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문제 정의
- 국내의 경우 간호학생에게 시뮬레이션 기반의 임상추론 교과목을 적용한 후 효과를 발표한 논문이 없으므로, 본 연구에서는 간호학생의 임상수행능력 향상을 도모함과 동시에 시뮬레이션 교육법을 기반으로 한 임상추론 교과목의 적용효과를 제시하고자 한다.
- 본 연구는 시뮬레이션을 기반으로 한 임상추론 교과목을 학부생에게 적용하여 임상수행능력을 평가하고, 학생들의 비판적 사고성향과 문제해결능력의 전후 차이를 비교한 연구이다.
- 본 연구는 일 간호대학생에게 시뮬레이션 교육법을 기반으로 한 임상추론 교과목의 적용 효과를 분석한 서술적 연구이다.
제안 방법
- , 2008). SEI의 원 도구의 문항을 한국어로 번역할 때 개발자의 사용승인을 받은 후, 번역 및 역번역과정을 거쳐 설문문항을 완성한 후 시뮬레이션 및 임상 분야의 간호학 교수 2인의 내용타당도 검정을 받아 이 연구에서 적합하지 않은 문항을 제외한 후 최후 15문항을 본 연구에 이용하였다.
- 평가가 서로 일치하지 않는 부분은 토론을 통하여 의견일치를 도모하였으며, 각 항목 별로 8개의 시나리오에서 얻은 총합을 구하였다. 각 시나리오는 난이도 수준에 차이가 있으며 개별 시나리오에 대한 총점보다는 각 평가 항목의 점수를 제시하는 것이 학생들의 임상수행능력을 분석하는 데 더 의미가 있다고 판단되어 두 명의 연구자가 8개 조의 시나리오 수행을 분석한 것을 실수로 제시하였다. 시나리오 별로 각 항목 당 1점씩 계산했을 때 가능한 점수는 0점에서 8점까지였으나, '검사 결과의 해석' 항목은 4개의 시나리오에만 해당되었으므로 가능한 점수는 0~4점 범위였다.
- 평가에 포함된 시나리오는 총 8개로 만성 폐쇄성 폐질환, 폐색전증, 협심증, 디지탈리스 독성, 수혈 부작용, 몰핀과용량, 저혈당증, 당뇨병 케톤산증 등이 포함되었다. 두 명의 연구자가 독립적으로 비디오를 보고 15개 항목의 체크리스트에 표시를 한 후 조사자간 신뢰도를 측정하기 위하여 카파 계수를 측정하였다. 연구자 2인이 의견의 차이를 보인 항목에 대해서는 토론을 통하여 합의과정을 가졌으며, 각 항목별로 8개의 시나리오에서 얻은 점수를 합산하였다.
- 교수자는 이 일련의 과정을 조정실에서 관찰하고 환자 역할 또는 의사 역할을 하면서 학생들과 상호작용을 가졌다. 모든 그룹의 시나리오 구현이 모두 끝난 직후에 학습자와 교수자는 세미나실로 장소를 옮겨 약 100분간의 디브리핑 시간을 통해 학생들이 구현한 시나리오에 대하여 기술 및 분석하는 시간을 가짐으로 수업을 진행하였다. 좀 더 구체적인 교과목 운영에 대한 것은 Lee 등(2009)의 연구에 기술되어있다.
- 본 연구에서 적용한 임상추론 과목은 실습이 아닌 하나의 독립적인 이론 교과목(2학점)으로 한 학기 동안 총 32시간으로 구성되었다. 이 교육은 Jeffries (2005)의 간호대학생 대상의 시뮬레이션 교육내용을 토대로 하여 구성 및 운영되었다.
- 이 교육은 Jeffries (2005)의 간호대학생 대상의 시뮬레이션 교육내용을 토대로 하여 구성 및 운영되었다. 시나리오는 임상실무현장에서 흔히 경험할 수 있는 내용( 예: 수술 후 간호) 및 흔하지는 않지만 경험해 볼 수 있는 내용( 예: 수혈의 부작용)으로 개발하였다. 시나리오의 개발을 위하여 교수자는 간호학에서의 시뮬레이션 교육 관련 연수 과정을 받았으며, 시나리오 개발 등에 관한 문헌고찰, 그리고, 임상실무자와의 간담회 등을 통하여 현실적이며, 측정 가능한 시나리오를 개발하였다.
- 시나리오는 임상실무현장에서 흔히 경험할 수 있는 내용( 예: 수술 후 간호) 및 흔하지는 않지만 경험해 볼 수 있는 내용( 예: 수혈의 부작용)으로 개발하였다. 시나리오의 개발을 위하여 교수자는 간호학에서의 시뮬레이션 교육 관련 연수 과정을 받았으며, 시나리오 개발 등에 관한 문헌고찰, 그리고, 임상실무자와의 간담회 등을 통하여 현실적이며, 측정 가능한 시나리오를 개발하였다. 시나리오 개발 후, 대학원생을 대상으로 한 리허설 과정을 통하여 학부생 대상의 적용 현실 가능성을 점검 후 학생들에게 적용하는 과정을 거쳤다.
- 시나리오의 구현은 준비된 가상 임상상황에서 학생이 독립적으로 현재 환자상태와 의사처방을 확인하고 주도적으로 자료수집 및 문제를 확인할 수 있도록 진행되었다. 약 3~5명으로 이루어진 한 그룹씩 시나리오를 순차적으로 구현하고, 한 그룹이 시나리오를 구현하는 동안 다른 그룹의 학생들은 실시간 비디오를 통해 동료들의 수행을 관찰하도록 하였다. 교수자는 이 일련의 과정을 조정실에서 관찰하고 환자 역할 또는 의사 역할을 하면서 학생들과 상호작용을 가졌다.
- 두 명의 연구자가 독립적으로 비디오를 보고 15개 항목의 체크리스트에 표시를 한 후 조사자간 신뢰도를 측정하기 위하여 카파 계수를 측정하였다. 연구자 2인이 의견의 차이를 보인 항목에 대해서는 토론을 통하여 합의과정을 가졌으며, 각 항목별로 8개의 시나리오에서 얻은 점수를 합산하였다.
- 각 문항당 여덟 개의 시나리오를 평가하게 되므로 각 문항이 득점 가능한 점수의 범위는 0점에서 최대 8점이었다. 연구자간의 일치도를 높이기 위하여 사전 토의와 평가에 포함되지 않은 2개의 시나리오를 시범적으로 평가한 후 결과를 비교하고 동의하지 않은 항목에 대해서는 토론으로 합의점을 찾는 과정을 거쳤다.
- 임상추론 교과목의 적용 효과는 비디오 동영상을 이용하여 연구자가 학생들의 임상수행능력을 평가한 것과 학습자가 자가보고설문지를 이용하여 보고한 내용으로 나누어졌다. 임상수행능력을 평가하기 위하여, 임상추론 교과목을 적용하는 과정 중 녹화된 비디오 동영상을 보면서 간호대학 교수 2인이 각 조당 3~5명의 학생이 시나리오를 구현하는 동안 임상수행능력을 구조화된 체크리스트로 평가하였다. 평가에 포함된 시나리오는 총 8개로 만성 폐쇄성 폐질환, 폐색전증, 협심증, 디지탈리스 독성, 수혈 부작용, 몰핀과용량, 저혈당증, 당뇨병 케톤산증 등이 포함되었다.
- 임상추론 교과목 적용 전, 후의 비판적 사고성향, 문제해결능력은 학생들에게 자가보고설문지로 측정하였다. 학생들에게 연구의 목적을 설명하고 사전동의를 구하였으며, 설문지는 연구자가 직접 배부하고 수거하였다.
- 임상추론 교과목의 적용 효과는 비디오 동영상을 이용하여 연구자가 학생들의 임상수행능력을 평가한 것과 학습자가 자가보고설문지를 이용하여 보고한 내용으로 나누어졌다. 임상수행능력을 평가하기 위하여, 임상추론 교과목을 적용하는 과정 중 녹화된 비디오 동영상을 보면서 간호대학 교수 2인이 각 조당 3~5명의 학생이 시나리오를 구현하는 동안 임상수행능력을 구조화된 체크리스트로 평가하였다.
- 즉 지적 열정/호기심 5문항, 신중성 4문항, 자신감 4문항, 체계성 3문항, 지적 공정성 4문항, 건전한 회의성 4문항, 객관성 3문항으로 구성되었으며, 각 문항에 대하여 ‘전혀 그렇지 않다’ 1점부터 ‘매우 그렇다’ 5점까지로 응답하도록 하였다.
- 89였다. 평가가 서로 일치하지 않는 부분은 토론을 통하여 의견일치를 도모하였으며, 각 항목 별로 8개의 시나리오에서 얻은 총합을 구하였다. 각 시나리오는 난이도 수준에 차이가 있으며 개별 시나리오에 대한 총점보다는 각 평가 항목의 점수를 제시하는 것이 학생들의 임상수행능력을 분석하는 데 더 의미가 있다고 판단되어 두 명의 연구자가 8개 조의 시나리오 수행을 분석한 것을 실수로 제시하였다.
- 임상추론 교과목 적용 전, 후의 비판적 사고성향, 문제해결능력은 학생들에게 자가보고설문지로 측정하였다. 학생들에게 연구의 목적을 설명하고 사전동의를 구하였으며, 설문지는 연구자가 직접 배부하고 수거하였다. 사전 자료 수집은 2009년 3월에 하였고, 사후 자료수집은 2009년 6월에 하였다.
대상 데이터
- 학생들에게 연구의 목적을 설명하고 사전동의를 구하였으며, 설문지는 연구자가 직접 배부하고 수거하였다. 사전 자료 수집은 2009년 3월에 하였고, 사후 자료수집은 2009년 6월에 하였다.
- 서울시에 소재한 간호대학 4학년에 재학중인 학생 중 2009년 1학기에 임상추론 교과목을 수강한 22명을 대상으로 하였다.
- 임상수행능력을 평가하기 위하여, 임상추론 교과목을 적용하는 과정 중 녹화된 비디오 동영상을 보면서 간호대학 교수 2인이 각 조당 3~5명의 학생이 시나리오를 구현하는 동안 임상수행능력을 구조화된 체크리스트로 평가하였다. 평가에 포함된 시나리오는 총 8개로 만성 폐쇄성 폐질환, 폐색전증, 협심증, 디지탈리스 독성, 수혈 부작용, 몰핀과용량, 저혈당증, 당뇨병 케톤산증 등이 포함되었다. 두 명의 연구자가 독립적으로 비디오를 보고 15개 항목의 체크리스트에 표시를 한 후 조사자간 신뢰도를 측정하기 위하여 카파 계수를 측정하였다.
데이터처리
- 수집된 자료는 SPSS/WIN 17.0 프로그램을 이용하여, 연구자가 비디오를 분석한 임상수행능력의 합과 연구자들 간의 의견 일치도를 카파 계수로 구하였고, 교과목 적용 전후의 비판적 사고성향, 문제해결능력의 차이는 비모수 대응 표본 검정인 윌콕슨 순위 검정 방법(Wilcoxon signed-rank test)으로 분석하였다.
이론/모형
- 문제해결능력은 Lee 등(2003)이 개발한 생애능력 측정도구 중 문제해결능력 도구로 측정였다. 이 도구는 5개 영역, 45문항의 5점 척도로 구성되었다.
- 비판적 사고성향은 Yoon (2004)이 간호대학생을 대상으로 개발한 7개 영역, 27문항의 5점 척도로 측정하였다. 즉 지적 열정/호기심 5문항, 신중성 4문항, 자신감 4문항, 체계성 3문항, 지적 공정성 4문항, 건전한 회의성 4문항, 객관성 3문항으로 구성되었으며, 각 문항에 대하여 ‘전혀 그렇지 않다’ 1점부터 ‘매우 그렇다’ 5점까지로 응답하도록 하였다.
- 임상수행능력 평가는 Todd 등(2008)이 개발한 도구(Simulation Evaluation Instrument, SEI)를 수정, 보완한 15문항의 도구로 측정하였다. 이 도구는 하부 요인으로는 사정 4문항, 의사소통 2문항, 결과의 해석 및 계획 7문항, 술기 2문항으로 구성되었다.
성능/효과
- 예를 들어 만성 폐쇄성 폐질환 시나리오의 경우에 사정의 객관적 자료 사정을 평가할 때, 해당 조의 학생이 교육목표에서 요구하는 대상자의 폐음을 사정하였으면 1점, 사정하지 않았으면 0점으로 평가하였다. 각 문항당 여덟 개의 시나리오를 평가하게 되므로 각 문항이 득점 가능한 점수의 범위는 0점에서 최대 8점이었다. 연구자간의 일치도를 높이기 위하여 사전 토의와 평가에 포함되지 않은 2개의 시나리오를 시범적으로 평가한 후 결과를 비교하고 동의하지 않은 항목에 대해서는 토론으로 합의점을 찾는 과정을 거쳤다.
- 시뮬레이션 교육을 통하여 강의시간에 배운 지식과 정보를 활용하고 재조직화하여 대상자의 상황에 적용함으로써 대상자의 건강문제를 해결할 수 있는 능력을 증진시킬 수 있다. 본 연구는 국내에서 간호학생에게 시뮬레이션 기반의 임상추론 교과목을 적용 하여 효과를 파악한 논문이 미흡하고, 임상현장과 유사하게 구성된 시나리오와 시뮬레이터를 이용한 임상추론 교과목이 단순한 술기 습득의 차원을 넘어 학생들의 비판적 사고와 문제해결능력을 향상시킨다는 것을 확인한 것에 의의가 있다.
- 디브리핑 과정을 통하여 녹화된 비디오 동영상을 이용하는 것이 효과적이기 위해서는 교수자의 판단에 따라 적절히 이용하는 것이 필요하다. 본 연구에서는 비디오 녹화 내용을 디브리핑 시간뿐 만이 아니라 추후 평가에도 이용함으로써 실시간 평가에서 놓친 부분을 충분한 시간을 갖고 평가할 수 있다는 것을 보여주었다. 이러한 점을 고려해 볼 때 비디오의 화질이나 음질이 디브리핑이나 추후 평가연구를 진행할 때도 중요한 요인이 되므로 이에 대한 시설을 확보하거나 인력훈련을 시키는 것도 중요하다고 생각한다.
- 본 연구의 결과, 학생들이 간호를 수행하거나 우선순위를 세우는 항목의 수행능력은 5점, 수행한 간호를 평가하는 능력은 3점으로 낮았다. 이는 학생들이 활력증후에 대한 해석을 잘 하지만 활력증후 해석을 통하여 문제가 무엇인지를 막연하게 알고 있어서 정확한 간호 진단을 내리고 효과 적인 간호수행으로 이어지는 데는 한계가 있었기 때문이라고 추정된다.
- 본 연구의 결과를 통해 볼 때, 임상추론 교과목은 시간적인 제약 때문에 재사정 및 평가과정의 생략이 많은 편이었고, 주어진 시간 안에 환자 상태의 사정, 문제인식, 문제해결 및 평가까지의 일련의 과정을 충분히 보여주기에는 매우 도전적인 과목이라고 할 수 있다. 또한 선행연구들에서 시뮬레이션 교육을 위해 학습목표에 맞는 시나리오를 개발하고, 수업을 실제로 진행할 때 교수자의 시간과 노력이 많이 필요하다고 언급한 것을 볼 때(Feingold, Calaluce, & Kallen, 2004; Nehring & Lashley, 2004; Rhodes & Curran, 2005) 세심한 부분까지 정성을 들여서 시나리오를 개발·구현하고 소규모의 학생들을 한 조로 구성하여 수업이 진행하는 것이 쉽지 않은 일임을 보여준다.
- 비판적 사고성향과 문제해결 능력은 임상추론 교과목 적용 전보다 적용 후에 유의하게 증가하였다. 시뮬레이션을 적용하여 비판적 사고성향과 문제해결 능력을 파악한 대부분의 연구는 실험군과 대조군으로 나누어 진행한 경우가 많아 (Ham, 2009; Radhakrishnan, Roche, & Cunningham, 2007; Yang, 2008) 직접적인 비교에 어려움이 있으나 여러 선행연구에서 시뮬레이션을 적용했을 때 비판적 사고 능력 (Decker, Sportsman, Puetz, & Billings, 2008; Ham, 2009) 과 문제해결능력이 향상되었다고 하였다 (Ham, 2009; Jeffries & Rizzolo, 2006; Yang, 2008).
- 간호대학 4학년 학생이 대부분 병동에서 임상실습을 하였으므로 교육목표에는 병동상황에서 초보 간호사에게 기대되는 내용을 중심으로 개발하였다(Bowen, 2006). 시나리오는 대상자의 문제 확인과 사정, 간호진단, 간호중재 계획하기 및 우선순위 정하기, 간호중재 수행 및 평가 등의 일련의 단계를 주어진 상황에서 제한된 시간 안에 학습자가 독립적으로 대처할 수 있도록 개발되었다. 예를 들어, 복합적인 임상 상황을 현실적으로 시나리오에서 구현하기 위해서 몰핀 과용량 부작용에 관련된 시나리오를 개발할 때, 단순히 환자의 상태에만 초점을 맞추는 것뿐만 아니라 시뮬레이터가 누워있는 침상의 난간을 내려놓아, 학생들이 노인 환자를 간호할 때 낙상 등 환자 안전에도 얼마만큼 관심을 가지고 간호를 하는지를 살펴볼 수 있도록 하였다.
- 시나리오 별로 각 항목 당 1점씩 계산했을 때 가능한 점수는 0점에서 8점까지였으나, '검사 결과의 해석' 항목은 4개의 시나리오에만 해당되었으므로 가능한 점수는 0~4점 범위였다. 총점이 가장 높았던 항목은 주, 객관적 자료 사정, 의료진과의 의사소통, 활력증후의 해석, 손씻기 등 표준 예방법 준수로 8점이었으며, 총점이 가장 낮았던 항목은 재사정 단계 및 주어진 간호중재와 결과의 평가로 3점이었다 (Table 2).
후속연구
- 간호 중재가 적절히 제공된 경우에도 환자의 상태가 나아진 것을 환자로부터 주관적 자료로 파악하는 경우가 많았고, 객관적인 자료를 얻기 위한 재사정 단계까지 미치지 못한 경우가 많았다. 간호과정 중 대상자의 상태 모니터링 및 중재평가를 통한 연속적인 간호제공의 중요성을 고려할 때, 추후 간호교육에서 강조되어야 할 것으로 생각된다.
- 둘째, 본 연구에서 시뮬레이션을 적용한 임상추론 교과목의 효과를 측정할 때 사용한 도구들의 타당성을 확보하기 위한 후속 연구들이 필요하며, 본 연구에서 측정한 개념 외에도 임상추론과 시뮬레이션 교육의 효과를 평가할 수있는 도구와 방법에 대한 지속적인 연구가 필요하다.
- 또한 본 연구에서 임상추론 교과목의 효과를 평가하기 위해 사용한 Yoon (2004)이나 Lee 등(2003)의 도구는 일반적으로 다양한 분야에서 사용하기에 적절하다고 생각 되나 임상추론이나 시뮬레이션 교육의 효과를 측정하기 위해 특정하게 개발된 것이 아니므로 추후 비판적 사고성향과 문제해결 능력을 적합하게 측정할 수 있는 도구를 개발 하는 것이 필요하다. 또한 본 연구에서 비판적 사고성향과 문제해결 능력이 향상된 것이 임상추론 교과목 교육의 효과인지 성숙과 혼재된 효과인지를 구별하기 위하여 대조군을 설정한 실험연구를 제언한다.
- 본 연구는 서울시내에 소재하는 일 간호대학에서 임상추론 교과목을 선택한 학생을 대상자로 하였기 때문에 표본 수가 충분하지 못하고 연구결과를 일반화 하는데 제한이 있다. 또한 본 연구에서 임상추론 교과목의 효과를 평가하기 위해 사용한 Yoon (2004)이나 Lee 등(2003)의 도구는 일반적으로 다양한 분야에서 사용하기에 적절하다고 생각 되나 임상추론이나 시뮬레이션 교육의 효과를 측정하기 위해 특정하게 개발된 것이 아니므로 추후 비판적 사고성향과 문제해결 능력을 적합하게 측정할 수 있는 도구를 개발 하는 것이 필요하다. 또한 본 연구에서 비판적 사고성향과 문제해결 능력이 향상된 것이 임상추론 교과목 교육의 효과인지 성숙과 혼재된 효과인지를 구별하기 위하여 대조군을 설정한 실험연구를 제언한다.
- 본 연구는 서울시내에 소재하는 일 간호대학에서 임상추론 교과목을 선택한 학생을 대상자로 하였기 때문에 표본 수가 충분하지 못하고 연구결과를 일반화 하는데 제한이 있다. 또한 본 연구에서 임상추론 교과목의 효과를 평가하기 위해 사용한 Yoon (2004)이나 Lee 등(2003)의 도구는 일반적으로 다양한 분야에서 사용하기에 적절하다고 생각 되나 임상추론이나 시뮬레이션 교육의 효과를 측정하기 위해 특정하게 개발된 것이 아니므로 추후 비판적 사고성향과 문제해결 능력을 적합하게 측정할 수 있는 도구를 개발 하는 것이 필요하다.
- 본 연구의 임상수행능력 평가에서는 시나리오 수행 시 공통적으로 요구되는 항목으로 구성된 체크리스트를 이용함으로써 전반적으로 잘 수행된 항목과 부족한 항목을 일목요연하게 비교할 수 있었던 반면에 개별 시나리오 별로 요구되는 학습목표를 구체적으로 평가하는 데는 제한점이있었다. 앞으로의 연구에서 두 가지를 병합하여 평가하면 추후 제공할 임상추론 과목을 보충, 강화하는데 많은 도움이 될 것이라고 생각한다.
- 셋째, 시뮬레이션 교육이 교수자의 시간이나 노력이 필요하고, 소수의 학생을 대상으로 해야 하는 점등이 제한점이므로, 추후 비용 효과적이면서도 교육의 목표를 충족시킬 수 있는 시뮬레이션 교육법에 대한 연구 및 확대 운영을 제언한다.
- 학생들이 임상실습 현장에서 대상자에게 직접 간호중재를 제공할 수 있을 만큼 숙련되기 위해서는 시간이 오래 걸리며, 대상자들이 실습대상이 되는 것을 거절하는 비율도 높아지는 현실에서, 임상추론과 같이 시나리오가 적용된 시뮬레이션 교육을 통하여 학생들의 불안감을 감소시키고, 임상과 유사한 상황에서 비판적 사고와 추론에 근거하여 중요한 임상적 의사결정을 할 수 있도록 훈련하는 것은 매우 필요하다 (Rhodes & Curran, 2005). 앞으로도 간호 학생에게 시뮬레이션을 이용한 다양한 임상추론 교육과정을 적용할 수 있도록 교과목 을 개발하고 그 효과를 파악하는 연구가 필요하다.
- 본 연구의 임상수행능력 평가에서는 시나리오 수행 시 공통적으로 요구되는 항목으로 구성된 체크리스트를 이용함으로써 전반적으로 잘 수행된 항목과 부족한 항목을 일목요연하게 비교할 수 있었던 반면에 개별 시나리오 별로 요구되는 학습목표를 구체적으로 평가하는 데는 제한점이있었다. 앞으로의 연구에서 두 가지를 병합하여 평가하면 추후 제공할 임상추론 과목을 보충, 강화하는데 많은 도움이 될 것이라고 생각한다. 또한 본 연구에서 학생들의 수행능력이 정해진 수업 목표에 도달했는지 아닌지를 나누는 이분법적 분류를 하여 제한점이 있었지만 본 연구자들은 다단계의 측정점수를 사용하기 보다는 과목에서 요구하는 목표를 달성하느냐가 임상수행능력 평가에서는 더 중요하다고 판단하였다.
- 첫째, 본 연구는 성인을 대상으로 병동상황중심의 시나리오를 토대로 하였으나, 학생들의 임상추론 능력을 확장 시킬 수 있도록 추후 중환자실 등의 상황이나 다양한 환자 들을 대상으로 하는 시나리오 개발 및 시뮬레이션 교육을 적극적으로 시도해 볼 것을 제언한다.
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