상으로 나타난 두려움(Lee, Oh, Han, & Yi, 2001) 등을 중재할 수 있는 가족지지 및 자기효능감 증진프로그램이 요청된다고 판단된다.
앞으로 사례관리 사업의 효과를 보다 정확하게 평가하고 본연구가 선택한 단일군 사전사후 설계에 따른 한계점을 극복하기 위해 대조군을 선정하고 복약순응을 일관된 지표로 측정한 비교 연구가 필요하며, 사례관리 서비스의 중재주기와 전체 소요기간에 대한 재평가와 사례관리 종료 후에도 획득된 변화가 지속될 수 있도록 지원하는 비용효과적인 중재전략을 개발하는 연구가 이루어지길 제언한다.
연구 결과는 사례관리를 받은 고혈압 대상자를 위한 추후 교육프로그램 개발 등 고혈압 사례관리 프로그램을 보완하고 발전하는 데에 중요한 근거자료로 활용될 수 있을 것이다.
연구로 그 의의가 크다고 하겠다. 연구 결과에서 나타난 바와 같이 사례관리 프로그램으로 획득된 자가 건강관리 실천의 변화가 종료 6개월 이후까지 지속되지 않기 때문에 대상자들이 사례관리를 통하여 향상된 자가건강관리 실천을 유지할 수 있도록 사례관리 프로그램의 수정보완이 요청된다.
향상 등에 효과가 있는 것으로 나타났다. 이와 같은 고혈압 사례관리가 우리나라에서 보다 바람직한 관리빙법으로 자리매김하기 위해서는 선행연구에서 확인된 사례관리 사업의 단기적 효과뿐만 아니라 사례관리 종료 후 그 효과가 어느 정도 지속되는가에 대한 검증이 요구된다.
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