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문제 정의
- 저자들은 중 ∙ 장년층의 환자들에서 견관절 탈구가 발생한 환자들 중 회전근 개 파열로 수술적 치료를 받은 환자들을 분석하여, 견관절 탈구 후에 발생하는 회전근 개 파열의 임상양상과 치료 후의 임상적 결과 및 결과에 영향을 미치는 인자를 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 한 예를 제외한 18예에서 진단적 관절경 검사를 시행하였다. 16예에서 관절경하 회전근 개 봉합술을 시행하였다 (Fig. 1). 한 예에서는 관절경 검사 후 개방적 술식을 시행하였고, 한 예의 부분 파열에서는 변연 절제술만을 시행하였다.
- 2004년 10월부터 2008년 10월까지 견관절 탈구로 내원한 50세 이상 환자 37명 중, 대 결절 이나 관절와의 골절이 있는 18예를 제외한 견관절부에 골절이 없는 19명을 대상으로 하였다. 19명 모두 탈구의 정복 후 최소 1주일이 경과한 후에도 통증과 외전의 제한이 있어 자기공명영상 (MRI) 시행 후 회전근 개 파열로 진단되어 수술적 치료를 시행하였다. 남자 7명과 여자 12명이었고, 평균 나이는 64.
- 견관절 탈구 후에 발생하는 회전근 개 파열의 임상양상과 수술 후의 경과에 영향을 미치는 요인들을 살펴보기 위해 탈구의 횟수, 회전근 개 파열의 크기, 견관절 내 Bankart 병변, 수상 후 수술까지의 시간 등을 조사하였다. 임상 결과 판정은 수술 전후의 ASES 점수, UCLA 점수, SST 점수, 그리고 각각의 환자들에서 전방거상, 외전, 외회전 및 내회전의 운동범위를 측정하여 비교하였다.
- 2). 관절경 후 개방적 술식을 시행한 예는 견갑하근 만성 파열과 동반된 회전근 개 거대파열에서 대흉근 전이술과 광배근 건 전이술을 시행하였다. 이 환자는 추시 상 재탈구 되어 역행성 인공관절 전치환술을 시행하였다.
- 모든 환자는 진단적 관절경 검사를 먼저 시행하여 그 소견에 따라 치료를 결정하는 것을 원칙으로 하였다. 한 예를 제외한 18예에서 진단적 관절경 검사를 시행하였다.
- 본원에서는 견관절 탈구 후 약 1주일간의 경과 관찰 후 통증이 지속되거나 외전 등의 운동 제한이 관찰될 경우 초음파나 MRI 검사 등을 시행한 후 회전근 개 파열이 관찰되면 관절경하 봉합술을 시행하였다. 또한 관절경하 봉합술, 광배근 건 이전술, 역행성 인공 관절치환술 등의 여러 치료법으로 최선의 결과를 얻을 수 있도록 노력하였다.
- 관절경 후 개방적 술식을 시행한 예는 견갑하근 만성 파열과 동반된 회전근 개 거대파열에서 대흉근 전이술과 광배근 건 전이술을 시행하였다. 이 환자는 추시 상 재탈구 되어 역행성 인공관절 전치환술을 시행하였다.
- 견관절 탈구 후에 발생하는 회전근 개 파열의 임상양상과 수술 후의 경과에 영향을 미치는 요인들을 살펴보기 위해 탈구의 횟수, 회전근 개 파열의 크기, 견관절 내 Bankart 병변, 수상 후 수술까지의 시간 등을 조사하였다. 임상 결과 판정은 수술 전후의 ASES 점수, UCLA 점수, SST 점수, 그리고 각각의 환자들에서 전방거상, 외전, 외회전 및 내회전의 운동범위를 측정하여 비교하였다.
- 모든 환자는 진단적 관절경 검사를 먼저 시행하여 그 소견에 따라 치료를 결정하는 것을 원칙으로 하였다. 한 예를 제외한 18예에서 진단적 관절경 검사를 시행하였다. 16예에서 관절경하 회전근 개 봉합술을 시행하였다 (Fig.
- 환자의 의무기록을 참조하여 후향적으로 분석하였다. 통계학적 분석은 SPSS version 12 (version 12.
대상 데이터
- 2004년 10월부터 2008년 10월까지 견관절 탈구로 내원한 50세 이상 환자 37명 중, 대 결절 이나 관절와의 골절이 있는 18예를 제외한 견관절부에 골절이 없는 19명을 대상으로 하였다. 19명 모두 탈구의 정복 후 최소 1주일이 경과한 후에도 통증과 외전의 제한이 있어 자기공명영상 (MRI) 시행 후 회전근 개 파열로 진단되어 수술적 치료를 시행하였다.
- 1. A 51 years-old male patient suffered from first time shoulder dislocation. Arthroscopic finding showed a large rotator cuff tear and we performed arthroscopic rotator cuff repair.
- 본 연구의 제한점으로는 역행성 연구로서 탈구 전에 회전근 개의 파열 여부를 정확히 알 수 없었고, 수술적 치료를 한 환자만을 대상으로 수술 전 후로 비교하여 보존적 치료를 한 환자와의 비교가 없었다. 통상 40대 이상을 중 ∙ 장년층으로 생각하나 최근에는 40대에도 적극적인 운동으로 건강한 생활을 영위하여, 본 연구에서는 대상을 50세 이상으로 설정하였다. 40대를 제외한 50대 이상의 탈구를 분석한 본 연구에서는 참고 문헌들보다 회전근개 파열의 빈도가 휠씬 높았다.
데이터처리
- 통계학적 분석은 SPSS version 12 (version 12.0, SPSS, Chicago, IL)를 이용하여 통계 처리 하였으며, 수술 전 ∙ 후의 임상 결과 점수는 Wilcoxon’s signed rank test 와 students t-test 를 이용하여 비교 분석하였다.
성능/효과
- 회전근개 파열은 정도에 따라 1 cm 미만은 소파열, 3 cm 미만은 중파열, 3~5 cm은 대파열 5 cm 이상은 거대파열로 정의하였다. 19명의 회전근 개 파열 환자 중 파열의 크기에 따라 회전근 개 부분 파열이 5예, 소파열이 1예, 중파열이 2예, 대파열이 7예 그리고 거대파열이 4예였다 (Table 1).
- 2점 이었다. 1개월 이후에 수술한 환자군의 ASES 66.8점, UCLA 22.8점, SST 6.3점 이었다. 두 군간의 수술 후 UCLA 점수와 술 후 SST 점수가 통계학적인 의미 있는 차이를 보였다 (p=0.
- 통상 40대 이상을 중 ∙ 장년층으로 생각하나 최근에는 40대에도 적극적인 운동으로 건강한 생활을 영위하여, 본 연구에서는 대상을 50세 이상으로 설정하였다. 40대를 제외한 50대 이상의 탈구를 분석한 본 연구에서는 참고 문헌들보다 회전근개 파열의 빈도가 휠씬 높았다. 탈구의 연령을 50세 이상으로 제한하다 보니 환자군의 수가 19명 밖에 되지 않아, 수술결과에 영향을 미치는 위험인자를 알기 위한 회귀분석 등 좀 더 정확한 통계를 확인 할 수 없었다.
- 또한 관절경하 봉합술, 광배근 건 이전술, 역행성 인공 관절치환술 등의 여러 치료법으로 최선의 결과를 얻을 수 있도록 노력하였다. 50세의 활동성 있는 나이의 광범위 회전근 개 파열 환자에서 견관절 불안정성이 주요 병변일 경우 광배근 건 전이술을 시행하여 우수한 결과를 얻었다. 또한 대흉근과 광배근 건 전이술이 실패한 환자와 만성 견관절 감입성 탈구 환자에서는 다른 치료로서 역행성 인공관절 전치환술을 시행하여 양호한 결과를 얻을 수 있었다.
- SST 점수는 술 전 2.4 (±3.3)점에서 술 후 7.3 (±4.2) 점으로 향상되었다 (Fig. 4).
- 3점 이었다. 두 군간의 수술 후 UCLA 점수와 술 후 SST 점수가 통계학적인 의미 있는 차이를 보였다 (p=0.039, 0.038) (Table 2).
- 이 등7)의 보고에서도 조기에 수술적 치료를 시행한 군에서 우수한 결과를 보여주고 있다. 본 연구에서 수상 후 1주일 안에 적극적으로 자기 공명 영상 검사를 시행하여 수술적 치료를 시행하여 빠른 회복 및 기능 개선을 보였으며, 평균 술 후 22개월째 임상적 결과는 술 후 ASES score, UCLA shoulder rating scale, SST 점수는 향상되었으며, 술 후 운동범위도 향상되었다. 50세 이상의 견관절 탈구 환자에서 Bankart 병변에 대한 치료가 결과에 영향을 끼치지는 않는 것으로 판단되나, 회전근 개 대파열이 동반된 재발성 탈구가 발생하는 환자들의 경우에는 Bankart 병변에 대한 봉합술 이외에도 반드시 추가적인 견관절의 안정성을 얻기 위하여 광배근 건 전이술이나 상완골두나 관절와에 대한 골이식 수술의 견관절 안정화 술식이 필요할 것으로 사료된다.
- Sonnabend 등15)은 최초 탈구 후 3주 후에도 상당한 통증과 위약감이 있으면 관절조영술이나 초음파 등의 추가 검사를 시행하기를 권유하였고, Penvy 등11)은 견관절 정복 후에 7일에서 10일 후에도 의미 있는 통증과 위약감이 여전히 남아있게 되면 MRI 나 MR arthrogram을 시행하는 것을 권유하였다. 본 연구에서도 1주일간의 안정가료 후에도 통증이나 위약감이 뚜렸하게 남아있게 되면 적극적으로 MRI 검사를 시행하였으며, 회전근 개 파열이 의심되면 적극적으로 관절경 하 봉합술을 시행하여 급성기인 1달 이내에 수술한 환자 일수록 좋은 결과를 얻었다.
- 수상 후 통상적으로 급성기로 생각되는 1개월 이내에 수술한 환자가 11명, 급성기가 지난 1개월 이후에 수술한 환자는 8명 이었다. 1개월 이내에 수술한 환자군의 ASES 78.
- 수술 전후의 ASES 점수는 술 전 30.2점 (±20.7)점에서 술 후 72.3점 (±20.3)으로 향상되었으며, UCLA shoulder rating scale은 술 전 12.9 (±5.2)점에서 술 후 26.5 (±7.0)점으로 향상되었다.
- 운동 범위는 술 전 전방 거상, 외전, 외회전 및 내회전이 각각 110.8 (±39.3)도, 107.7 (±40)도, 22.5 (±17.6)도와 L5 수준에서 술 후 전방 거상, 외전, 외회전 및 내회전이 각각 153.6 (±20.6)도, 152.1 (±20.8)도, 36.4 (±22.7)도와 L1 수준으로 향상되었다 (p<0.05, Fig. 5).
- 본 연구에서도 많은 증례는 아니었지만 Bankart 병변에 대한 봉합술을 시행한 경우와 시행하지 않은 경우에서 임상적 결과는 차이가 없었다. 이러한 결과로 보아 고령의 환자의 경우 회전근 개 봉합술 만으로도 재발성 탈구를 방지 재발성 탈구를 방지 할 수는 있을 것으로 판단된다.
- 탈구 횟수에 따른 수술 후 결과는 1회 탈구 환자들에서 ASES 점수와 UCLA 점수는 각각 73.9점, 27.2점이었고, 2회 이상의 재발성 탈구 환자의 ASES 점수와 UCLA 점수는 각각 70.2점, 25.4점이었다. 두 군간의 통계학적인 차이는 관찰되지 않았다 (p=0.
- 파열의 크기에 따라서는 수술 후 소파열과 중파열의 ASES 점수가 각각 82, 86점, UCLA 점수가 32, 30.5점, SST점수가 10점 이었고, 대파열과 거대 파열의 ASES점수가 63.3, 64.4점, UCLA 점수가 23.3, 25.8점, SST점수가 6, 7.3점으로 병변의 크기가 클수록 수술 후 임상적 결과는 좋지 않았다 (Table 1).
- 환자의 나이는 술 후 임상결과와 관련이 없었으며 가장 불량한 예후를 보인 예는 견갑하근 및 극상건 파열로 대흉근 및 광배근 건 전이술 후 실패하여 역행성 인공관절 전치환술을 시행한 경우였다. 모든 예에서 수술 후 재 탈구된 예는 관찰되지 않았다.
후속연구
- 본 연구에서 수상 후 1주일 안에 적극적으로 자기 공명 영상 검사를 시행하여 수술적 치료를 시행하여 빠른 회복 및 기능 개선을 보였으며, 평균 술 후 22개월째 임상적 결과는 술 후 ASES score, UCLA shoulder rating scale, SST 점수는 향상되었으며, 술 후 운동범위도 향상되었다. 50세 이상의 견관절 탈구 환자에서 Bankart 병변에 대한 치료가 결과에 영향을 끼치지는 않는 것으로 판단되나, 회전근 개 대파열이 동반된 재발성 탈구가 발생하는 환자들의 경우에는 Bankart 병변에 대한 봉합술 이외에도 반드시 추가적인 견관절의 안정성을 얻기 위하여 광배근 건 전이술이나 상완골두나 관절와에 대한 골이식 수술의 견관절 안정화 술식이 필요할 것으로 사료된다.
- 본 연구의 제한점으로는 역행성 연구로서 탈구 전에 회전근 개의 파열 여부를 정확히 알 수 없었고, 수술적 치료를 한 환자만을 대상으로 수술 전 후로 비교하여 보존적 치료를 한 환자와의 비교가 없었다. 통상 40대 이상을 중 ∙ 장년층으로 생각하나 최근에는 40대에도 적극적인 운동으로 건강한 생활을 영위하여, 본 연구에서는 대상을 50세 이상으로 설정하였다.
- 중 ∙ 장년층의 견관절 탈구 환자에서 조기에 동반된 회전근 개의 파열이나 동반 병변의 확인이 필수적이며, 파열된 회전근 개에 대한 확진 및 빠르고, 정확한 치료를 시행함으로써 좋은 결과를 기대할 수 있으며, 예후의 판단 및 추후 임상적 결과의 향상에 큰 도움이 될 것으로 생각된다.
- 40대를 제외한 50대 이상의 탈구를 분석한 본 연구에서는 참고 문헌들보다 회전근개 파열의 빈도가 휠씬 높았다. 탈구의 연령을 50세 이상으로 제한하다 보니 환자군의 수가 19명 밖에 되지 않아, 수술결과에 영향을 미치는 위험인자를 알기 위한 회귀분석 등 좀 더 정확한 통계를 확인 할 수 없었다.
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