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문제 정의
- 본 연구는 한 명의 만성 뇌졸중 편마비 환자에게 적용한 PNF 보행훈련 프로그램이 직선 및 곡선 보행능력 그리고 균형능력에 미치는 영향을 알아보는 것이다. 대상자는 60세 남성으로 뇌졸중으로 인해 좌측 편마비로 진단을 받은 사람이었다.
- 하지만 위 연구들의 결과는 모두 보행의 시공간적 변수에 대한 양적인 측정을 했을 뿐 보행에 대한 질적인 부분은 측정 하지 못하였다. 본 연구에서는 보행과 균형에 대한 양적인 측정 뿐 만 아니라 질적인 부분도 고려하여 측정 하였다. 특히 DGI의 항목은 낙상과도 중등도의 상관관계가 있어(Whitney 등, 2000) DGI 점수 향상으로 낙상 가능성이 감소했다고 볼 수 있다.
- 하지만 보행은 중력의 영향을 받는 상황에서 일어나는 움직임이기 때문에 생역학적인 특성들이 실제 상황과 유사한 상황에서 훈련이 이루어져야 한다. 본 연구에서는 생역학적으로 유사한 상황에서 PNF 보행훈련 프로그램을 적용하였을 때 뇌졸중 환자의 보행 및 균형능력이 변화하는 추이를 살펴보았다.
- 그러므로 선 자세에서 집중적인 훈련을 한 것이 균형과 보행능력에 효과가 있었다고 생각된다. 본 연구에서는 실제 임상에서 PNF로 환자를 훈련시킬 때 사용 하는 보행훈련 프로그램을 적용하여 환자의 보행 및 균형능력의 변화를 관찰하였다는 점에서 의미가 있다.
- 그러나 PNF를 이용한 보행훈련을 적용한 연구들에서는 신체 국소부위에 PNF 패턴들을 적용하고 보행의 변수들을 측정하였다. 본 연구의 목적은 PNF 보행훈련 프로그램이 뇌졸중환자의 보행 및 균형능력에 미치는 영향을 알아보고자 한다. 이를 토대로 뇌졸중 재활에서 PNF 보행훈련 프로그램을 적용하는데 필요한 기초자료를 마련하고자 한다.
- 본 연구의 목적은 PNF 보행훈련 프로그램이 뇌졸중환자의 보행 및 균형능력에 미치는 영향을 알아보고자 한다. 이를 토대로 뇌졸중 재활에서 PNF 보행훈련 프로그램을 적용하는데 필요한 기초자료를 마련하고자 한다.
가설 설정
- 본 연구는 단일 사례 설계 중 A-B-A' 설계를 사용하였다. 이 설계는 두 번째 기초선 단계에서 목표행동 (target behavior)의 변화가 역전되어야 한다는 것을 가정하는 설계이다. 때론 목표행동이 운동학습처럼 영구적 변화일 경우에는 두 번째 기초선까지 유지될 수도 있다.
제안 방법
- 두 번의 기초선 및 중재기간 동안 대상자들의 목표 행동인 보행능력과 균형능력의 변화를 알아보기 위해 기술통계 및 그래프를 이용한 시각분석법을 사용하였다. 각 변수들의 기간 내 평균값을 구하고 각 단계 간의 변화율을 비교 제시하였다.
- 전체 연구 기간은 4주였으며, 첫 번째 기초선은 5일, 훈련기간은 10일, 두번째 기초선은 4일이었다. 각 종속변수마다 첫 번째 기초선은 1일 1회씩, 총 5회를 측정하였으며, 두 번째 기초선은 4회를 측정하였다. 훈련기간은 2주 동안, 주 5일, 1일 30분씩, 모두 10회였다.
- 중재 기간은 1일 1회 30분씩 적용하였으며, 총 10일 동안 시행하였다. 각 훈련 후에는 기초선에서 사용한 도구들을 사용하여 보행 및 균형능력을 매 치료시마다 측정하였다.
- 검사를 시행하기 전에 참가자에게 구두로 본 검사를 설명한 후, 직접 시연하는 장면을 보여주었다. 걸었던 총 시간을 초시계로 측정하였다. 측정자간 신뢰도의 급간내 상관계수는 0.
- 치료사는 환자에게 편안하게 걸으라는 지시를 내리고 환자는 처음에는 시계반대방향(시계방향)으로 한 개의 장애물을 우회하여 걸으며, 다음 장애물에는 시계방향(시계반대방향)으로 걷게 한 후, 다시 원위치까지 도달하게 하여 멈추게 하였다. 검사를 시행하기 전에 참가자에게 구두로 본 검사를 설명한 후, 직접 시연하는 장면을 보여주었다. 걸었던 총 시간을 초시계로 측정하였다.
- 대상자의 보행능력 중 직선 보행능력의 변화는 10MWT로 측정하였으며, 곡선 보행능력의 변화는 figure-8-of walk test(F8WT)를 시행하였다. 균형능력의 경우 FSST를 사용하여 관찰하였다. 또한 대상자의 치료 전과 후 보행능력과 균형능력의 질적 변화를 알아보기 위해 dynamic gait index(DGI)와 Berg balance scale(BBS)를 첫 번째 기초선 기간의 첫 회기 1회기, 훈련 기간의 마지막회기(10회기), 두 번째 기초선 기간의 마지막 회기(14회기)에서 총 3번 측정하였다.
- 첫 번째 기초선은 중재를 적용하기 전 대상자의 보행능력과 균형능력의 변화를 살펴보고 안정성을 알아보기 위한 기간이다. 균형능력의 변화를 살피기 위해 four square step test(FSST)를 1일 1회씩 총 5일을 측정하였다. 보행능력의 변화는 10-meter walking test(10MWT)를 사용하였으며, 이 검사 또한 1일 1회 총 5번을 측정하였다.
- 이 방법에서는 치료사와 환자가 서로 대각선으로 마주보고 서서 치료사의 양 손을 환자의 양쪽골반에 위치시킨 후 입각기 동안에 골반을 통하여 압박을 가하여 체중부하와 연관된 근육의 수축을 유발시킨다. 그 다음 치료사는 유각기 쪽 다리의 골반 앞쪽 부위인 복부근육을 접촉한 후 신장시켜 복부근육의 수축을 유발하여 다리를 들어 올리게 한다. 치료사의 양손을 골반 앞쪽으로 위치시켜서 저항을 가하여 체중을 전방으로 이동하도록 유도한다(Dietz, 2009).
- 전체 연구기간은 총 4주였으며, 초기 1주일 동안 기초선 측정을 한 후 2주 동안 주5일, 1일 30분씩, 모두 10회 동안 PNF 저항 보행 훈련프로그램인 저항 걷기 훈련과 교차 걷기 훈련을 시행하였다. 그리고 마지막 1주 동안 두 번째 기초선 측정을 하였다.
- 본 연구의 종속변수, 즉, 목표행동은 보행능력과 균형능력이었다. 대상자의 보행능력 중 직선 보행능력의 변화는 10MWT로 측정하였으며, 곡선 보행능력의 변화는 figure-8-of walk test(F8WT)를 시행하였다. 균형능력의 경우 FSST를 사용하여 관찰하였다.
- 또 다른 목표행동이었던 균형능력의 변화를 알아보기 위해 시행한 FSST의 평균값의 변화를 분석하여 제시하였다(Fig. 4). 첫 번째 기초선 동안 대상자의 FSST 평균값은 33.
- 균형능력의 경우 FSST를 사용하여 관찰하였다. 또한 대상자의 치료 전과 후 보행능력과 균형능력의 질적 변화를 알아보기 위해 dynamic gait index(DGI)와 Berg balance scale(BBS)를 첫 번째 기초선 기간의 첫 회기 1회기, 훈련 기간의 마지막회기(10회기), 두 번째 기초선 기간의 마지막 회기(14회기)에서 총 3번 측정하였다.
- 균형능력의 변화를 살피기 위해 four square step test(FSST)를 1일 1회씩 총 5일을 측정하였다. 보행능력의 변화는 10-meter walking test(10MWT)를 사용하였으며, 이 검사 또한 1일 1회 총 5번을 측정하였다.
- 기초선 기간에서 종속변수들의 변화가 안정되었다고 판단되어 PNF 보행훈련을 적용하는 중재기간을 시작하였다. 저항 걷기 훈련과 교차 걷기 훈련을 무작위로 교대로 적용하였다. 중재 기간은 1일 1회 30분씩 적용하였으며, 총 10일 동안 시행하였다.
- 대상자는 60세 남성으로 뇌졸중으로 인해 좌측 편마비로 진단을 받은 사람이었다. 전체 연구기간은 총 4주였으며, 초기 1주일 동안 기초선 측정을 한 후 2주 동안 주5일, 1일 30분씩, 모두 10회 동안 PNF 저항 보행 훈련프로그램인 저항 걷기 훈련과 교차 걷기 훈련을 시행하였다. 그리고 마지막 1주 동안 두 번째 기초선 측정을 하였다.
- 저항 걷기 훈련과 교차 걷기 훈련을 무작위로 교대로 적용하였다. 중재 기간은 1일 1회 30분씩 적용하였으며, 총 10일 동안 시행하였다. 각 훈련 후에는 기초선에서 사용한 도구들을 사용하여 보행 및 균형능력을 매 치료시마다 측정하였다.
- 대상자들은 항상 같은 방향을 바라보면서 각 분면에 두 발이 닿도록 해야 한다. 첫 번째 시도 후 두 번째 시도 시에 시간을 측정하였다.
- 측정방법은 총 14 m 거리를 설정하여 처음과 끝 지점을 테이프로 표시하여 걷게 한후, 그 중 처음과 끝 2 m를 제외한 10 m 거리에 대한 시간을 초시계를 이용하여 측정하였다(Suzuki 등, 1990). 총 3회를 반복 측정하여 그 평균값을 구하였다. 이 도구의 측정자내 신뢰도는 0.
- Figure-8-of walk test (F8WT)는 곡선 보행능력을 검사하기 위한 도구이다. 측정 방법은 총 길이 1.5 m 양쪽 끝에 장애물을 위치시킨 후, 참가자는 두개의 장애물 가운데에 서 있게 한다. 치료사는 환자에게 편안하게 걸으라는 지시를 내리고 환자는 처음에는 시계반대방향(시계방향)으로 한 개의 장애물을 우회하여 걸으며, 다음 장애물에는 시계방향(시계반대방향)으로 걷게 한 후, 다시 원위치까지 도달하게 하여 멈추게 하였다.
- 10-meter walking test (10MWT)는 보행능력을 알아보기 위한 도구로 10 m를 걷게 한 후 걸린 시간을 측정하는 것이다. 측정방법은 총 14 m 거리를 설정하여 처음과 끝 지점을 테이프로 표시하여 걷게 한후, 그 중 처음과 끝 2 m를 제외한 10 m 거리에 대한 시간을 초시계를 이용하여 측정하였다(Suzuki 등, 1990). 총 3회를 반복 측정하여 그 평균값을 구하였다.
- 각 종속변수마다 첫 번째 기초선은 1일 1회씩, 총 5회를 측정하였으며, 두 번째 기초선은 4회를 측정하였다. 훈련기간은 2주 동안, 주 5일, 1일 30분씩, 모두 10회였다.
대상 데이터
- 본 연구는 한 명의 만성 뇌졸중 편마비 환자에게 적용한 PNF 보행훈련 프로그램이 직선 및 곡선 보행능력 그리고 균형능력에 미치는 영향을 알아보는 것이다. 대상자는 60세 남성으로 뇌졸중으로 인해 좌측 편마비로 진단을 받은 사람이었다. 전체 연구기간은 총 4주였으며, 초기 1주일 동안 기초선 측정을 한 후 2주 동안 주5일, 1일 30분씩, 모두 10회 동안 PNF 저항 보행 훈련프로그램인 저항 걷기 훈련과 교차 걷기 훈련을 시행하였다.
- 본 연구는 뇌졸중 진단을 받고 광주광역시에 위치한 C재활병원에 입원 중인 편마비 환자 1명을 대상으로 하였다. 대상자는 뇌졸중으로 인한 편마비가 있는 사람, 인지 및 지각에 손상이 없는 사람, 기능적 보행 분류(functional ambulation classification; FAC)에서 3점 이하인 자를 선정하였다. 선정된 연구 대상자는 60세 남성으로 2010년 6월 19일 뇌졸중으로 인한 좌측 편마비를 진단 받았다.
- 본 연구는 뇌졸중 진단을 받고 광주광역시에 위치한 C재활병원에 입원 중인 편마비 환자 1명을 대상으로 하였다. 대상자는 뇌졸중으로 인한 편마비가 있는 사람, 인지 및 지각에 손상이 없는 사람, 기능적 보행 분류(functional ambulation classification; FAC)에서 3점 이하인 자를 선정하였다.
- PNF 보행훈련 프로그램은 뇌졸중 후 편마비 환자의 보행 및 균형능력 에 도움을 줄 수 있는 훈련방법이다. 본 연구에서 사용한 PNF 보행훈련처럼 보행능력과 균형능력을 함께 증진시킬 수 있는 훈련이 뇌졸중 보행훈련에서 시행될 필요가 있다.
- 본 연구에서는 단일 사례 연구 설계 중 A-B-A' 설계를 사용하였다.
- 대상자는 뇌졸중으로 인한 편마비가 있는 사람, 인지 및 지각에 손상이 없는 사람, 기능적 보행 분류(functional ambulation classification; FAC)에서 3점 이하인 자를 선정하였다. 선정된 연구 대상자는 60세 남성으로 2010년 6월 19일 뇌졸중으로 인한 좌측 편마비를 진단 받았다. 발병 이후로 주 5회의 물리치료와 작업치료를 받고 있었다.
- 대상자의 우세손은 오른손이며, MMSE-K(minimental state examination-Korean)는 26점으로 인지 기능에는 손상이 없었다. 전체 연구기간 동안 대상자는 입원 중인 병원에서 하루 30분씩 제공되는 물리치료와 작업치료를 받았으며, PNF 보행훈련은 치료시간 이외의 시간에 참가하였다.
데이터처리
- 두 번의 기초선 및 중재기간 동안 대상자들의 목표 행동인 보행능력과 균형능력의 변화를 알아보기 위해 기술통계 및 그래프를 이용한 시각분석법을 사용하였다. 각 변수들의 기간 내 평균값을 구하고 각 단계 간의 변화율을 비교 제시하였다.
성능/효과
- 두 번의 기초선과 훈련기간 동안 직선 보행능력의 변화를 알아보기 위해 측정한 10MWT의 평균값을 아래의 그림에 제시하였다(그림 1). PNF 보행훈련이 적용되었던 훈련기간의 10MWT 평균값은 10.45초로 평균값이 3.4초였던 첫 번째 기초선에 비해 직선 보행능력이 27.3% 향상되었으며, 두 번째 기초선의 평균값은 11.3초로 첫 번째 기초선보다 19.1% 향상된 것으로 나와 훈련이 종료된 후에도 유지되는 것으로 나타났다(Fig. 1).
- 균형능력의 경우, 본 연구대상자의 균형능력 향상을 알아보기 위한 FSST 점수는 첫 번째 기초선보다 훈련 기간에 49.17%의 향상이 있었으며, 두 번째 기초선 측정치는 첫 번째 기초선보다 35.5% 낮았다. BBS 점수는 훈련 전보다 훈련 후에 10점이 더 증가하였다.
- 균형능력의 세부적인 변화를 알아보기 위해 훈련 전후에 실시한 BBS 점수의 경우 훈련 전에는 43점을, 훈련 후에는 53점을 기록하여 보행훈련 후 균형능력이 증가한 것으로 나타났다(Fig. 5).
- 그 결과 편마비 환자에게 적용한 2주간의 저항 걷기 훈련과 교차 걷기 훈련이 결합된 PNF 보행훈련 프로그램은 편마비 환자의 직선 및 곡선 보행능력을 향상시켰을 뿐만 아니라 동적균형능력을 향상시켰으며, 중재를 적용하지 않았던 기간까지 그 능력이 지속되는 것으로 나타났다. PNF 보행훈련 프로그램은 뇌졸중 후 편마비 환자의 보행 및 균형능력 에 도움을 줄 수 있는 훈련방법이다.
- 본 연구대상자의 곡선 보행능력의 경우 PNF 보행훈련 후에 향상되었다. 기초선보다 중재 후에 36.6%의 향상이 있었으며, 두 번째 기초선에서의 측정값은 초기 기초선보다 19.8% 향상이 있었다. 이것은 PNF 보행훈련을 적용한 후 뿐만 아니라 중단되었을 때에도 그 효과가 유지된다는 것을 의미한다.
- 17% 향상된 것으로 나타났다. 두 번째 기초선의 FSST 평균값은 24.7초로 첫 번째 기초선보다 35.5% 더 낮은 것으로 나와 균형능력의 향상을 훈련이 종료된 시점까지 유지되는 것으로 나타났다.
- 6% 향상된 것으로 나타났다. 두번째 기초선의 값은 14초를 기록하여 여전히 첫 번째 기초선보다 19.8% 향상된 것으로 나와 훈련이 종료된 후에도 곡선 보행능력의 향상이 유지되는 것으로 나타났다.
- 첫째, 보행 시에 수축하는 실제 근육들의 수축을 촉진하여 보행 시 추진력을 증가시킬 수 있다. 둘째, 입각기 하지에서 전방으로 체중을 옮기는 방법을 가르치기가 용이하다. 셋째, 유각기 쪽 다리를 높이 들어 올리도록 하기 때문에 유각기 초기에 필요한 엉덩관절과 골반의 움직임을 촉진할 수 있다.
- 보행능력의 세부적인 질적 변화를 알아보기 위해 훈련 전과 후에 시행한 DGI 점수의 경우, 훈련 전에는 15점을, 훈련 후에는 23점을 기록을 보여 PNF 보행 훈련 후 보행능력이 증가한 것으로 나타났다(Fig. 3).
- 보행능력의 질적인 측면을 알아볼 수 있는 DGI 점수의 경우, 본 연구의 대상자는 훈련 전에 비해 훈련 후에 8점이 향상되었다. PNF 보행훈련 후 보행수행력이 증가한 것으로 볼 수 있다.
- 그러므로 장애물을 피하고 균형을 유지하면서 방향을 전환하는 능력은 뇌졸중 환자의 낙상예방에 중요한 능력이다. 본 연구대상자의 곡선 보행능력의 경우 PNF 보행훈련 후에 향상되었다. 기초선보다 중재 후에 36.
- 본 연구에서 직선 보행능력을 측정했던 10MWT는 PNF 저항훈련을 적용하지 않았을 때 보다 적용한 후에 27.3% 향상이 있었으며, 훈련이 종료된 후 두 번째 기초선이 초기 기초선보다 19.1% 향상되어 직선 보행능력은 유지되는 것으로 나타났다. 이는 PNF 저항 훈련을 적용하지 않은 기간까지 훈련의 효과가 유지되는 것을 의미하는 것으로 보행능력이 학습된 것이라고 볼 수 있다.
- 본 연구의 종속변수, 즉, 목표행동은 보행능력과 균형능력이었다. 대상자의 보행능력 중 직선 보행능력의 변화는 10MWT로 측정하였으며, 곡선 보행능력의 변화는 figure-8-of walk test(F8WT)를 시행하였다.
- 둘째, 입각기 하지에서 전방으로 체중을 옮기는 방법을 가르치기가 용이하다. 셋째, 유각기 쪽 다리를 높이 들어 올리도록 하기 때문에 유각기 초기에 필요한 엉덩관절과 골반의 움직임을 촉진할 수 있다. 넷째, 보행하는 동안에 머리와 몸통의 정렬을 바르게 하여 보행훈련을 할 수 있다.
- 4). 첫 번째 기초선 동안 대상자의 FSST 평균값은 33.5초였으며, 훈련기간의 평균값은 22.4초로 균형능력이 49.17% 향상된 것으로 나타났다. 두 번째 기초선의 FSST 평균값은 24.
- PNF 저항 걷기 훈련 프로그램은 다른 보행훈련 방법들에 비해 몇 가지 이점이 있다(Adler 등, 2008). 첫째, 보행 시에 수축하는 실제 근육들의 수축을 촉진하여 보행 시 추진력을 증가시킬 수 있다. 둘째, 입각기 하지에서 전방으로 체중을 옮기는 방법을 가르치기가 용이하다.
- 기능적인 균형능력에는 3가지 요소가 필요하다(Goldie 등, 1996). 첫째, 정적인 환경에서 서기 자세를 유지하는 능력, 둘째, 사지의 움직임과 관련된 내적인 흔들림이 일어나는 동안, 서기 자세를 유지하는 능력, 셋째, 외부의 흔들림이 일어나는 동안 서기 자세를 유지하는 능력이다.
- 2). 훈련기간 동안 곡선 보행능력은 12.3초, 첫번째 기초선의 평균값은 16.8초를 기록하여 곡선 보행 능력이 훈련 후에 36.6% 향상된 것으로 나타났다. 두번째 기초선의 값은 14초를 기록하여 여전히 첫 번째 기초선보다 19.
후속연구
- 본 연구는 단일 연구대상에게 PNF 보행 훈련의 치료효과를 검증한 것이므로 앞으로의 연구에서는 보다 많은 대상자에게 PNF 보행훈련의 효과를 검증하는 연구가 필요하다. 본 연구는 기능적인 검사만으로 결과를 측정하였는데 향후 연구에서는 움직임의 질적 변화와 양적 변화를 보다 세밀하게 알아볼 수 있는 검사가 병행되어야 한다.
- 이렇게 효과가 두 번째 기초선 기간까지 지속되는 것은 그 운동행동이 보유(retention)된 것으로 간주한다. 본 연구는 단일 연구대상에게 PNF 보행 훈련의 치료효과를 검증한 것이므로 앞으로의 연구에서는 보다 많은 대상자에게 PNF 보행훈련의 효과를 검증하는 연구가 필요하다. 본 연구는 기능적인 검사만으로 결과를 측정하였는데 향후 연구에서는 움직임의 질적 변화와 양적 변화를 보다 세밀하게 알아볼 수 있는 검사가 병행되어야 한다.
- PNF 보행훈련 프로그램은 뇌졸중 후 편마비 환자의 보행 및 균형능력 에 도움을 줄 수 있는 훈련방법이다. 본 연구에서 사용한 PNF 보행훈련처럼 보행능력과 균형능력을 함께 증진시킬 수 있는 훈련이 뇌졸중 보행훈련에서 시행될 필요가 있다.
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