[논문]장기요양서비스의 질 평가 지표 개발

이태화; 조은희; 고유경; 황윤선; 김복남; 임은실; 이혜선

doi:10.11111/jkana.2012.18.1.106

문제 정의

지금까지 국내외 개발된 질지표의 문제점을 보완하기 위해서는 Arling 등(2005)이 지적했듯이, 지표의 타당도와 신뢰도가 임상 적용을 통해 평가되어지고, 지표들이 영역화 및 이론적 구조를 통해 검토되어야 하고, 위험도 보정방법이 세분화되고 다양해져야 한다. 기존의 선행연구에서의 질지표 개발은 시설서비스와 재가서비스를 각각 분류하여 연구를 단편적으로 진행하였지만 본 연구에서는 시설과 재가서비스에 모두 적용할 수 있는 서비스 결과적 측면에 초점을 맞추어 질지표 개발을 하고자 한다. 이를 통해 우리나라 노인 장기요양보험제도하의 재가 및 시설의 노인요양서비스를 질적으로 향상시켜 노인들의 기능수준과 삶의 질을 향상시킬 수 있는 기반을 마련하고자 한다.
의료서비스의 질을 평가함에 있어 가장 널리 알려져 있고 합의된 접근방법은 구조-과정-결과의 측면에서 평가하는 것이다. 기존의 우리나라 사회복지시설 평가나 2009년, 2010년 건강보험 공단에서 실시한 노인장기요양시설 및 재가기관에 대한 평가가 구조나 과정적 측면에서만 맞추어 평가했다는 비판이 있음에 따라, 본 연구에서는 결과적 측면의 질 평가에 초점을 맞춤으로서 기존의 질 평가체계를 균형적으로 보완하려고 하였다. 본 연구에서 개발한 결과적 질 지표는 모두 4개 영역의 총 17개의 항목이다.
본 연구는 우리나라 노인장기요양서비스에 대한 질 평가 지표를 개발하고 서비스의 질적 수준 향상을 유도하여 향후 증가하는 장기요양노인과 가족의 요구에 적합한 양질의 노인장기요양 서비스를 제공함으로서 효과적인 노인장기요양보험제도를 정착, 발전시키는데 기여하고자 시도되었다. 따라서 본 연구에서는 국제적으로 많이 사용되는 노인장기요양서비스 관련 질 지표를 검토하고 현재 시행 3년을 맞이한 우리나라 노인장기요양제도의 특성을 반영하여 노인장기요양시설 및 재가기관을 평가할 수 있는 질 지표를 개발하고자 시도하였다. 본 연구에서 개발한 질 지표는 결과적 측면의 지표로서, 노인이 시설이나 재가에서 장기요양서비스를 제공받은 결과 노인 개개인에게 어떠한 긍정적 또는 부정적 변화가 있었는지를 평가하게 되며 이 자료의 기관 별 통계를 통해 그 서비스를 제공한 노인장기요양기관의 전반적인 서비스 질을 평가할 수 있게 된다.
위험정도에 따라 계층화하여 분석하는 방법은 계층별로 분석하므로 표본수가 작아진다는 단점이 있고, 회귀분석 모델을 통한 통계적 보정방법은 평가를 받는 시설 및 재가 센터 종사자들과 소비자들이 이해하기 어렵고, 회귀분석 모델구축에 따라 그 수치가 크게 변할 수 있다는 단점이 있다. 따라서, 본 연구에서는 가능한 통계적 위험보정을 사용하기 보다는 분모에서 제외하는 방법을 사용하여 시설 및 재가 센터 종사자들과 소비자들 지표를 쉽게 이해할 수 있도록 하였다.
본 연구는 우리나라 노인장기요양서비스에 대한 질 평가 지표를 개발하고 서비스의 질적 수준 향상을 유도하여 향후 증가하는 장기요양노인과 가족의 요구에 적합한 양질의 노인장기요양 서비스를 제공함으로서 효과적인 노인장기요양보험제도를 정착, 발전시키는데 기여하고자 시도되었다. 따라서 본 연구에서는 국제적으로 많이 사용되는 노인장기요양서비스 관련 질 지표를 검토하고 현재 시행 3년을 맞이한 우리나라 노인장기요양제도의 특성을 반영하여 노인장기요양시설 및 재가기관을 평가할 수 있는 질 지표를 개발하고자 시도하였다.
본 연구는 우리나라 노인장기요양서비스의 질 평가 지표를 개발하기 위한 방법론적 연구이다.
본 연구에서 제안한 질 지표는 현재 우리나라 장기요양제도에서 현실적으로 적용가능한 부분을 최대한 고려해서 개발되었다. 국제적으로는 통용되는 질 지표이나 본 연구에서 제외된 평가 항목들이 있는데 그 항목들은 현재 국내의 현실에서 측정하기가 어렵거나(예: 탈수, 9개 이상의 약물복용모니터링) 또는 문화적 특성(예: 부적절한 식이, 의사소통) 등의 이유로 제외되었지만, 향후 노인장기요양서비스내의 의료서비스 강화 및 제도의 보완 후에 추가되어야 할 지표들이라고 사료된다.
우리나라 장기요양인정조사표의 인지기능 영역에서는 최근 한 달간의 ‘방금 전에 들었던 이야기나 일을 잊는다’, ‘오늘이 몇월 며칠인지 모른다’, ‘자신이 있는 장소를 알지 못한다’, ‘자신의 나이나 생년 월일을 모른다’ 등의 10가지 증상에 대한 증상여부에 따라 평가하고 있다. 본 연구에서는 실무적용이 어려워 질지표에서 제외되었지만, 이론적으로는 중요한 개념이므로 추후 장기요양서비스를 받는 대상자를 위한 적합한 인지기능 평가도구의 개발 및 지표 선정을 위한 노력이 필요하겠다.
본 연구에서는 우리나라 노인장기요양서비스에 대한 질 평가 지표를 개발하여, 장기요양서비스의 질적 수준을 향상시킬 수 있는 기전을 마련하고 노인장기요양보험제도의 발전에 기여하고자 한다. 구체적 목표는 다음과 같다.
기존의 선행연구에서의 질지표 개발은 시설서비스와 재가서비스를 각각 분류하여 연구를 단편적으로 진행하였지만 본 연구에서는 시설과 재가서비스에 모두 적용할 수 있는 서비스 결과적 측면에 초점을 맞추어 질지표 개발을 하고자 한다. 이를 통해 우리나라 노인 장기요양보험제도하의 재가 및 시설의 노인요양서비스를 질적으로 향상시켜 노인들의 기능수준과 삶의 질을 향상시킬 수 있는 기반을 마련하고자 한다.

가설 설정

노인요양시설은 30인 미만 시설 1곳과 30인 이상 시설 3곳으로 총 4개의 시설에서 85명에 대한 실무적용도를 위한 자료수집을 하였고, 재가서비스 센터는 방문간호, 방문요양, 방문목욕을 모두 제공하는 3곳과 방문요양 및 방문목욕만 제공하는 센터 1곳으로 총 4개의 센터에서 32명에 대한 자료수집을 하였다. 실무적용도 평가를 위해 의료 지표 항목들이 대상자 개인별로 평가 및 기록될 수 있도록 대상자 건강상태평가표를 개발하여 제공하였고, 환자평가표는 시설과 재가에서 각 3개월마다 평가하는 것을 가정으로 하였다. 또한 각 기관에서 간호사가 직접 대상자의 상태를 평가하여 대상자 개인별로 작성하게 하였다.

제안 방법

Y대학의 연구윤리심의위원회의 승인을 받고 수행되었으며 (승인번호 IRB 2009-0007), 국내외 문헌분석을 통해 질지표 초안을 개발한 후 내용타당도와 실무적용도를 평가하여 최종 노인장기요양서비스의 질지표를 개발하였다. 구체적인 개발단계는 다음과 같다.
노인장기요양보험제도 질지표의 기관별 발생률은 [Table 3]과 같다. 각 지표에 대한 실무적용도는 대상자 수준에서 조사된 것을 합하여, 일정 기간 동안 특정 상태에 있는 사람의 비율을 나 타낼 수 있도록 기관 수준으로 계산하여 기관별 지표의 발생률 비교가 가능하도록 하였다. 발생률은 ‘각 지표에서 설명하는 사건이 발생한 대상자의 수(분자)’를 ‘기관에 있는 전체 대상자의 수(분모)’로 나누어 계산하며, 각 지표별 제외항목에 해당하는 대상자는 계산수식(분자와 분모)에서 제외하였다.
이러한 국내외 연구보고서와 문헌의 분석을 통하여 노인장기 요양서비스의 시설서비스와 재가서비스 관련된 질 지표를 3개의 질 평가 영역과 19개의 질 지표 항목으로 선정하였고, 특히 시설과 재가서비스에 모두 적용할 수 있는 공통지표와 유형별 특성을 반영한 추가지표로 나누어 개발하였다. 각 질 지표는 지표의 정의, 지표산출방법(분자 및 분모), 제외기준, 위험보정요인 등을 포함하였다.
자문을 제공한 전문가집단은 노인병의학 교수 1인, 노인정신의학 교수 1인, 노인간호학 교수 2인, 노인장기요양시설 원장 및 팀장 3인, 재가서비스 센터장 2인, 국민건강보험공단 요양급여실 질평가 담당 2인, 건강보험심사평가원 요양병원 질평가 보건학 박사 1인으로 구성하였다. 내용타당도 평가는 두 단계로 이루어졌는데 먼저 우편을 통해 개발된 질지표 초안에 대한 내용타당도를 CVI(Content Validity Index)를 통해 평가하였다. 그 후 CVI 평가에 참여한 전문가들과 2회의 회의를 통해 질 평가지표에 대한 심도 있는 논의를 거쳐 최종 의견을 수렴하였다.
둘째, 내용타당도와 실무적용도를 평가하여 우리나라에 적용 가능한 최종 질 지표를 제안한다.
예비지표에서 건강문제 관리영역에 포함했던 낙상, 억제대 사용은 전문가회의에서 안전관리 영역으로 분리하여야 한다는 의견이 제시되었다. 따라서, 본 연구는 낙상, 억제대 사용을 안전관리 영역으로 포함하여 총 4개의 질 평가지표의 영역으로 구분하였다. 그러나, 감염과 욕창을 안전관리 영역에 포함시키는 국제 질지표도 있으므로 질 평가지표의 영역구분과 각 영역에 포함되는 질지표에 대한 추후 연구도 필요할 것이다.
실무적용도 평가를 위해 의료 지표 항목들이 대상자 개인별로 평가 및 기록될 수 있도록 대상자 건강상태평가표를 개발하여 제공하였고, 환자평가표는 시설과 재가에서 각 3개월마다 평가하는 것을 가정으로 하였다. 또한 각 기관에서 간호사가 직접 대상자의 상태를 평가하여 대상자 개인별로 작성하게 하였다. 실무적용도 평가시 수집된 개인별 자료를 분석하여 시설별과 지표별로 분포 및 편차 등을 도출하였다.
그 외에, 질 지표 관련 연구보고서와 석박사 학위논문, 관련 자료를 검토하였고, 검토된 국내외 문헌 가운데는 장기요양시설과 재가서비스 질 평가 지표 개발과 관련한 실증 연구가 문헌고찰에 포함되었다. 또한 국외 선행문헌과 보고서를 토대로 개념적 정의, 지표의 측정가능한 조작적 정의, 지표와 관련된 위험보정 요인과 지표에서 제외할 기준을 파악하였다. 총 100여 편이 검색되었고, 그중 구조적 평가에 초점을 두어 평가지표를 개발한 것은 제외하고 주로 결과적 평가 지표를 대상으로 정리하였다.
또한 재가에서는 사회적 고립감에 대한 평가가 요구된다는 의견에 따라 기존의 인지기능, 우울과 불안 지표를 삭제하고 공통지표로서 ‘문제행동’과 재가추가지표로서 ‘사회적 고립감’을 추가하였다.
gov)를 사용하였다. 문헌 검색 시 사용한 국문 중심어는 질지표, 장기요양서비스, 재가지표, 시설지표, 평가 등이었으며, 영문주제어로는 quality indicators, quality measures, quality of care, nursing home, home care, long-term care, Minimum Data Set 등을 병합하여 검색하였다. 그 외에, 질 지표 관련 연구보고서와 석박사 학위논문, 관련 자료를 검토하였고, 검토된 국내외 문헌 가운데는 장기요양시설과 재가서비스 질 평가 지표 개발과 관련한 실증 연구가 문헌고찰에 포함되었다.
셋째, 위험 보정에 있어서도 본 연구의 각 지표는 시설별 비교의 공정성과 역선택을 막기 위해 위험요인 및 위험보정 방법을 제시하였다. 위험요인은 환자결과 지표에 영향을 미치는 다양한 요인을 의미하며 본 연구에서 그 효과를 평가하고자 하는 장기요양서비스(시설 및 재가)외의 환자결과 지표에 영향을 미치는 요인을 의미한다.
위와 같이 내용타당도 평가와 전문가 논의를 통하여 유의한 지표를 선정하고 몇 가지 지표를 수정·보완한 결과, 장기요양서비스의 질 평가 지표는 신체기능영역(일상생활수행능력, 체위변경하기, 방밖으로 나오기, 식사하기, 화장실 사용하기, 목욕하기), 와상상태, 요실금, 변실금, 정신사회영역(문제행동, 사회적 고립(재가), 건강문제관리영역(체중감소, 욕창, 유치도뇨관, 요로 감염, 폐렴, 통증, 계획되지 않은 입원, 응급실방문, 사망), 안전 관리영역(낙상, 억제대 사용(시설)의 총 4개 영역과 17개 지표로 구성하였다. 신체기능 영역에서 목욕하기는 재가 추가항목으로 개발하였다.
또한 각 기관에서 간호사가 직접 대상자의 상태를 평가하여 대상자 개인별로 작성하게 하였다. 실무적용도 평가시 수집된 개인별 자료를 분석하여 시설별과 지표별로 분포 및 편차 등을 도출하였다.
영역별 질 평가항목으로는 시설과 재가서비스에 모두 적용할 수 있는 공통지표로서 일상생활수행능력을 포함한 13개 항목을 개발하였고, 시설에만 적용할 수 있는 지표로 체중감소와 억제대 사용, 재가에만 적용할 수 있는 지표로 목욕하기와 사회적 고립 등 4개 항목이 추가로 포함되어 총 17개 항목이 개발되었다. 이 지표들은 국내외에서 개발된 다른 장기요양지표들과 지표의 정의와 내용, 측정방법 등에서 많은 공통점과 차이점을 가지고 있다.
이러한 국내외 연구보고서와 문헌의 분석을 통하여 노인장기 요양서비스의 시설서비스와 재가서비스 관련된 질 지표를 3개의 질 평가 영역과 19개의 질 지표 항목으로 선정하였고, 특히 시설과 재가서비스에 모두 적용할 수 있는 공통지표와 유형별 특성을 반영한 추가지표로 나누어 개발하였다. 각 질 지표는 지표의 정의, 지표산출방법(분자 및 분모), 제외기준, 위험보정요인 등을 포함하였다.
질평가 지표 개발을 위한 첫 단계로 기존에 국민건강보험공단에서 평가하고 있는 장기요양기관 평가방법, 평가관리, 평가계획 등의 고시를 검토하였다. 입소시설, 방문요양, 방문간호, 방문목욕, 주야간보호, 단기보호 매뉴얼을 검토하고 각 지표별로 지표의 장기요양 인정조사시에 사용되는 정의를 검토하였다. 또한, 본 연구의 문헌고찰을 위해 국내외에서 1990년 1월에서 2010년 12월까지 간행된 모든 의학 및 보건학 학술지에 게재된 논문을 검색하였다.
최근 들어서는 노인요양시설에 대한 질적 수준을 제고할 수 있는 국가적 차원의 질 관리 방안의 하나로 보건복지부와 국민건강보험공단이 전국 1,194개 장기요양기관(입소시설)을 대상으로 평가를 실시하였다. 장기요양기관의 시설, 인력, 급여제공과정 등 5개 대분류영역 총 106개의 평가지표에 대하여 중요도 및 난이도에 따라 가중치를 부여하여 평가하였다. 그러나, 현재의 평가지표 체계는 기관운영, 환경과 안전 관리등의 항목 비중이 상당히 높고, 서비스 제공 과정에 대한 평가 역시 관련 규정이나 매뉴얼 비치 유무로 평가하여 결과중심의 평가보다는 구조중심의 평가에 제한되어 있다고 볼 수 있다(Lee, 2011).
장기요양서비스의 질 평가 지표를 개발하기 위해 국내외 질 평가지표를 검토, 분석하여 질 평가 영역 및 항목을 개발하였다. 초안의 질평가 영역은 신체적, 정신사회적, 건강문제관리 영역으로 선정하였고 각 영역별 세부항목은 공통지표와 추가지표로 구분하였다.
전문가회의를 통해 수정 보완된 최종안에 대하여 2010년 12월 28일부터 2011년 1월 12일까지 16일 동안 4개의 노인요양시설과 4개의 재가서비스 센터에서 총 117명의 장기요양노인을 대상으로 실무적용가능성을 평가하였다. 노인요양시설은 30인 미만 시설 1곳과 30인 이상 시설 3곳으로 총 4개의 시설에서 85명에 대한 실무적용도를 위한 자료수집을 하였고, 재가서비스 센터는 방문간호, 방문요양, 방문목욕을 모두 제공하는 3곳과 방문요양 및 방문목욕만 제공하는 센터 1곳으로 총 4개의 센터에서 32명에 대한 자료수집을 하였다.
신체적 영역의 공통지표로는 일상생활수행능력(체위변경하기, 일어나앉기, 옮겨앉기, 식사하기, 화장실 사용하기), 요실금, 변실금, 와상상태로의 저하와 재가추가지표로 목욕하기(일상생활수행능력 항목), 약물복용하기(수단적 일상생활수행능력 항목)가 포함되었다. 정신사회적 영역에서는 공통지표로 인지기능, 우울과 불안, 건강문제관리 영역에는 공통지표로 체중감소, 욕창, 낙상, 유치도뇨관, 통증, 독감예방접종, 계획되지 않은 입원, 계획되지 않은 응급실 방문, 사망과 시설추가지표로 억제대 사용, 요로감염이 포함되어 3개 영역의 총 19개의 질 평가 항목으로 구성하였다. 3개 영역의 총 19개의 질평가 항목은 지표정의, 산출방법, 제외요인, 위험보정을 포함하였다.
질평가 지표 개발을 위한 첫 단계로 기존에 국민건강보험공단에서 평가하고 있는 장기요양기관 평가방법, 평가관리, 평가계획 등의 고시를 검토하였다. 입소시설, 방문요양, 방문간호, 방문목욕, 주야간보호, 단기보호 매뉴얼을 검토하고 각 지표별로 지표의 장기요양 인정조사시에 사용되는 정의를 검토하였다.
첫째, 국내외 장기요양서비스의 질 평가 지표를 검토, 분석하여 우리나라에 적용 가능한 질 평가 지표를 개발한다.

대상 데이터

정신사회적 영역에서는 공통지표로 인지기능, 우울과 불안, 건강문제관리 영역에는 공통지표로 체중감소, 욕창, 낙상, 유치도뇨관, 통증, 독감예방접종, 계획되지 않은 입원, 계획되지 않은 응급실 방문, 사망과 시설추가지표로 억제대 사용, 요로감염이 포함되어 3개 영역의 총 19개의 질 평가 항목으로 구성하였다. 3개 영역의 총 19개의 질평가 항목은 지표정의, 산출방법, 제외요인, 위험보정을 포함하였다.
개발된 장기요양서비스 질평가 지표 초안에 대한 내용타당도를 확인하기 위해, 장기요양서비스에 대한 전문적인 지식과 임상경험을 갖춘 12명의 전문가에게 자문을 의뢰하였다. 자문을 제공한 전문가집단은 노인병의학 교수 1인, 노인정신의학 교수 1인, 노인간호학 교수 2인, 노인장기요양시설 원장 및 팀장 3인, 재가서비스 센터장 2인, 국민건강보험공단 요양급여실 질평가 담당 2인, 건강보험심사평가원 요양병원 질평가 보건학 박사 1인으로 구성하였다.
전문가회의를 통해 수정 보완된 최종안에 대하여 2010년 12월 28일부터 2011년 1월 12일까지 16일 동안 4개의 노인요양시설과 4개의 재가서비스 센터에서 총 117명의 장기요양노인을 대상으로 실무적용가능성을 평가하였다. 노인요양시설은 30인 미만 시설 1곳과 30인 이상 시설 3곳으로 총 4개의 시설에서 85명에 대한 실무적용도를 위한 자료수집을 하였고, 재가서비스 센터는 방문간호, 방문요양, 방문목욕을 모두 제공하는 3곳과 방문요양 및 방문목욕만 제공하는 센터 1곳으로 총 4개의 센터에서 32명에 대한 자료수집을 하였다. 실무적용도 평가를 위해 의료 지표 항목들이 대상자 개인별로 평가 및 기록될 수 있도록 대상자 건강상태평가표를 개발하여 제공하였고, 환자평가표는 시설과 재가에서 각 3개월마다 평가하는 것을 가정으로 하였다.
입소시설, 방문요양, 방문간호, 방문목욕, 주야간보호, 단기보호 매뉴얼을 검토하고 각 지표별로 지표의 장기요양 인정조사시에 사용되는 정의를 검토하였다. 또한, 본 연구의 문헌고찰을 위해 국내외에서 1990년 1월에서 2010년 12월까지 간행된 모든 의학 및 보건학 학술지에 게재된 논문을 검색하였다. 이들 문헌의 검색은 국내문헌의 경우 한국교육학술 정보원(KERIS)에서 제공하는 검색엔진 RISS4U (http://www.
또한, 본 연구의 문헌고찰을 위해 국내외에서 1990년 1월에서 2010년 12월까지 간행된 모든 의학 및 보건학 학술지에 게재된 논문을 검색하였다. 이들 문헌의 검색은 국내문헌의 경우 한국교육학술 정보원(KERIS)에서 제공하는 검색엔진 RISS4U (http://www.riss4U.net)를 참고하였으며 국외문헌은 Pubmed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov)를 사용하였다. 문헌 검색 시 사용한 국문 중심어는 질지표, 장기요양서비스, 재가지표, 시설지표, 평가 등이었으며, 영문주제어로는 quality indicators, quality measures, quality of care, nursing home, home care, long-term care, Minimum Data Set 등을 병합하여 검색하였다.
개발된 장기요양서비스 질평가 지표 초안에 대한 내용타당도를 확인하기 위해, 장기요양서비스에 대한 전문적인 지식과 임상경험을 갖춘 12명의 전문가에게 자문을 의뢰하였다. 자문을 제공한 전문가집단은 노인병의학 교수 1인, 노인정신의학 교수 1인, 노인간호학 교수 2인, 노인장기요양시설 원장 및 팀장 3인, 재가서비스 센터장 2인, 국민건강보험공단 요양급여실 질평가 담당 2인, 건강보험심사평가원 요양병원 질평가 보건학 박사 1인으로 구성하였다. 내용타당도 평가는 두 단계로 이루어졌는데 먼저 우편을 통해 개발된 질지표 초안에 대한 내용타당도를 CVI(Content Validity Index)를 통해 평가하였다.

성능/효과

3%였고 최소 점수인 0%부터 최대 점수인 100%까지 분포되어 있었다. 100%의 높은 합의를 보인 지표는 대부분의 시간을 침대에서 보내는 환자 분율, 고위험군 욕창환자 유병률, 낙상 환자 유병률의 3개 지표였고, 100% 미만 70%이상의 합의를 보인 지표는 시설의 일상생활수행능력(체위변경, 일어나 앉기, 옮겨 앉기, 식사하기, 화장실사용하기) 악화환자분율, 재가의 일상생활수행능력(목욕하기 추가) 악화환자분율, 요실금 환자 분율, 체중감소 환자 분율, 저위험군 욕창환자 유병률, 유치도뇨관 사용환자 분율, 요로 감염의 발생환자 분율, 억제대 사용 환자분율 등 8개 항목이었다. 70% 미만의 합의를 보인 지표는 약물복용하기(수단적 일상 생활수행능력 항목), 변실금, 인지기능, 우울과 불안, 통증, 독감 예방접종, 계획되지 않은 입원, 계획되지 않은 응급실 방문, 사망 9개 항목이었다.
100%의 높은 합의를 보인 지표는 대부분의 시간을 침대에서 보내는 환자 분율, 고위험군 욕창환자 유병률, 낙상 환자 유병률의 3개 지표였고, 100% 미만 70%이상의 합의를 보인 지표는 시설의 일상생활수행능력(체위변경, 일어나 앉기, 옮겨 앉기, 식사하기, 화장실사용하기) 악화환자분율, 재가의 일상생활수행능력(목욕하기 추가) 악화환자분율, 요실금 환자 분율, 체중감소 환자 분율, 저위험군 욕창환자 유병률, 유치도뇨관 사용환자 분율, 요로 감염의 발생환자 분율, 억제대 사용 환자분율 등 8개 항목이었다. 70% 미만의 합의를 보인 지표는 약물복용하기(수단적 일상 생활수행능력 항목), 변실금, 인지기능, 우울과 불안, 통증, 독감 예방접종, 계획되지 않은 입원, 계획되지 않은 응급실 방문, 사망 9개 항목이었다. 그러나, 70% 미만의 지표 중에서도 전문가 회의에서 논의를 통해 변실금, 통증, 계획되지 않은 입원, 응급실 방문, 사망 지표는 포함하기로 합의하였다.
질 평가지표 초안의 내용타당도를 CVI로 평가한 결과, 질 평가 영역을 신체적, 정신사회적, 건강문제관리 영역으로 분류한 것에 대한 타당도는 평균 83%를 보였다. 각 영역별로 포함된 질 평가 지표의 적정성에 대해서는 신체적 영역 75%, 정신사회적 영역 67%, 건강문제관리 영역 92%로 나타났다 [Table 1]. 질 평가 지표의 영역에 대한 전문가의견으로는 영역 구분에 있어서 건강문제관리 영역에 포함되어 있는 낙상과 억제대 사용을 안전관리 영역으로 구분하여 현재의 3개 영역을 4개의 영역으로 확대해야 한다는 의견이 제시되었다.
내용타당도 평가는 두 단계로 이루어졌는데 먼저 우편을 통해 개발된 질지표 초안에 대한 내용타당도를 CVI(Content Validity Index)를 통해 평가하였다. 그 후 CVI 평가에 참여한 전문가들과 2회의 회의를 통해 질 평가지표에 대한 심도 있는 논의를 거쳐 최종 의견을 수렴하였다. 각 지표에 대한 내용 타당도 점수는 4점 척도로, 4점 <매우 타당하다>, 3점 <타당하다>, 2점 <타당하지 않다>, 1점 <매우 타당하지 않다>로 하여 문항에 대한 점수를 산정했습니다.
질 평가 지표의 영역에 대한 전문가의견으로는 영역 구분에 있어서 건강문제관리 영역에 포함되어 있는 낙상과 억제대 사용을 안전관리 영역으로 구분하여 현재의 3개 영역을 4개의 영역으로 확대해야 한다는 의견이 제시되었다. 또한 초안에 제시된 총 19개 지표별 타당도에 대한 검증 결과, 전체 평균은 71.3%였고 최소 점수인 0%부터 최대 점수인 100%까지 분포되어 있었다. 100%의 높은 합의를 보인 지표는 대부분의 시간을 침대에서 보내는 환자 분율, 고위험군 욕창환자 유병률, 낙상 환자 유병률의 3개 지표였고, 100% 미만 70%이상의 합의를 보인 지표는 시설의 일상생활수행능력(체위변경, 일어나 앉기, 옮겨 앉기, 식사하기, 화장실사용하기) 악화환자분율, 재가의 일상생활수행능력(목욕하기 추가) 악화환자분율, 요실금 환자 분율, 체중감소 환자 분율, 저위험군 욕창환자 유병률, 유치도뇨관 사용환자 분율, 요로 감염의 발생환자 분율, 억제대 사용 환자분율 등 8개 항목이었다.
기존의 우리나라 사회복지시설 평가나 2009년, 2010년 건강보험 공단에서 실시한 노인장기요양시설 및 재가기관에 대한 평가가 구조나 과정적 측면에서만 맞추어 평가했다는 비판이 있음에 따라, 본 연구에서는 결과적 측면의 질 평가에 초점을 맞춤으로서 기존의 질 평가체계를 균형적으로 보완하려고 하였다. 본 연구에서 개발한 결과적 질 지표는 모두 4개 영역의 총 17개의 항목이다. Zimmerman (2003)에 따르면 장기요양서비스의 질은 다 면적이기 때문에 결과적 질 평가 영역의 공통항목으로 의료적/임상적관리 영역, 기능적관리(신체적, 인지적, 정서적 기능)영역, 정신사회적 영역, 대상자 권리보호(존엄성, 사생활, 자율성 등)영역의 4가지 분류를 일반적으로 받아들여지고 있다고 기술하였다.
따라서 본 연구에서는 국제적으로 많이 사용되는 노인장기요양서비스 관련 질 지표를 검토하고 현재 시행 3년을 맞이한 우리나라 노인장기요양제도의 특성을 반영하여 노인장기요양시설 및 재가기관을 평가할 수 있는 질 지표를 개발하고자 시도하였다. 본 연구에서 개발한 질 지표는 결과적 측면의 지표로서, 노인이 시설이나 재가에서 장기요양서비스를 제공받은 결과 노인 개개인에게 어떠한 긍정적 또는 부정적 변화가 있었는지를 평가하게 되며 이 자료의 기관 별 통계를 통해 그 서비스를 제공한 노인장기요양기관의 전반적인 서비스 질을 평가할 수 있게 된다.
초안의 질평가 영역은 신체적, 정신사회적, 건강문제관리 영역으로 선정하였고 각 영역별 세부항목은 공통지표와 추가지표로 구분하였다. 신체적 영역의 공통지표로는 일상생활수행능력(체위변경하기, 일어나앉기, 옮겨앉기, 식사하기, 화장실 사용하기), 요실금, 변실금, 와상상태로의 저하와 재가추가지표로 목욕하기(일상생활수행능력 항목), 약물복용하기(수단적 일상생활수행능력 항목)가 포함되었다. 정신사회적 영역에서는 공통지표로 인지기능, 우울과 불안, 건강문제관리 영역에는 공통지표로 체중감소, 욕창, 낙상, 유치도뇨관, 통증, 독감예방접종, 계획되지 않은 입원, 계획되지 않은 응급실 방문, 사망과 시설추가지표로 억제대 사용, 요로감염이 포함되어 3개 영역의 총 19개의 질 평가 항목으로 구성하였다.
위와 같이 내용타당도 평가와 전문가 논의를 통하여 유의한 지표를 선정하고 몇 가지 지표를 수정·보완한 결과, 장기요양서비스의 질 평가 지표는 신체기능영역(일상생활수행능력, 체위변경하기, 방밖으로 나오기, 식사하기, 화장실 사용하기, 목욕하기), 와상상태, 요실금, 변실금, 정신사회영역(문제행동, 사회적 고립(재가), 건강문제관리영역(체중감소, 욕창, 유치도뇨관, 요로 감염, 폐렴, 통증, 계획되지 않은 입원, 응급실방문, 사망), 안전 관리영역(낙상, 억제대 사용(시설)의 총 4개 영역과 17개 지표로 구성하였다.
재가추가지표인 수단적 일상생활 수행능력 약물복용하기 악화 환자 분율에 대해서는, 일정시간만 서비스가 이루어지는 재가서비스의 특성상 하루에 여러 번 복용할 수 있는 규칙적인 약물복용여부를 평가한다는 지표는 부적절 하며 장기요양 1, 2, 3등급의 경우, 특히 치매노인의 경우 이는 개선 불가능한 항목이라는 의견이 강하여 삭제하였다. 정신사회적 영역에서 인지기능은 타당도 검증 결과 삭제하였는데, 우선 이를 평가하는 데 있어서는 평가인력의 전문성, 소요되는 시간 등 현재 우리나라 상황을 고려할 때 검토가 더 필요하며, 대신에 중재를 통해 개선이 더 가능하고, 객관적으로 변화를 평가할 수 있는 문제행동 감소가 더 적절하다는 의견이 주를 이루었다. 또한 재가에서는 사회적 고립감에 대한 평가가 요구된다는 의견에 따라 기존의 인지기능, 우울과 불안 지표를 삭제하고 공통지표로서 ‘문제행동’과 재가추가지표로서 ‘사회적 고립감’을 추가하였다.
각 영역별로 포함된 질 평가 지표의 적정성에 대해서는 신체적 영역 75%, 정신사회적 영역 67%, 건강문제관리 영역 92%로 나타났다 [Table 1]. 질 평가 지표의 영역에 대한 전문가의견으로는 영역 구분에 있어서 건강문제관리 영역에 포함되어 있는 낙상과 억제대 사용을 안전관리 영역으로 구분하여 현재의 3개 영역을 4개의 영역으로 확대해야 한다는 의견이 제시되었다. 또한 초안에 제시된 총 19개 지표별 타당도에 대한 검증 결과, 전체 평균은 71.
질 평가지표 초안의 내용타당도를 CVI로 평가한 결과, 질 평가 영역을 신체적, 정신사회적, 건강문제관리 영역으로 분류한 것에 대한 타당도는 평균 83%를 보였다. 각 영역별로 포함된 질 평가 지표의 적정성에 대해서는 신체적 영역 75%, 정신사회적 영역 67%, 건강문제관리 영역 92%로 나타났다 [Table 1].

후속연구

따라서, 본 연구는 낙상, 억제대 사용을 안전관리 영역으로 포함하여 총 4개의 질 평가지표의 영역으로 구분하였다. 그러나, 감염과 욕창을 안전관리 영역에 포함시키는 국제 질지표도 있으므로 질 평가지표의 영역구분과 각 영역에 포함되는 질지표에 대한 추후 연구도 필요할 것이다.
본 연구에서 제안된 노인장기요양서비스의 질지표는 우리나라 노인장기요양보험제도의 객관적 질 지표 산출을 통해 국내 노인 장기요양기관의 선의의 경쟁을 유도하고, 소비자의 informed choice를 촉진하여 선택권을 보장할 수 있으며, 국제적 가이드 라인에 맞는 공통 지표의 구성으로 국제간 비교를 통해 제도의 지속적 발전에 기여할 수 있을 것이다. 그러나, 본 연구에서 제안한 질 지표가 정책적 실효성을 거두기 위해서는 간호사 인력 배치, 표준화된 기록지 개발 등의 구조와 시스템의 정비에 대한 지원이 반드시 뒷받침 되어야 할 것이다. 기록 및 보고체계에 있어서 전국의 노인요양시설과 재가서비스 센터에서 공통으로 사용할 수 있는 미국의 MDS나 OASIS와 같은 전자기록체계를 구축하여 국가에 주기적으로 환자상태를 보고할 수 있는 시스템을 마련해야 한다.
특히 ‘욕창, 일상생활수행능력, 체중감소’ 등은 간호 인력 수준에 따른 간호 시간의 양으로 인해 성과 향상에 민감한 영향을 준다. 따라서 간호사를 간호조무사로 대치할 수 있게 되어있는 현행법을 수정보완하여 대상자의 건강기능상태를 전문적으로 파악하고 관리하기 위한 적절한 간호사의 확보를 의무화하여야 하고 이를 통한 시설서비스와 재가서비스의 질 향상을 유도하여야 할 것이다.
또한 신체적 억제에 대한 지표의 경우 침상난간을 신체적 억제로 인식하고 있지 않는 국내의 실정을 고려하여 침상난간 적용을 구분하여 평가할 필요가 있었다. 따라서, 본 연구에서는 우리나라의 현실을 고려하여 국제적 가이드라인보다 완화된 평가지표를 제시하 였으나 추후 신체적 억제 지표를 국제적 가이드라인수준으로 강화하여 시설이나 재가에서의 노인학대나 방치에 대한 질관리 문제와 나아가 인권의 문제에 대해 대처해야 한다. 이와 함께 향후 본 연구에서 개발된 질 지표에 대한 안정성과 민감도 평가를 통해 지표에 대한 신뢰도를 지속적으로 보완하고 향상하는 작업이 필요할 것으로 사료된다.
국외에서는 노인의 영양상태 및 건강상태를 평가하는 주요 지표로 체중감소 지표를 사용하고 있으나, 국내에서는 측정기계의 비용문제나 이동성 등의 어려움으로 재가에서 측정하는 것이 현실적으로 불가능하다는 의견에 따라 재가서비스 질 지표에서 제외되었기 때문에 이는 정책적으로 장비 확보를 위한 예산의 책정과 여건을 구축하는 것이 선행되어야 할 것이다. 또한 신체 억제대에 대한 지표도 본 연구에서는 우리나라의 현실을 고려하여 국제적 가이드라인보다 완화된 평가지표를 제시하였으나 추후 신체억제대 지표를 국제적 가이드라인수준으로 강화하여 시설이나 재가에서의 노인학대나 방치에 대한 질관리 문제와 나아가 인권의 문제에 대해 대처해야 한다. 또한 신체적 억제에 대한 지표의 경우 침상난간을 신체적 억제로 인식하고 있지 않는 국내의 실정을 고려하여 침상난간 적용을 구분하여 평가할 필요가 있었다.
본 연구에서 제안된 노인장기요양서비스의 질지표는 우리나라 노인장기요양보험제도의 객관적 질 지표 산출을 통해 국내 노인 장기요양기관의 선의의 경쟁을 유도하고, 소비자의 informed choice를 촉진하여 선택권을 보장할 수 있으며, 국제적 가이드 라인에 맞는 공통 지표의 구성으로 국제간 비교를 통해 제도의 지속적 발전에 기여할 수 있을 것이다. 그러나, 본 연구에서 제안한 질 지표가 정책적 실효성을 거두기 위해서는 간호사 인력 배치, 표준화된 기록지 개발 등의 구조와 시스템의 정비에 대한 지원이 반드시 뒷받침 되어야 할 것이다.
본 연구에서 제안한 장기요양서비스 질 지표가 정책적으로 적용되기 위해서는 지표산출을 위해 최소 정보군으로 된 구성된 표준화된 기록지 개발이 전제되어야 한다. 즉 기록 및 보고체계에 있어서 전국의 노인장기요양시설과 재가서비스 센터에서 공통으로 사용할 수 있는 미국의 Minimum Data Set (MDS)나 outcome & Assessment information Set (OASIS)과 같은 전자기록체계를 구축하여 국가에 주기적으로 환자상태를 보고할 수 있는 시스템을 마련해야 할 것이다.
따라서, 본 연구에서는 우리나라의 현실을 고려하여 국제적 가이드라인보다 완화된 평가지표를 제시하 였으나 추후 신체적 억제 지표를 국제적 가이드라인수준으로 강화하여 시설이나 재가에서의 노인학대나 방치에 대한 질관리 문제와 나아가 인권의 문제에 대해 대처해야 한다. 이와 함께 향후 본 연구에서 개발된 질 지표에 대한 안정성과 민감도 평가를 통해 지표에 대한 신뢰도를 지속적으로 보완하고 향상하는 작업이 필요할 것으로 사료된다. The Center for Health Systems Research and Analysis (CHSRA)에서 MDS 2.
즉 기록 및 보고체계에 있어서 전국의 노인장기요양시설과 재가서비스 센터에서 공통으로 사용할 수 있는 미국의 Minimum Data Set (MDS)나 outcome & Assessment information Set (OASIS)과 같은 전자기록체계를 구축하여 국가에 주기적으로 환자상태를 보고할 수 있는 시스템을 마련해야 할 것이다.

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	우리나라는 언제 노인장기요양보험제도를 도입하였는가?	우리나라는 2008년 노인장기요양보험제도를 도입하였으며, 2010년 1, 2, 3등급 총 인정자 수가 약 31만명으로, 2013년 38만 7천명, 2015년 40만명으로 증가할 것으로 예상되며, 이에 따 른 재정은 35조까지 지출될 것으로 전망된다(National Health Insurance Corporation [NHIC], 2010). 우리보다 앞서 장기요양 제도가 발달한 미국, 영국, 호주, 캐나다 등의 선진국에서는 노인요양시설에서 제공되는 서비스의 질적 문제가 중요한 이슈로 부각되었고, 최근 서비스의 질을 높이기 위한 각종 정책수단을 활용하고 있다.
	Center for Medicare and Medicaid Services 질 지표에는 무엇이 포함되어 있는가?	gov). 이러한 지표에는 일상생활수행능력감소, 통증, 욕창, 억제대 적용, 불안 혹은 우울증상 악화, 실금, 유치도뇨관 삽입, 거동능력의 감소, 요로계 감염, 체중감소 등이 포함된다. CMS 질 지표는 노인환자에게 중요하면서도 신뢰도와 타당도가 높고 위험도 보정이 되었다는 점에서 결과지표로 적합하며, 제공되는 간호의 질 에 의해 영향을 받는다는 점에서 질 평가에 유용하다고 인정받고 있다(Health Insurance Review & Assessment Service [HIRAS], 2008).
	CMS 질 지표가 질 평가에 유용하다고 인정받는 이유는 무엇인가?	이러한 지표에는 일상생활수행능력감소, 통증, 욕창, 억제대 적용, 불안 혹은 우울증상 악화, 실금, 유치도뇨관 삽입, 거동능력의 감소, 요로계 감염, 체중감소 등이 포함된다. CMS 질 지표는 노인환자에게 중요하면서도 신뢰도와 타당도가 높고 위험도 보정이 되었다는 점에서 결과지표로 적합하며, 제공되는 간호의 질 에 의해 영향을 받는다는 점에서 질 평가에 유용하다고 인정받고 있다(Health Insurance Review & Assessment Service [HIRAS], 2008). 또한 영국, 벨기에, 네덜란드, 오스트리아, 독일, 싱가포르, 대만 등이 참여하여 국제적인 질 평가 지표 프로젝트의 일환으로 만든 International Quality Indicator Project (IQI) 에는 ‘계획되지 않은 체중감소, 욕창, 낙상, 계획되지 않은 병원으로의 이동, 퇴원, 병원감염, 억제대 사용’ 등의 항목으로 구성 되어 있다 (Thomson et al.

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