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문제 정의
- 국내 작업치료사의 직무분석에서 신경계환자에 비해 근골격계·정형외과 손상환자의 치료 비율은 낮은 편이 고[14], 수부손상환자만을 대상으로 한 과제 지향적 활동의 효과를 검증한 연구는 전무한 실정이다. 따라서 본 연구는 수부손상환자에게 개인의 선호도를 고려하여 선택한 과제만 집중적으로 수행하는 과제 지향적 활동이 수부손상환자의 손 기능 향상에 미치는 영향을 알아보고자 한다.
- 본 연구는 수부손상환자를 대상으로 선택한 과제를 집중적으로 실시한 과제 지향적 활동군이 대조군의 손 기능과 차이가 있는지를 알아보기 위해 실시되었다. 본 연구를 통해 얻은 결과를 종합해보면 수부손상환자의 손 기능 향상에 과제 지향적 활동이 대조군 보다 손의 근력 과, 민첩성, 조작능력, 및 동작수행에 효과적임을 알 수 있었다.
- 본 연구에서는 수부손상환자 재활의 초점이 손의 조작능력과 같은 기능적인 측면보다 관절가동범위와 근력과 같은 요소의 향상에만 한정되어 있다는 점을 고려하여, 기능적 수행을 향상시키기 위한 목적으로 과제 지향적 활동을 중재하였다. 또한 자신들이 선호한 과제만 선택적으로 수행하는 과제 지향적 활동을 실시하였다.
제안 방법
- 각각의 훈련에 대한 요소는 잡기(grip), 집기 (pinch), 조절(calibration), 조작(manipulation), 근력 (strength)을 포함하고, COPM을 통해 얻은 결과를 바탕으로 5가지 항목 중에 가장 필요한 3가지만 집중적으로 실시하였다. 각각의 대상자들의 기능적 상태에 따라 과제의 순서, 항목 당 시간, 훈련의 난이도를 조절하여 적용 하였다[Table 3].
- 본 연구에서 사용되는 과제 지향적 활동은 한국판 수정된 바델지수(Modified Barthel index; MBI)와 한국판 수단적 일상생활활동 평가(Instrumental activities of daily living)에 명시된 영역 중 수부사용의 빈도가 높은 식사 및 음식준비, 꾸미기 및 외출, 옷 입기, 개인위생, 가정 일에 대한 과제를 제공하며, 총 30개의 과제들로 구성 되어 있다. 각각의 훈련에 대한 요소는 잡기(grip), 집기 (pinch), 조절(calibration), 조작(manipulation), 근력 (strength)을 포함하고, COPM을 통해 얻은 결과를 바탕으로 5가지 항목 중에 가장 필요한 3가지만 집중적으로 실시하였다. 각각의 대상자들의 기능적 상태에 따라 과제의 순서, 항목 당 시간, 훈련의 난이도를 조절하여 적용 하였다[Table 3].
- pegboard의 위쪽 컵에 담긴 핀(pin), 칼라(collar), 볼트(washer)를 환자에게 제한된 시간 동안 각각의 볼트와 핀을 구멍 안에 가능한 많이 꽂도록 한다. 글을 쓰는 손, 반대쪽 손, 양 손은 30초씩, 조립은 1분간 순서로 시행하며, 제한된 시간동안 구멍에 꽂은 핀, 칼라, 볼트의 개수를 세어 점수화하였다.
- DASH는 상지동작의 제약 및 상지의 하나 또는 여러 부위의 장애정도를 측정하기 위한 설문지 형식의 도구이다. 기본항목 30문항, 선택항목 8문항으로 본 연구에서는 기본항목 30문항을 사용하였다. 1점에서 5점 척도의 Likert scale이며, 환자의 일상생활 및 일/작업에서의 동작을 항목으로 하고 있다.
- 수부손상환자 16명을 대상으로 작업치료는 주 3회, 20 분씩 동일하게 시행되었으며, 실험군은 과제 지향적 활동을 4주 동안 주 3회 30분씩 총 12회로 실시하였다. 대조군은 5가지 요소에 대해 고무공, 고무줄, 아령등과 같은 치료용 도구를 이용하여 관절가동범위 운동 및 점진적 저항운동을 제공하였다[4]. 모든 훈련의 양과 시간은 동일하게 제공되었다.
- 본 연구에서는 수부손상환자 재활의 초점이 손의 조작능력과 같은 기능적인 측면보다 관절가동범위와 근력과 같은 요소의 향상에만 한정되어 있다는 점을 고려하여, 기능적 수행을 향상시키기 위한 목적으로 과제 지향적 활동을 중재하였다. 또한 자신들이 선호한 과제만 선택적으로 수행하는 과제 지향적 활동을 실시하였다.
- 본 연구에서 사용되는 과제 지향적 활동은 한국판 수정된 바델지수(Modified Barthel index; MBI)와 한국판 수단적 일상생활활동 평가(Instrumental activities of daily living)에 명시된 영역 중 수부사용의 빈도가 높은 식사 및 음식준비, 꾸미기 및 외출, 옷 입기, 개인위생, 가정 일에 대한 과제를 제공하며, 총 30개의 과제들로 구성 되어 있다. 각각의 훈련에 대한 요소는 잡기(grip), 집기 (pinch), 조절(calibration), 조작(manipulation), 근력 (strength)을 포함하고, COPM을 통해 얻은 결과를 바탕으로 5가지 항목 중에 가장 필요한 3가지만 집중적으로 실시하였다.
- 손의 내재근 움직임의 향상을 알 수 있도록 자(scale)를 이용해서 엄지손가락을 제외한 손가락의 끝의 거리를 측정하여 더한다.
- 손의 잡기 근력을 평가하기 위한 자세는 어깨는 모음 시키고, 팔꿈치는 90°도 굽힘 상태로, 아래팔을 중립자세로 위치시켜 측정 하였다.
- 수부손상환자 16명을 대상으로 작업치료는 주 3회, 20 분씩 동일하게 시행되었으며, 실험군은 과제 지향적 활동을 4주 동안 주 3회 30분씩 총 12회로 실시하였다. 대조군은 5가지 요소에 대해 고무공, 고무줄, 아령등과 같은 치료용 도구를 이용하여 관절가동범위 운동 및 점진적 저항운동을 제공하였다[4].
- 손의 잡기 근력을 평가하기 위한 자세는 어깨는 모음 시키고, 팔꿈치는 90°도 굽힘 상태로, 아래팔을 중립자세로 위치시켜 측정 하였다. 잡기는 최대 등척성을 측정하였으며, 손잡이는 끝에서 2번째 칸에 위치시켜 대상자마다 동일하게 측정 하였다.
- 파악력 검사는 엄지손가락, 검지 중지 손가락의 손끝을 마주보며 쥐는 형태인 세점 집기(three-jaw chuck), 엄지손가락과 검지손가락의 끝이 맞닿는 손끝집기(tip pinch), 그리고 엄지손가락 면과 검지손가락의 외 측면이 맞닿아 열쇠 쥐기와 같은 형태를 취하는 측면집기(lateral pinch)를 pinch gauge(Jamar hydraulic Pinch Gauge)를 사용하여 측정하였다. 모든 측정값은 1회 측정 시 15초 휴식을 한 뒤 세 번 측정한 후 평균값을 사용하였다.
대상 데이터
- 본 연구는 2011년 12월부터 2012년 10월까지 경남 창원시에 소재한 C병원을 내원한 환자 중, 수부손상 진단을 받은 16명의 환자를 대상으로 과제 지향적 활동군, 대조군 두 개의 그룹으로 무작위 선정하여 실시하였다. 연구를 시작하기 전 대상자들에게 연구에 대한 충분한 설명과 함께 자발적 참여의사를 물어 연구동의서를 작성하였다.
데이터처리
- 또한 실험군과 대조군의 각 치료 전·후 집단 내 분석은 윌콕슨 부호순위검정(Wilcoxon signed rank test)을 이용하여 비교하였다.
- 파악력 검사는 엄지손가락, 검지 중지 손가락의 손끝을 마주보며 쥐는 형태인 세점 집기(three-jaw chuck), 엄지손가락과 검지손가락의 끝이 맞닿는 손끝집기(tip pinch), 그리고 엄지손가락 면과 검지손가락의 외 측면이 맞닿아 열쇠 쥐기와 같은 형태를 취하는 측면집기(lateral pinch)를 pinch gauge(Jamar hydraulic Pinch Gauge)를 사용하여 측정하였다. 모든 측정값은 1회 측정 시 15초 휴식을 한 뒤 세 번 측정한 후 평균값을 사용하였다.
- 연구 대상자의 일반적 특성은 기술 통계를 이용하여 빈도분석을 하였다. 실험군과 대조군 두 집단의 치료 전동질성 검사, 중재 효과를 검증하기 위하여 집단 간 비교 에서는 맨-휘트니 U 검정(Mann-Whitney U test)을 실시하였다. 또한 실험군과 대조군의 각 치료 전·후 집단 내 분석은 윌콕슨 부호순위검정(Wilcoxon signed rank test)을 이용하여 비교하였다.
- 연구 대상자의 일반적 특성은 기술 통계를 이용하여 빈도분석을 하였다. 실험군과 대조군 두 집단의 치료 전동질성 검사, 중재 효과를 검증하기 위하여 집단 간 비교 에서는 맨-휘트니 U 검정(Mann-Whitney U test)을 실시하였다.
이론/모형
- 본 연구에서는 과제 지향적 활동군의 개인 선호도 평가를 위하여 COPM을 사용하였다. COPM은 자기관리, 생산적인 활동, 여가활동 영역에서 클라이언트가 어떤 수행에 문제가 있는지 판단하고 스스로 중요도 및 수행도(performance) 그리고 만족도(satisfaction)를 10점 척도로 평가하여 작업치료 수행에 있어서의 환자의 지각을 측정하도록 고안되었으며, 클라이언트 자신에게 무슨 문제가 있고, 어떤 문제가 가장 중요한 것인가에 대하여 스스로 평가하고 점수화하여 그 변화를 측정할 수 있는 평가도구이다[15].
- 이 도구는 American Society of Hand Therapists (ASHT)가 표준화한 방법을 적용하였으며 손의 근력 평가를 위해 장악력은 Jamar Plus+ Digital Hand Dynamometer를 사용하여 측정하였다. 손의 잡기 근력을 평가하기 위한 자세는 어깨는 모음 시키고, 팔꿈치는 90°도 굽힘 상태로, 아래팔을 중립자세로 위치시켜 측정 하였다.
- 중재 전·후의 손 기능의 변화를 알아 보기위하여 장악력 검사, 파악력 검사, 엄지의 맞섬, 손가락의 벌림 범위와, Purdue pegboard test, Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand(DASH)를 사용하였다.
- COPM은 자기관리, 생산적인 활동, 여가활동 영역에서 클라이언트가 어떤 수행에 문제가 있는지 판단하고 스스로 중요도 및 수행도(performance) 그리고 만족도(satisfaction)를 10점 척도로 평가하여 작업치료 수행에 있어서의 환자의 지각을 측정하도록 고안되었으며, 클라이언트 자신에게 무슨 문제가 있고, 어떤 문제가 가장 중요한 것인가에 대하여 스스로 평가하고 점수화하여 그 변화를 측정할 수 있는 평가도구이다[15]. 클라이언트는 반 구조화된(semi-structured) 인터뷰를 사용하여 치료사와 함께 평가에 참여한다. COPM에 대한 수행도 및 만족도의 검사-재검사 신뢰도는 각각 .
성능/효과
- 그룹 간 비교에서는 손끝집기, 측면집기, 세점집기와 Purdue pegboard test 및 DASH에서 과제 지향적 활동 군이 대조군과 유의한 차이가 있었고, 관절가동범위 평가인 벌림 및 엄지의 맞섬 범위는 유의한 차이가 없었다. Guzelkucuk 등(2007)의 연구에서 보고된 바와 같이 일상생활동작과 유사한 치료적 활동을 했던 그룹이 근력 및 동작수행능력평가에서 유의한 차이를 보였던 반면 관절 가동범위 평가에서는 유의하지 않았다는 점과, 손의 복잡한 해부학적 구조 때문에 가장 적절한 치료를 제공하는 것이 쉽지는 않지만 손상된 손의 치료에 있어서 일상생활 활동과 관련된 치료적 운동을 제공하는 것이 일반적인 치료활동보다 더 효과적이었던 것과 공통된 결과를 보인다고 할 수 있다[4].
- 그룹 간 손 기능 변화량에서는 손끝집기, 측면집기, 세점집기, Purdue pegboard test 및 DASH에서 그룹 간에 통계적으로 유의한 차이가 있었다(p<.05).
- 본 연구는 수부손상환자를 대상으로 선택한 과제를 집중적으로 실시한 과제 지향적 활동군이 대조군의 손 기능과 차이가 있는지를 알아보기 위해 실시되었다. 본 연구를 통해 얻은 결과를 종합해보면 수부손상환자의 손 기능 향상에 과제 지향적 활동이 대조군 보다 손의 근력 과, 민첩성, 조작능력, 및 동작수행에 효과적임을 알 수 있었다. 수부손상환자는 단순히 수부의 기능적인 문제뿐만 아니라, 사회적 참여 및 삶을 살아가는데 있어서 모든 부분에서 영향을 받는다.
- 본 연구의 결과를 통해 과제 지향적 활동은 근골격계 손상인 수부손상환자들의 손 기능 향상에도 영향을 미친 다는 것을 확인할 수 있었다. 따라서 수부손상환자의 치료 시 부족한 손의 기능적인 측면을 보완해 줄 수 있는 과제 지향적 활동의 중재 적용에 대한 고려가 필요하다.
- 본 연구의 결과에서 작업치료를 받은 두 집단 모두 손 기능에서의 유의한 향상을 보여, 수부손상환자의 손 기능 향상에 작업치료는 효과적임을 알 수 있었다. 이러한 결과는 수부손상환자에게도 작업치료가 효과적임을 보고한 선행연구를 지지하며[24].
- 장악력 검사 및 관절가동범위 평가인 손가락 벌림 범위, 엄지의 맞섬 범위는 유의한 차이가 없었다[Table 5]. 실험군은 대조군 보다 집기 근력과, 조작능력, 동작수행평가에서 더 향상된 결과를 얻었다. 이러한 결과를 바탕으로 과제 지향적 활동이 수부손상환자의 손 기능 향상에 효과적이라는 것을 알 수 있었다.
- Shin(2005)은 재활동기가 재활성과에 큰 영향을 미치는 매우 중요한 요인으로 재활동기가 높을수록 치료효과가 향상된다고 보고하였다[27]. 실험군은 자신들이 선호한 과제를 우선으로 실시하였기 때문에 재활동기가 촉진 되어 대조군보다 수부근력과, 조작능력, 동작수행평가에서 더 향상된 결과를 얻은 것으로 사료된다. 하지만 수술 후 조기 치료를 적용할 수 있는 환경에서 비교적 연령대가 낮은 환자를 대상으로 하여 효과를 나타낸 결과에 비해, 본 연구는 나이의 제한이 없었고, 국내 환경에서 수부 손상환자를 대상으로 처음 시도 되었다는 점이 더욱 의의가 있다.
- 실험군은 대조군 보다 집기 근력과, 조작능력, 동작수행평가에서 더 향상된 결과를 얻었다. 이러한 결과를 바탕으로 과제 지향적 활동이 수부손상환자의 손 기능 향상에 효과적이라는 것을 알 수 있었다.
- 수부손상환자는 단순히 수부의 기능적인 문제뿐만 아니라, 사회적 참여 및 삶을 살아가는데 있어서 모든 부분에서 영향을 받는다. 이러한 결과를 바탕으로 단순한 관절가동범위와 근력 향상만을 중점으로 두는 치료보다는 기능적 활동을 병행한 치료가 수부기능 향상에 더 효과적임을 제시하였다. 또한 추후 연구를 통하여 수부 손상환자가 적절한 시기에 알맞은 치료를 받을 수 있는 환경 및 시스템 구축과 치료사에 대한 전문적인 수부치료교육이 필요할 것으로 사료된다.
- 치료 전·후 결과를 비교하였을 때 과제 지향적 활동군과 대조군 모두는 장악력 검사, 손끝집기, 측면집기, 세점 집기, 손가락 벌림 범위, 엄지 맞섬 범위, Purdue pegboard test, DASH에서 통계적으로 유의하게 차이가 있었다(p<.05)[Table 4].
후속연구
- 이것은 손의 손상 후 최적화된 기능적 측면 뿐 아니라 직업적, 사회적으로 수부손상환자의 삶의 질에 대한 전반적인 측면을 고려하는 접근을 통해 치료의 효율성을 더욱 더 증진시킬 수 있음을 의미한다. 또한 앞으로 신경계 환자 뿐 아니라 수부손상과 같은 근골격계 치료분야에서도 작업 치료사의 역할과 중요성이 증진될 수 있을 것으로 사료 된다.
- 이러한 결과를 바탕으로 단순한 관절가동범위와 근력 향상만을 중점으로 두는 치료보다는 기능적 활동을 병행한 치료가 수부기능 향상에 더 효과적임을 제시하였다. 또한 추후 연구를 통하여 수부 손상환자가 적절한 시기에 알맞은 치료를 받을 수 있는 환경 및 시스템 구축과 치료사에 대한 전문적인 수부치료교육이 필요할 것으로 사료된다.
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