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문제 정의
- 노인요양시설에서의 신체적 억제대는 사고 예방을 위해 주로 사용된다는 점을 감안하여 우선적으로 노인요양시설에서 신체적 억제대 적용을 유발하는 노인들의 사고예방을 통해 신체적 억제대 적용을 최소화하여 노인의 인권 및 간호제공자들의 윤리적 딜레마를 해결하고, 신체적 억제대 적용이 필요한 경우에는 올바르게 사용하여 부작용을 예방할 수 있는 신체적 억제대 프로토콜 개발이 필요하다. 그러므로 본 연구는 우리나라 노인요양시설 노인의 신체적 억제대 사용을 유발하는 사고가능성을 사정하여 사고를 예방하고, 신체적 억제대 사용의 적절성을 기해 신체적 억제대 사용으로 인한 문제점과 부작용을 최소화하여 궁극적으로 신체적 억제대 사용 감소를 유도할 수 있는 프로토콜을 개발하기 위하여 시도되었다.
- 본 연구는 노인요양시설에서 노인에게 사용되는 신체적 억제대 프로토콜을 개발하기 위한 연구로, 문헌고찰 분석을 통해 예비프로토콜을 구성한 후 전문가 내용타당도를 통해 예비프로토콜을 수정 보완하여 임상타당도 검증 후 프로토콜을 확정하는 방법론적 연구이다.
- 본 연구의 목적은 우리나라 노인요양시설에서의 신체적 억제대 관리 지침으로 사고 예방에 초점을 맞춘 신체적 억제대 프로토콜을 개발하기 위한 연구로 구체적 목적은 다음과 같다.
- 임상적용 타당도 조사는 연구자가 3곳의 시설에서 10명의 대상자를, 연구자가 직접 조사가 어려운 시설 2곳에서는 시설의 원장인 간호사 2명이 8명의 대상자를조사하였다. 연구자가 직접 관찰을 통해 평가가 어려운 영역에서는 시설의 원장인 간호사와의 면담, 의무기록을 확인하여 조사지에 적용 가능성 여부를 표시하였다. 조사 전 대상자에게 연구목적을 설명하였고 조사된 모든 자료는 익명으로 표시하고 익명으로 처리하였다.
가설 설정
- ∙ 노인요양시설의 신체적 억제대 적용 프로토콜을 확정한다.
제안 방법
- 모니터링 및 기록은 법규 및 기존 프로토콜 분석 결과를 토대로 내용을 구성하였으며 신체적 억제대 사용으로 인한 문제점은 3편의 연구에서 외형적인 압력으로 인해 실제적인 신체 손상을 받는 직접 상해와 신체적 억제대 사용과 연관되어 발생하는 간접상해로 낙상위험 증가, 욕창, 신경손상,관절손상, 우울 증가, 일상생활 활동 저하, 인지기능 저하, 질식, 사망, 문제행동 증가로 분석되어, 이에 대해 확인하고 신체적 억제대 사용 과정에 대하여 모니터링 기록지에 기록하는 것으로 결정하였다. 개발된 예비 프로토콜의 내용 구성요소는 신체적 억제대 정의, 사고발생가능성 사정, 사고발생가능성 판정, 신체적 억제대 적용, 모니터링, 기록으로 6개 영역63개 항목으로 구성하였다<;Table 1>.
- 개발된 예비프로토콜 내용 구성요소에 대해 노인 간호학전공교수 4인과 5년 이상의 노인간호 경력을 갖추고 노인요양시설을 운영하는 원장 4인과 부원장 1인, 실장 1인의 간호사로 구성된 10명의 전문가 집단에 의해 내용타당도를 검증하였다. 내용타당도를 검증하기 위해 각 문항은 4점 척도로 ‘전혀 적절하지 않다’; ‘적절하지 않다’, ‘적절하다’, ‘매우적절하다’로 표기하게 된 설문지를 이용하여 설문조사하였으며, 검증 결과는 Lynn (1999)의 기준에 의거하여 ‘적절하다’와 ‘매우 적절하다’를 합하여 80% 이상의 합의가 있는 항목만 유의한 것으로 선정하였다.
- 본 연구의 신체적 억제대 프로토콜은 선행연구, 법규, 판례에 대한 고찰을 통해 신체적 억제대 예비프로토콜을 작성하였고, 예비프로토콜은 10명의 전문가에게 내용타당도를 검증한 후 수정 보완한 후 5곳의 노인요양시설 노인 18명을 대상으로 임상타당도를 검증한 후 최종 확정하였다. 개발된 프로토콜은 프로토콜 목적, 신체적 억제대 정의, 사고발생가능성사정, 사고발생가능성 판정, 신체적 억제대 사용원칙, 모니터링, 기록의 56개 항목으로 구성하였다.
- 기존 프로토콜 고찰은National Guideline Clearinghouse (NGC), Joanna BriggsInstitute for Evidence Based Nursing & Midwifery (JBI)에 게재된 4편의 프로토콜을 분석하였다.
- 내용타당도를 검증하기 위해 각 문항은 4점 척도로 ‘전혀 적절하지 않다’; ‘적절하지 않다’, ‘적절하다’, ‘매우적절하다’로 표기하게 된 설문지를 이용하여 설문조사하였으며, 검증 결과는 Lynn (1999)의 기준에 의거하여 ‘적절하다’와 ‘매우 적절하다’를 합하여 80% 이상의 합의가 있는 항목만 유의한 것으로 선정하였다.
- 본 연구에서 개발된 노인요양시설의 신체적 억제대 프로토콜은 요양시설 거주 노인을 대상으로 한 선행연구와 법규, 판례, 기존 프로토콜 분석을 통하여 예비 프로토콜을 구성하고,전문가 집단의 내용타당도와 노인요양시설에서 임상타당도를검증하여 개발하였다.
- 본 연구에서 개발된 신체적 억제대 프로토콜은 신체적 억제대 적용을 유발하는 사고 예방에 중점을 두어 사고발생가능성을 사정하고 그에 대한 중재를 통해 사고를 예방함으로서 신체적 억제대 사용 자제를 유도하고, 신체적 억제대를 사용해야 되는 경우에는 기준에 맞게 사용하여 신체적 억제대의 오남용을 줄여 신체적 억제대 사용 감소를 유도하는 것을기본으로 하였다.
- 본 연구에서 개발된 프로토콜은 프로토콜 목적, 신체적 억제대 정의, 사고발생가능성 사정, 사고발생가능성 판정, 신체적 억제대 사용원칙, 모니터링, 기록의 56개 항목으로 구성하였는데, 요양시설에서 신체적 억제대를 사용하는 절차를 간략히 제시하면 다음과 같다.
- 본 연구에서 개발하고자 하는 프로토콜은 노인요양시설에서 신체적 억제대가 주로 사고를 예방하기 위하여 사용한다는 Evans와 FitzGerald (2002)의 제안을 기초로 하여 Heinrich(1969)의 안전과 사고예방 이론에 근거하여, 신체적 억제대 적용을 유발하는 사고를 예방하고 신체적 억제대가 필요한 경우에만 적절히 사용되는 것에 중점을 두었다. Heinrich(1969)는 사고는 사고를 유발하는 요인이 있으며 이들 요인에 대한 안전사고 예방 대책이 중요하며, 안전사고예방 대책으로 사고위험요인 발견, 위험요인 분석, 시정책 적용 및 평가로 제시하였으며, 사고를 유발하는 위험요인은 사고에 직접적인영향을 주는 요인과 간접적인 영향을 주는 요인으로 구분하였다.
- 본 연구의 신체적 억제대 프로토콜은 선행연구, 법규, 판례에 대한 고찰을 통해 신체적 억제대 예비프로토콜을 작성하였고, 예비프로토콜은 10명의 전문가에게 내용타당도를 검증한 후 수정 보완한 후 5곳의 노인요양시설 노인 18명을 대상으로 임상타당도를 검증한 후 최종 확정하였다. 개발된 프로토콜은 프로토콜 목적, 신체적 억제대 정의, 사고발생가능성사정, 사고발생가능성 판정, 신체적 억제대 사용원칙, 모니터링, 기록의 56개 항목으로 구성하였다.
- 사고예방 및 신체적 억제대 적용과 관련하여, 사고위험군은신체적 억제대 적용 예상 가능 여부에 따라 의료적 증상 치료를 위해 신체적 억제대 적용이 필요한 경우는 일반사용군,폭력적이거나 자해 행동으로 자신이나 타인의 안전에 위험을초래하는 경우인 응급사용군으로 분류하는 것으로 하였다. 사고위험군과 잠재위험군에게 사고예방에 대한 중재를 하고, 신체적 억제대 적용 시 처방, 동의서, 주의사항 등의 내용이 포함되는 것으로 하고, 신체적 억제대를 신체를 직접적으로 구속하는 억제대와 직접적으로 구속하지 않는 억제대로 구분하였다. 모니터링 및 기록은 법규 및 기존 프로토콜 분석 결과를 토대로 내용을 구성하였으며 신체적 억제대 사용으로 인한 문제점은 3편의 연구에서 외형적인 압력으로 인해 실제적인 신체 손상을 받는 직접 상해와 신체적 억제대 사용과 연관되어 발생하는 간접상해로 낙상위험 증가, 욕창, 신경손상,관절손상, 우울 증가, 일상생활 활동 저하, 인지기능 저하, 질식, 사망, 문제행동 증가로 분석되어, 이에 대해 확인하고 신체적 억제대 사용 과정에 대하여 모니터링 기록지에 기록하는 것으로 결정하였다.
- 사고유발 직접위험요인인 인지기능, 보행 및 균형능력은 선행연구에서 인지기능과 보행 및 균형능력을 연결하여 인지기능이 저하되고 기동성이 저하된 노인이 사고의 위험이 높고(Bredthauer, Eichner, Koczy & Nikolaus, 2005), 인지기능이 저하되고 기동성이 좋은 경우나 인지기능이 정상이고 기동성이저하된 노인의 경우에 신체적 억제대를 사용한다는(Capezuti,Evans, Strumpf, & Maislin, 1996) 상반된 연구 결과들이 제시되어 간호제공자들이 신체적 억제대 적용 결정 시 혼란을 야기할 수 있으나, 본 연구에서는 인지기능이 없으며 기동성이 저하된 노인뿐만 아니라 인지기능이 있으며 기동성이 저하된노인도 사고에 대한 불안감으로 본인 스스로 신체적 억제대사용을 원하고 있어, 사고발생 가능성을 인지기능과 보행 및균형 능력을 연관지어 판단하는 것이 아니라 인지기능과 보행 및 균형능력에 대해 각각 사고발생 가능성 판단기준으로제시하여, 간호제공자들의 신체적 억제대에 대한 의사결정을용이하게 하였다.
- 임상타당도 검증 결과를 바탕으로 다음과 같이 프로토콜내용이 수정 보완되었다. 신체적 억제대 적용 기준을 균형지지에 도움이 되는 것을 추가하였으며, 신체적 억제대를 낙상발생가능성 시 사용하는 억제대와 의료처치에 방해가 되는경우, 문제행동의 경우에 사용하는 억제대를 구분하여 명시하였으며, 야간에 응급사용군에게 적용 시에는 응급상황 보고지침에 의거하여 보고하는 것으로 수정하였으며, 처방은 의사및 전문간호사가 하고 가족이나 법적 보호자가 없어 동의서를 받기 어려운 경우에는 노인요양시설의 장에게 받는 것으로 하였으며, 신체적 억제대 적용 시간은 신체를 직접 구속하는 억제대의 경우에는 최대 24시간 사용하는 것으로 하고, 모니터링을 통해 대상자의 상태 및 부작용을 평가한 후 평가기록지에 기록하는 것으로 수정하여 예비프로콜 중 10개 항목을 수정, 보완하였다<;Table 1>.
- 프로토콜 개발 과정은 Thomas, Redfernd와 John (1995)이 제시한 방법인 근거확인, 예비프로토콜 개발, 타당도 검증, 최종프로토콜 확정에 근거하여 4단계로 진행되었다. 신체적 억제대 적용에 대한 문헌 조사를 하여 유효한 연구 결과를 검색하고 근거를 확인하여 예비프로토콜을 개발한 후, 개발된 예비프로토콜을 전문가들의 내용타당도 검증을 통해 수정 보완하여, 예비프로토콜의 임상적 적용가능성에 대한 임상타당도를 평가한 후 최종 프로토콜을 확정하였다. 그 세부적인 절차는 다음과 같다.
- 예비 프로토콜의 내용 구성요소를 파악하기 위하여 국내외 선행연구 65편과 기존 프로토콜 4개, 법규 및 판례 5건의 분석을 토대로 사고발생가능성 사정, 사고발생가능성 판정, 사고예방 및 신체적 억제대 적용, 모니터링 및 기록을 중심으로 분석하였다.
- 이와 같은 문헌고찰 결과를 토대로 예비프로토콜은 사고위험요인에 대한 사고발생가능성 사정, 사고발생가능성 판정,신체적 억제대 적용, 모니터링, 기록에 관한 내용으로 구성하였으며, 작성된 예비 프로토콜의 내용 구성요소에 대해 4명의 간호학 교수와 간호학 박사학위를 가진 1명의 노인요양시설의 원장에게 내용타당도를 검증하여 확정하였다.
- 전문가 내용타당도 검증 후, 수정 보완된 프로토콜에 대하여 노인요양시설에서 적용가능한지를 확인하기 위하여 노인요양시설 5곳의 18명의 노인을 대상으로 임상타당도 검증을 하였다. 5곳의 노인요양시설의 원장에게 목적을 설명하고 허락을 받은 후 임상타당도 검증에 적절한 시설에서 임의추출해준 18명의 노인을 대상으로 하였다.
- 전문가 의견이 제시되어 수정된 항목은 사고발생가능성판정 항목인 ‘정신과 약물복용이나 약물 복용이 5개 이상인 경우’는 ‘진정제, 최면제등의 약물 복용 여부 및 5개 이상 약물 복용’으로, 모니터링항목 중 ‘응급사용군은 상태가 안정이 될 때까지 15분마다 관찰하며, 안정이 된 이후에는 2시간 마다 관찰한다.
- ’인 2개 항목이었으며, 그 외에 프로토콜 목적을 추가하는 것이 바람직하다는 의견이 제시되어 추가하였다. 전문가타당도 결과를 근거로 프로토콜 내용 구성을 프로토콜 목적, 신체적억제대 정의, 사고발생가능성 사정, 사고발생가능성 판정, 신체적 억제대 사용원칙, 모니터링, 기록으로 하였다.
- 조사자간 신뢰도를 유지하기 위하여 임상적용 타당도를 조사하는 시설의 원장인 간호사에게는 연구자가 조사지와 평가 방법에 대하여 교육을 하였으며,조사지 수거 시 재면담을 통하여 평가내용을 확인하였다. 조사를 통해 각 항목에 대해 적용 가능한 것으로 확인된 것을 최종 프로토콜의 내용 구성요소로 확정하였다.
- 조사 전 대상자에게 연구목적을 설명하였고 조사된 모든 자료는 익명으로 표시하고 익명으로 처리하였다. 조사자간 신뢰도를 유지하기 위하여 임상적용 타당도를 조사하는 시설의 원장인 간호사에게는 연구자가 조사지와 평가 방법에 대하여 교육을 하였으며,조사지 수거 시 재면담을 통하여 평가내용을 확인하였다. 조사를 통해 각 항목에 대해 적용 가능한 것으로 확인된 것을 최종 프로토콜의 내용 구성요소로 확정하였다.
- 5곳의 노인요양시설의 원장에게 목적을 설명하고 허락을 받은 후 임상타당도 검증에 적절한 시설에서 임의추출해준 18명의 노인을 대상으로 하였다. 조사지는 전문가에 의한 내용타당도 검증 후 수정한 예비프로토콜 프로토콜의 5개 영역 58개 항목의 적용 가능성을 확인할 수 있도록 각 항목이 적용가능하다, 적용가능하지 않다로 표시할 수 있게 구성하였으며 대상자의 성별, 연령, 사용하고 있는 신체적 억제대의 종류를 포함하였다. 임상적용 타당도 조사는 연구자가 3곳의 시설에서 10명의 대상자를, 연구자가 직접 조사가 어려운 시설 2곳에서는 시설의 원장인 간호사 2명이 8명의 대상자를조사하였다.
대상 데이터
- 전문가 내용타당도 검증 후, 수정 보완된 프로토콜에 대하여 노인요양시설에서 적용가능한지를 확인하기 위하여 노인요양시설 5곳의 18명의 노인을 대상으로 임상타당도 검증을 하였다. 5곳의 노인요양시설의 원장에게 목적을 설명하고 허락을 받은 후 임상타당도 검증에 적절한 시설에서 임의추출해준 18명의 노인을 대상으로 하였다. 조사지는 전문가에 의한 내용타당도 검증 후 수정한 예비프로토콜 프로토콜의 5개 영역 58개 항목의 적용 가능성을 확인할 수 있도록 각 항목이 적용가능하다, 적용가능하지 않다로 표시할 수 있게 구성하였으며 대상자의 성별, 연령, 사용하고 있는 신체적 억제대의 종류를 포함하였다.
- us/oal/rules. html/,http://www.vdh.state.va.us/ocl/ laws에서 뉴저지주와 버지니아주를 중심으로 고찰하였으며, 우리나라 관련 법규는 법제처 http://www.moleg.go.kr에서 검색하였으나 법적 기준이 없어 2004년부터 2010년까지 우리나라 노인요양시설에서 발생한사고에 관한 판례 5건을 분석하였다. 기존 프로토콜 고찰은National Guideline Clearinghouse (NGC), Joanna BriggsInstitute for Evidence Based Nursing & Midwifery (JBI)에 게재된 4편의 프로토콜을 분석하였다.
- 이를 근거로 본 프로토콜도 사고위험요인 발견, 위험요인진단, 수행, 평가에 대한 구성 요소를 확인하기 위해 1995년부터 2009년 6월까지 발표된 선행연구 중 노인요양시설에 입소한 노인을 대상으로 한 연구로 ‘노인 안전, 노인 사고, 노인낙상, 억제대’ 검색어로 보건연구정보센타(RICH)와 한국교육학술정보원(RISS)에 게재된 국내문헌 18편과 ‘fall, restraint,psychomotor agitation, Alzheimer disease, dementia, wanderingbehavior, wandering, nursing home, skilled nursing facility’을검색어 Medline, CINAHL, Cochrane Library에 게재된 해외논문 47편을 고찰하였다.
이론/모형
- 사고발생 위험 요인 판정을 위해 관련 도구를 분석한 결과 기능의 독립성은 Korean activities ofdaily living (Won, 2002), 보행 및 균형능력은 Performanceoriented mobility assessment (Tinetti, 1986), 인지기능은 Minimental state examination-Korean (Park & Kwon, 1989), 문제행동요소는 Kim (2003)의 도구가 가장 많이 사용되고 있어 사고발생 위험요인 판정을 위해 이들 도구를 활용할 수 있는것으로 결정하였다.
- 프로토콜 개발 과정은 Thomas, Redfernd와 John (1995)이 제시한 방법인 근거확인, 예비프로토콜 개발, 타당도 검증, 최종프로토콜 확정에 근거하여 4단계로 진행되었다. 신체적 억제대 적용에 대한 문헌 조사를 하여 유효한 연구 결과를 검색하고 근거를 확인하여 예비프로토콜을 개발한 후, 개발된 예비프로토콜을 전문가들의 내용타당도 검증을 통해 수정 보완하여, 예비프로토콜의 임상적 적용가능성에 대한 임상타당도를 평가한 후 최종 프로토콜을 확정하였다.
성능/효과
- 개발된 예비 프로토콜의 내용 구성요소에 대한 전문가 10명의 내용타당도 검증 결과, 신체적 억제대 정의, 사고발생가능성 사정, 사고발생가능성 판정, 신체적 억제대 적용, 모니터링, 기록에 대한 63개 항목에 대하여 전문가들이 80%의 이상의 합의율을 보인 항목은 56개 항목이었다<;Table 1>. 합의율80% 미만의 결과를 보인 항목은 사고발생가능성 사정과 사고발생가능성 판정에서 사고의 잠재위험요소인 연령, 실금, 보조기 사용 여부로 6개 항목이었으며, 우울은 사고발생가능성사정에서는 90%의 합의율을 보였으나, 사고발생가능성 판정에서 70%의 합의율을 보여 제외하였다.
- 결론적으로 요양시설에서 사고 예방에 초점을 두어 우선요양시설 노인의 사고발생 위험 요인을 인지기능, 보행 및 균형능력, 문제행동의 직접위험요소와 기능의 독립성, 낙상력,향정신성 약물복용, 시력장애, 뇌졸중 기왕력인 잠재위험요소로 사정한 후, 사고발생 위험 요인이 없는 경우에는 신체적억제대를 사용하지 않고 3개월마다 사고발생가능성을 사정한다. 직접위험요인이 1개라도 있는 경우에는 사고위험군으로,간접위험요인이 있는 경우에는 잠재위험군으로 분류한다.
- 0%)으로 대부분 이었다. 대상자 중 17명이 1가지 이상의 신체적 억제대를 사용하고 있었으며, 사용하고 있는 신체적 억제대는 침대난간 18명(100%), 장갑억제대 7명(38%), 손목억제대 6명 (34.0%) 순으로 많았다.
- 수정된 예비 프로토콜을 적용한 결과, 사고발생 가능성 사정 시 대상자 18명 중 사고의 직접위험요소중 인지기능저하는 17명, 보행 및 균형능력 저하는 14명, 문제행동을 보인 대상자는 11명이었다. 또한 잠재위험요소 중 기능의 독립성 저하가 있는 18명, 낙상력은 2명, 약물복용력은 14명, 시력기능저하는 4명, 뇌졸중 기왕력은 5명으로, 대상자의 사고발생 위험요인에 대한 사정이 가능하였으며, 18명 중 14명이 의사소통이 불가능하여 임상적 판단만으로도 인지기능, 균형 및 기동력에 대한 사정이 가능할 수 있었다. 사고발생가능성에 대한 판정 결과 18명 대상자 모두 사고위험군으로 판정할 수있었으며, 이중 11명은 신체적 억제대가 의료적 증상치료에 도움이 되는 일반사용군으로 7명은 비위관을 빼내는 것을 방지하기 위해, 4명은 움직일 때 균형 유지를 위해 신체적 억제대가 필요한 대상자이었으며, 나머지 7명은 응급사용군으로 2명은 기저귀를 빼내는 것을 방지하기 위해, 5명은 몸을 긁어 얼굴이나 팔, 상체에 스스로 상처를 내는 것을 방지하기 위해신체적 억제대를 사용하고 있어 수정된 예비 프로토콜에서 제시된 대로 사고발생 가능성 판정을 위한 신체적 억제대 사용 대상자 분류가 가능하였으며, 신체적 억제대 사용원칙에 의료적 증상치료뿐만 아니라 균형유지에 필요한 내용을 추가하였다.
- 사고위험군과 잠재위험군에게 사고예방에 대한 중재를 하고, 신체적 억제대 적용 시 처방, 동의서, 주의사항 등의 내용이 포함되는 것으로 하고, 신체적 억제대를 신체를 직접적으로 구속하는 억제대와 직접적으로 구속하지 않는 억제대로 구분하였다. 모니터링 및 기록은 법규 및 기존 프로토콜 분석 결과를 토대로 내용을 구성하였으며 신체적 억제대 사용으로 인한 문제점은 3편의 연구에서 외형적인 압력으로 인해 실제적인 신체 손상을 받는 직접 상해와 신체적 억제대 사용과 연관되어 발생하는 간접상해로 낙상위험 증가, 욕창, 신경손상,관절손상, 우울 증가, 일상생활 활동 저하, 인지기능 저하, 질식, 사망, 문제행동 증가로 분석되어, 이에 대해 확인하고 신체적 억제대 사용 과정에 대하여 모니터링 기록지에 기록하는 것으로 결정하였다. 개발된 예비 프로토콜의 내용 구성요소는 신체적 억제대 정의, 사고발생가능성 사정, 사고발생가능성 판정, 신체적 억제대 적용, 모니터링, 기록으로 6개 영역63개 항목으로 구성하였다<Table 1>.
- 사고를 유발하는 위험요인 중 간접위험요인 낙상력은 낙상을 경험한 대상자가 기능의 저하 이유뿐만 아니라 재낙상의두려움으로 스스로 침대난간 사용을 원하고 있어 사고예방중재 시 신체적 측면뿐만 아니라 심리적 측면도 중요하게 다루어져야 함을 알 수 있었다. 또한 사고위험요인 중 문제행동도 임상적용타당도 검사 시 자신의 몸을 긁어 스스로 상처를내는 행동을 하는 대상자들만 확인할 수 있어 타인의 안전에 해를 입히는 것과 같은 문제행동에 대한 적용 결과를 확인하지 못하였으며, 이는 연구대상의 범위가 제한적이었던 이유로 추후 노인요양시설을 확대한 연구를 통해 확인하는 것이 필요하다.
- 사고발생 가능성 판정을 위해 사고 위험군과 잠재위험군으로 분류될 수 있는 것으로 분석되었다. 사고 직접위험요소인 인지기능저하, 보행 및 균형능력저하, 문제행동이 있는 경우는 사고위험군으로, 잠재위험요소인 연령 75세 이상, 기능의 독립성 저하, 우울, 최근 1년 내에 1회 이상의 낙상 경험, 정신과적 약물복용이나 5개 이상 약물 복용, 뇌졸중 기왕력, 요실금, 시력장애, 보조기 사용하는 경우에는 잠재위험군으로 판정하는 것으로 하였다.
- 사고발생가능성 사정을 위한 사고발생 위험 요인은 인구학적 요소, 개인적 요소, 불완전한 행동 요소로 분류할 수 있었고, 인구학적 요소에는 연령 1개 요소, 개인적 요소에는 기능의 독립성, 인지기능, 낙상력, 보행 및 균형능력, 향정신성 약물복용, 우울. 요실금여부, 시력장애, 보조기 사용의 10개 요소, 불안전한 행동요소에는 문제행동 1개 요소로 총 12개의 요소가 포함되는 것으로 분석되었다.
- 또한 잠재위험요소 중 기능의 독립성 저하가 있는 18명, 낙상력은 2명, 약물복용력은 14명, 시력기능저하는 4명, 뇌졸중 기왕력은 5명으로, 대상자의 사고발생 위험요인에 대한 사정이 가능하였으며, 18명 중 14명이 의사소통이 불가능하여 임상적 판단만으로도 인지기능, 균형 및 기동력에 대한 사정이 가능할 수 있었다. 사고발생가능성에 대한 판정 결과 18명 대상자 모두 사고위험군으로 판정할 수있었으며, 이중 11명은 신체적 억제대가 의료적 증상치료에 도움이 되는 일반사용군으로 7명은 비위관을 빼내는 것을 방지하기 위해, 4명은 움직일 때 균형 유지를 위해 신체적 억제대가 필요한 대상자이었으며, 나머지 7명은 응급사용군으로 2명은 기저귀를 빼내는 것을 방지하기 위해, 5명은 몸을 긁어 얼굴이나 팔, 상체에 스스로 상처를 내는 것을 방지하기 위해신체적 억제대를 사용하고 있어 수정된 예비 프로토콜에서 제시된 대로 사고발생 가능성 판정을 위한 신체적 억제대 사용 대상자 분류가 가능하였으며, 신체적 억제대 사용원칙에 의료적 증상치료뿐만 아니라 균형유지에 필요한 내용을 추가하였다.
- 수정된 예비 프로토콜을 적용한 결과, 사고발생 가능성 사정 시 대상자 18명 중 사고의 직접위험요소중 인지기능저하는 17명, 보행 및 균형능력 저하는 14명, 문제행동을 보인 대상자는 11명이었다. 또한 잠재위험요소 중 기능의 독립성 저하가 있는 18명, 낙상력은 2명, 약물복용력은 14명, 시력기능저하는 4명, 뇌졸중 기왕력은 5명으로, 대상자의 사고발생 위험요인에 대한 사정이 가능하였으며, 18명 중 14명이 의사소통이 불가능하여 임상적 판단만으로도 인지기능, 균형 및 기동력에 대한 사정이 가능할 수 있었다.
- 신체적 억제대는 적용 목적에 따라 다른 것을 사용되고 있었으며,사용 시간은 휠체어 억제대는 하루 약 3-5시간, 장갑억제대와손목억제대는 하루에 8시간이었다. 신체적 억제대 사용에 대한 모니터링은 사용 부위의 직접적인 압박 여부 확인이 가능하였으며, 손목억제대와 장갑억제대는 2시간 마다 10분간풀고 억제된 부위의 피부상태를 확인 가능한 것으로 조사되었다.
- 사고발생가능성 사정을 위한 사고발생 위험 요인은 인구학적 요소, 개인적 요소, 불완전한 행동 요소로 분류할 수 있었고, 인구학적 요소에는 연령 1개 요소, 개인적 요소에는 기능의 독립성, 인지기능, 낙상력, 보행 및 균형능력, 향정신성 약물복용, 우울. 요실금여부, 시력장애, 보조기 사용의 10개 요소, 불안전한 행동요소에는 문제행동 1개 요소로 총 12개의 요소가 포함되는 것으로 분석되었다. 분석된 12개의 요소 중인구학적 요소인 연령은 65편의 연구 중 4편에서 제시되었으며, 개인적 요소 중 기능의 독립성은 8편의 연구에서, 인지기능은 6편의 연구, 낙상력은 5편의 연구, 보행 및 균형능력과 향정신성 약물 복용은 3편의 연구에서, 우울, 뇌졸중, 요실금, 시력장애는 2편의 연구, 보조기 사용은 1편의 연구에서 제시되었다.
- 불안전한 행동요소인 문제행동은 7편의 연구에서 제시되었다. 이들 12개 요소 중 인지기능, 보행 및 균형능력, 문제행동은 사고에 직접 영향을 주는 직접위험요소로, 연령, 기능의 독립성, 우울, 낙상력, 향 정신성약물복용, 뇌졸중, 요실금, 시력장애, 보조기 사용은 사고에 직접 영향을 주지 않는 잠재 위험요소로 결정하였다.
- 전문가의 내용타당도와 임상타당도 검증 결과를 기반으로 알고리즘을 완성하고 최종 프로토콜을 확정하였다.
- 개발된 예비 프로토콜의 내용 구성요소에 대한 전문가 10명의 내용타당도 검증 결과, 신체적 억제대 정의, 사고발생가능성 사정, 사고발생가능성 판정, 신체적 억제대 적용, 모니터링, 기록에 대한 63개 항목에 대하여 전문가들이 80%의 이상의 합의율을 보인 항목은 56개 항목이었다<Table 1>. 합의율80% 미만의 결과를 보인 항목은 사고발생가능성 사정과 사고발생가능성 판정에서 사고의 잠재위험요소인 연령, 실금, 보조기 사용 여부로 6개 항목이었으며, 우울은 사고발생가능성사정에서는 90%의 합의율을 보였으나, 사고발생가능성 판정에서 70%의 합의율을 보여 제외하였다. 전문가 의견이 제시되어 수정된 항목은 사고발생가능성판정 항목인 ‘정신과 약물복용이나 약물 복용이 5개 이상인 경우’는 ‘진정제, 최면제등의 약물 복용 여부 및 5개 이상 약물 복용’으로, 모니터링항목 중 ‘응급사용군은 상태가 안정이 될 때까지 15분마다 관찰하며, 안정이 된 이후에는 2시간 마다 관찰한다.
후속연구
- 본 연구진행과정에서 선행연구와 법규, 판례, 기존 프로토콜 분석 시 우리나라에서 신체적 억제대 관련 연구가 많지않아 우리나라 문헌보다는 외국 문헌 위주로 분석하게 되어,우리나라 상황에 맞는 프로토콜을 개발하기 위해 전문가들의내용타당도 검증 후 소수의 노인을 대상으로 임상타당도 검증까지만 연구가 진행되었다. 노인요양시설에서 신체적 억제대 사용은 시설 운영자들에게는 민감한 사안으로 인식되어신체적 억제대 적용 효과를 볼 수가 없었는데, 향후 노인요양시설 시설 운영자들의 신체적 억제대 사용에 대한 인식 개선노력과 함께 노인요양시설에서 신체적 억제대 적용 실태 및프로토콜 적용 효과에 대한 후속연구가 필요하다.
- 신체적 억제대 처방은 외국에서는 의사나 전문간호사들이하고 있는 반면에 우리나라 의사들은 거의 관여하지 않고 있는 현실을 반영하여, 본 연구에서 개발된 프로토콜에서는 간호사가 대상자의 신체적 억제대 사용 여부를 확인한 후 의사에게 처방을 요청하는 것은 간호사가 신체적 억제대 사용 여부를 결정을 하는 것으로 간주하고 의사와 전문간호사가 처방을 하는 것으로 하였다. 따라서 전문간호사들에 대한 처방권이 확보되지 않은 우리나라의 현실에서 전문간호사 업무확장에 대한 관심을 촉구하고자 한 것으로 향후 계속적인 연구가 진행되면서 검토되어야 할 것이다.
- 사고를 유발하는 위험요인 중 간접위험요인 낙상력은 낙상을 경험한 대상자가 기능의 저하 이유뿐만 아니라 재낙상의두려움으로 스스로 침대난간 사용을 원하고 있어 사고예방중재 시 신체적 측면뿐만 아니라 심리적 측면도 중요하게 다루어져야 함을 알 수 있었다. 또한 사고위험요인 중 문제행동도 임상적용타당도 검사 시 자신의 몸을 긁어 스스로 상처를내는 행동을 하는 대상자들만 확인할 수 있어 타인의 안전에 해를 입히는 것과 같은 문제행동에 대한 적용 결과를 확인하지 못하였으며, 이는 연구대상의 범위가 제한적이었던 이유로 추후 노인요양시설을 확대한 연구를 통해 확인하는 것이 필요하다.
- 또한, 우리나라 병원에서는 침대난간은 낙상을 예방하는 안전 장비로 간주하여 안전활동으로 침상난간 올리기를 권고하고 있으며, 병원이나 시설에서 발생한 사고에 대한 판례에서도 환자 사고에 대비하여 간호사는 침대 난간을 올려야 할주의의무가 있다고 하였으나, 본 연구에서는 침대난간을 신체적 억제대로 간주하고 적용에 따른 부작용에 대해 모니터링하도록 제시하였는데 향후 침대난간이 신체적 억제대인지 안전장비인지에 대한 보건의료 분야의 합의 도출도 필요하다.
- 본 연구는 우리나라 노인요양시설에서 신체적 억제대 사용에 대한 공개를 꺼리고 접근성이 어려워 연구에 많은 제약이있는 상황에서, 노인의 신체적 움직임을 제한하여 신체적, 정신적 문제를 유발시키기 보다는 사고 예방을 위한 신체적 억제대 사용에 대한 중요성을 간호제공자가 인식하여, 신체적억제대 사용 가능성이 있는 노인에게 사고 예방에 대한 중재및 신체적 억제대 적용 적절성을 기해 신체적 억제대 사용감소를 유도함으로서 노인요양시설의 질 향상에 기여할 것이다. 신체적 억제대 사용에 대한 의사결정을 도와 간호제공자들의 윤리적 딜레마를 해소하고 신체적 억제대가 적절히 사용되고 있는 지에 대한 검증자료와 신체적 억제대 사용에 대한 효과평가에 대한 근거자료로 제시될 것이다.
- 본 연구는 우리나라 노인요양시설에서 신체적 억제대 사용에 대한 공개를 꺼리고 접근성이 어려워 연구에 많은 제약이있는 상황에서, 노인의 신체적 움직임을 제한하여 신체적, 정신적 문제를 유발시키기 보다는 사고 예방을 위한 신체적 억제대 사용에 대한 중요성을 간호제공자가 인식하여, 신체적억제대 사용 가능성이 있는 노인에게 사고 예방에 대한 중재및 신체적 억제대 적용 적절성을 기해 신체적 억제대 사용감소를 유도함으로서 노인요양시설의 질 향상에 기여할 것이다. 신체적 억제대 사용에 대한 의사결정을 도와 간호제공자들의 윤리적 딜레마를 해소하고 신체적 억제대가 적절히 사용되고 있는 지에 대한 검증자료와 신체적 억제대 사용에 대한 효과평가에 대한 근거자료로 제시될 것이다.
- 노인요양시설에서 현재 사용하고 있는 억제대 사용 방법에대한 실태 조사 연구와 사고예방을 위한 중재 효과 검증을통해 신체적 억제대 사용 감소가 이루어지는지를 파악하는연구가 필요하다. 적정 신체적 억제대 사용을 위해서 간호제공자를 위한 교육 프로그램 개발 및 교육 전략이 필요하며,개발된 프로토콜 적용 후 신체적 억제대 사용 효과를 파악하는 후속연구를 제언한다.
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