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문제 정의
- 많은 선학들이 고정성 보철물의 수명을 추정하고 연관된 합병증을 조사하여 보철물 치료 계획의 guideline에 기여하고자 하였다.1-15,19-22 이러한 고정성 보철물의 수명과 합병증에 관한 연구들은 다양한 조사 대상과 방법을 이용하였다.
- 이번 연구에서는 다양한 치과 의료 기관에서 제작된 고정성 보철물의 임상적 상태에 대해 조사하였다. 이를 통해 고정성 보철물의 추정 수명과 합병증의 원인 및 원인간 상관관계를 알 수 있었다.
- 이에 본 연구에서는 다양한 치과 의료 기관에서 고정성 보철물을 시술 받고 부산대학교병원 치과 보철과에 내원한 환자들을 대상으로 고정성 보철물의 임상적 상태를 조사하여 보철물의 치료 계획과 생존율을 높이는 guideline에 기여하고자 하였다.
- 이 방법은 자료 비교 시 조사 기간의 다양성이 중요한 요소로 작용하지 않고, 관찰 기간보다 생존 기간이 더 긴 경우도 사용이 가능하여 관찰된 모든 보철물을 대상으로 조사를 시행할 수 있다. 이에 본 연구에서는 다양한 치과 의료 기관에서 제작된 고정성 보철물을 장착하고 부산대학교병원 치과 보철과에 내원한 환자를 대상으로 고정성 보철물을 CDA 기준으로 평가하고 Kaplan-Meier 생존 분석을 통해 생존 함수를 추정하였다. 또한, 고정성 보철물과 연관된 합병증을 조사하고 이들의 상관관계를 조사하였다.
제안 방법
- 이에 본 연구에서는 다양한 치과 의료 기관에서 제작된 고정성 보철물을 장착하고 부산대학교병원 치과 보철과에 내원한 환자를 대상으로 고정성 보철물을 CDA 기준으로 평가하고 Kaplan-Meier 생존 분석을 통해 생존 함수를 추정하였다. 또한, 고정성 보철물과 연관된 합병증을 조사하고 이들의 상관관계를 조사하였다.
대상 데이터
- 총 161명의 환자를 대상으로 1596개 유닛의 고정성 보철물과 1169개의 지대치를 검사하였다. 161명의 환자 중 99명이 여성이었고 62명이 남성이었으며, 나이는 17 - 85세였다 (Table I).
- 2007년 4월에서 9월까지 6개월간 부산대학교병원 치과 보철과에 내원한 초진 환자 중 고정성 보철물을 장착하여 사용 중인 환자를 대상으로 보철물과 관련한 종합적인 상태를 조사하였다. 총 161명의 환자를 대상으로 1596개 유닛의 고정성 보철물과 1169개의 지대치를 검사하였다.
- 고정성 보철 진료의 질 향상을 위해 부산대학교병원 치과 보철과에 내원한 161명의 환자를 대상으로 559개의 고정성 보철물의 유형과 경과 실태를 조사하여 다음과 같은 결과를 얻었다.
- 고정성 보철물의 수명과 합병증에 대한 초기 연구는 실패된 보철물을 대상으로 시행되었고,1,2,11,12 조사 대상을 임의 추출하지 않고 특정 대학3,13-15이나 치과 의료 기관2,4,11,12에서 치료 받은 환자로 선정하였다. 그러나 연구 대상의 제한으로 인해 고정성 보철물 예후에 대한 일반적인 결론을 도출하는데 어려움이 있었다.
- 2007년 4월에서 9월까지 6개월간 부산대학교병원 치과 보철과에 내원한 초진 환자 중 고정성 보철물을 장착하여 사용 중인 환자를 대상으로 보철물과 관련한 종합적인 상태를 조사하였다. 총 161명의 환자를 대상으로 1596개 유닛의 고정성 보철물과 1169개의 지대치를 검사하였다. 161명의 환자 중 99명이 여성이었고 62명이 남성이었으며, 나이는 17 - 85세였다 (Table I).
데이터처리
- 생존 함수를 추정하기 위하여 누적 한계 추정법 (Product-Limit method, Kaplan-Meier 생존 분석)을 사용하였고 생존 분포를 비교하기 위해 로그-순위 검정법 (LogRank test)과 Cox의 비례 위험 모형 (Proportional hazards model)을 사용하였다. 변수 중 중요도를 비교할 때는 로지스틱 회귀 분석 (Logistic regression analysis)을, 변수 간 상호 관련성을 알아보기 위해 교차 분석을 사용하였다. 통계적 유의 수준은 0.
- 변수 중 중요도를 비교할 때는 로지스틱 회귀 분석 (Logistic regression analysis)을, 변수 간 상호 관련성을 알아보기 위해 교차 분석을 사용하였다. 통계적 유의 수준은 0.05로 설정하였고, 피어슨 카이 제곱 통계량 (Pearson chi-squared statistic)과 피셔의 정확 검정 (Fisher exact test)을 사용하여 유의성을 분석하였다.
이론/모형
- 생존 함수를 추정하기 위하여 누적 한계 추정법 (Product-Limit method, Kaplan-Meier 생존 분석)을 사용하였고 생존 분포를 비교하기 위해 로그-순위 검정법 (LogRank test)과 Cox의 비례 위험 모형 (Proportional hazards model)을 사용하였다. 변수 중 중요도를 비교할 때는 로지스틱 회귀 분석 (Logistic regression analysis)을, 변수 간 상호 관련성을 알아보기 위해 교차 분석을 사용하였다.
- Drake 등16은 치과 의사의 가치관에 따라 동일한 고정성 보철물을 다르게 판정할 수 있다고 하였다. 이런 차이를 줄이기 위해 1980년대 이후 여러 연구에서 California Dental Association (CDA) 기준을 활용하여 보철물의 상태를 평가하였다.3,6-8,15 CDA 평가 시스템은 색상, 표면 질감, 외형, 변연 적합을 기준으로 보철물을 평가하는 방법이다.
성능/효과
- 1. 전체 고정성 보철물의 추정 수명은 10.0년이었고, 평균 장착 기간은 8.6 ± 0.6년이었다.
- 2. 부위별 추정 수명은 차이가 없었으나 (P > .05), 성공률은 하악과 구치부 보철물에서 높았고 (P < .05), 전치-구치혼합형 보철물에서는 실패율이 높았다(P < .05).
- 3. 재료별 추정 수명은 금속관이 14.0년으로 가장 길었고, 금합금관 (10.0년), 귀금속 도재관 (10.0년), 비귀금속 도재관 (8.0년) 순이었다 (P < .05).
- 4. 유닛수에 따른 크기별 추정 수명은 차이를 보이지 않았으나(P > .05), 성공률은 단일관에서 높았고(P < .05), 실패율은 3-유닛 이상에서 높았다(P < .05).
- 5. 대합치 조건별 추정 수명은 차이가 없었으나 (P > .05), 고정성 및 가철성 국소 의치가 대합치인 경우 실패율이 높았고, 자연치일 경우 성공률이 높았다(P < .05).
- 6. 고정성 보철물의 합병증은 치아 우식증 (23.0%), 치주 질환 (19.3%), 치수 질환 (16.9%) 순이었고, 기계적 문제점은 변연 결함 (28.2%), 보철물 파절 (6.7%), 유지력 상실 (4.8%) 순이었다. 보철물을 제거한 후 잔존 치질은 30.
- 고정성 보철물의 위치에 따른 추정 수명은 유의한 차이가 없는 것으로 관찰되었으나 고정성 보철물의 위치에 따라 성공률은 다르게 관찰되었다. 전치-구치 혼합형 고정성 보철물에서 실패율이 높았고 구치부 고정성 보철물에서 성공률이 높았다.
- 상하 위치에서는 상악에 비해 하악에서 성공률이 높았다 (Table III). 고정성 보철물의 재료에 따른 성공률과 실패율을 보면, 금합금관과 귀금속 도재관에서 성공률이 높았고, 금속관에서 실패율이 높았으나, 비귀금속 도재관에서는 차이가 없었다 (Table IV). 유닛 수는 성공률과 실패율에 영향을 미쳤는데, 단일관에서 성공률이 높았고, 3-유닛 이상에서 실패율이 높았다 (Table V).
- 05). 그러나 금속관은 실패율이 높았고, 성공률은 금합금관과 귀금속 도재관에서 높았다.
- 4). 금속관이 추정 수명 14.0년으로 가장 길었고, 금합금관, 귀금속 도재관, 비귀금속 도재관 순으로 수명이 짧았다.
- 대합치 조건에 따른 고정성 보철물의 수명은 차이가 없는 것으로 관찰되었으나 대합치 조건은 고정성 보철물의 성공률에 영향을 미치는 것으로 관찰되었다. 대합치가 고정성 및 가철성 국소 의치인 경우 실패율이 높았고 자연치일 때 성공률이 높았다.
- 대합치 조건에 따른 고정성 보철물의 수명은 차이가 없는 것으로 관찰되었으나 대합치 조건은 고정성 보철물의 성공률에 영향을 미치는 것으로 관찰되었다. 대합치가 고정성 및 가철성 국소 의치인 경우 실패율이 높았고 자연치일 때 성공률이 높았다. Randow 등20은 기계적 실패율과 대합치의 상태는 상관관계가 없다고 보고하였으나 Schwartz 등1은 대합치가 가철성 국소 의치인 경우 구강 위생 관리의 어려움으로 치아 우식증이 호발하여 고정성 보철물의 성공률이 낮다고 하였다.
- 대합치의 상태에 따라 성공률과 실패율이 다르게 관찰되었다. 대합치가 고정성 및 가철성 국소 의치인 경우 실패율이 높았고, 자연치일 경우 성공률이 높았다 (Table VI). 지대치의 생활력에 따른 성공률과 실패율의 차이는 관찰되지 않았다.
- 044배 위험한 것으로 조사되었다. 또한 보철물질 평가에서도 유닛 수가 증가할수록 실패율이 높았다. Kurer19는 긴 고정성 보철물은 짧은 고정성 보철물보다 더 높은 실패율을 보인다고 보고하였다.
- 보철물 수명을 조사한 결과는 중간값과 평균값, x-년 생존율, 생존 곡선 등으로 나타낼 수 있었다.18 생존 곡선으로 표현되는 Kaplan-Meier 방법은 생존 함수를 추정하고 성공률을 조사하는 방법이다.
- 1,2,6,14,15 Karlsson5의 조사에서는 변연부 결함이 가장 큰 실패의 원인이었고 결함이 있는 변연은 좋은 변연 적합을 지닌 경우와 비교하여 치아 우식증이 높은 빈도로 나타났다고 보고하였다. 본 연구에서도 변연 결함이 고정성 보철물 실패의 가장 큰 원인이었고, 치아 우식증은 변연 결함이 존재할수록 발생 가능성이 높았다. 금속관에서 변연 결함의 가능성이 크게 나타났는데, Libby 등14은 금 함량이 적을수록 합금의 밀도가 낮아져 고정성 보철물의 변연이 짧게 제작되고 변연 적합이 떨어진다고 주장하였다.
- 1에서는 유의한 차이를 지니므로 유닛 수는 어느 정도 생존 시간에 영향을 미친다고 볼 수 있다. 위험률을 평가해 보면, 유닛 1개가 증가할 때 생존 시간은 1.044배 위험한 것으로 조사되었다. 또한 보철물질 평가에서도 유닛 수가 증가할수록 실패율이 높았다.
- 고정성 보철물의 재료에 따른 성공률과 실패율을 보면, 금합금관과 귀금속 도재관에서 성공률이 높았고, 금속관에서 실패율이 높았으나, 비귀금속 도재관에서는 차이가 없었다 (Table IV). 유닛 수는 성공률과 실패율에 영향을 미쳤는데, 단일관에서 성공률이 높았고, 3-유닛 이상에서 실패율이 높았다 (Table V). 대합치의 상태에 따라 성공률과 실패율이 다르게 관찰되었다.
- 이번 연구에서는 다양한 치과 의료 기관에서 제작된 고정성 보철물의 임상적 상태에 대해 조사하였다. 이를 통해 고정성 보철물의 추정 수명과 합병증의 원인 및 원인간 상관관계를 알 수 있었다. 그러나 보철물의 처음 상태에 대한 평가를 할 수 없었고, 조사 기간이 짧아 자료 수가 부족하여 통계학적 값의 오차가 발생할 수 있었다.
- 이번 조사에서 전체 보철물의 주된 합병증은 변연 결함, 치아 우식증, 치주 질환 순으로 관찰되었다. 대부분의 문헌에서는 보철물 실패의 가장 큰 원인이 치아 우식증이라고 보고하였다.
- 고정성 보철물의 위치에 따른 추정 수명은 유의한 차이가 없는 것으로 관찰되었으나 고정성 보철물의 위치에 따라 성공률은 다르게 관찰되었다. 전치-구치 혼합형 고정성 보철물에서 실패율이 높았고 구치부 고정성 보철물에서 성공률이 높았다. 상악에 비해 하악에서 고정성 보철물의 성공률이 높았다.
- 고정성 보철물 위치에 따라 보철물의 성공률과 실패율이 다르게 관찰되었다. 전후방 위치를 관찰해 보면 전치에서 구치부로 연장되는 보철물에서 실패율이 높았고, 구치부 보철물에서 성공률이 높았다. 상하 위치에서는 상악에 비해 하악에서 성공률이 높았다 (Table III).
- 치아 우식증은 두 번째로 자주 관찰되는 합병증으로 유지력 상실이 존재할 경우 발생 가능성이 높았다. Palmqvis 등4은 치아 우식증이 불충분한 유지 형태나 합착층의 기계적 피로로 인한 유지력 상실에 대해 이차적으로 발생한다고 하였다.
- 치아 우식증은 치주 질환, 유지력 상실, 변연 결함과 상관성을 지니며 나타났다. 치주 질환은 금속관, 보철물의 크기, 치아 우식증, 변연 결함과 관련성을 보였다.
- 0년으로 가장 길었다. 하지만 고정성 보철물의 재료에 따른 성공률을 보면 금합금관과 귀금속 도재관에서 성공률이 높았고, 금속관에서 실패율이 높았다. 금속관은 단단한 물리적 성질로 인해 교합압에 저항하여 변연부의 접착제가 용해되는 현상이나 유지관의 천공, 가공치의 파절 등을 어느 정도 감소시켜 사용 기간은 길어질 수 있으나10, 주조의 어려움으로 인해 변연 결함이나 치주적인 문제점을 야기할 수 있다.
- 환자 당 평균 2.9 ± 2.0 유닛의 보철물을 지니고 있었고, 한 환자가 최소 단일관 (1-유닛)에서 최대 15-유닛의 고정성 보철물을 지니고 있었다 (Table V).
- 환자 당 평균 3.5 ± 1.6개의 보철물을 지니고 있었고, 한 환자가 최소 1개, 최대 9개의 보철물을 지니고 있었다.
- 환자의 나이, 성별은 고정성 보철물의 성공률과 실패율에 영향을 미치지 않았다. 고정성 보철물 위치에 따라 보철물의 성공률과 실패율이 다르게 관찰되었다.
후속연구
- 그러나 보철물의 처음 상태에 대한 평가를 할 수 없었고, 조사 기간이 짧아 자료 수가 부족하여 통계학적 값의 오차가 발생할 수 있었다. 따라서 앞으로의 연구에서는 비록 비용 및 시간 면에서 많은 어려움이 있지만 보철물 상태를 확인하고 연구를 시작하는 전향적 방법의 장기간 조사가 필요하다고 생각된다.
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