[논문]관절 수술을 받은 정형외과 환자에서 섬망의 장기간의 이환에 영향을 미치는 요인

황병문

doi:10.5762/kais.2015.16.6.3926

관절 수술을 받은 정형외과 환자에서 섬망의 장기간의 이환에 영향을 미치는 요인
Factors associated with the prolonged duration of postoperative delirium in patients who underwent orthopedic joint surgery 원문보기

한국산학기술학회논문지 = Journal of the Korea Academia-Industrial cooperation Society, v.16 no.6, 2015년, pp.3926 - 3933

초록
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본 연구는 관절 수술을 받은 정형외과 환자에서 섬망의 이환 기간에 영향을 미치는 요인을 알아보고자 하였다. 대상자는 2012년 1월 에서 2014년 2월 사이에 일개 대학병원 정형외과에서 관절 수술 후 섬망 증상을 보인 환자 266명으로 하였으며, 섬망의 이환 기간에 따라 2일 이내의 짧은 기간 섬망을 가진 군(129명, 48%)과 3일 이상 장기간 섬망을 가진 군(137명, 52%)으로 나누었다. 뇌졸중과 치매는 짧은 기간 섬망을 가진 군에 비해 장기간 섬망을 가진 군에서 높은 비율을 보였으며, 다중회귀분석에서도 뇌졸중과 치매는 섬망의 장기간의 이환과 연관되어 있었다. 따라서 뇌졸중과 치매를 가진 환자들에서 관절 수술이 시행되는 경우에는 섬망의 예방과 관리에 더욱 주의를 기울여야 한다.

Abstract ▼ AI-Helper

The purpose of this study was to determine the factors associated with duration of postoperative delirium following orthopedic joint surgery. This study included 266 patients who underwent orthopedic joint surgery at a single university hospital between January 2012 and February 2014. Patients were divided into two groups according to the duration of delirium: the transient (${\leq}2$ days) and prolonged (>3 days) delirium groups. Of the 266 patients, 137 (52%) developed prolonged delirium. Incidence of pre-existing dementia and history of stroke were significantly higher in the prolonged delirium group than in the transient delirium group. In a multivariate regression model, pre-existing dementia and history of stroke were associated with increased duration of delirium. Our findings suggest that medical practitioners should pay special attention to the prevention and management of postoperative delirium in patients who have dementia or stroke and undergo orthopedic joint surgery.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

따라서 본 연구에서는 정형외과에서 관절 수술 후에 섬망 증상으로 정신신경과에 의뢰된 환자들을 대상으로 섬망의 기간에 어떠한 요인들이 영향을 미치는지 알아보고자 하였다.
본 연구는 일개 대학병원에서 관절 수술을 받는 정형외과 환자를 대상으로 섬망의 기간에 영향을 미치는 요인을 알아보기 위한 관찰 연구이다. 본 연구에서는 다양한 배경환경(중환자실, 내과계 병동 입원, 수술, 신경정신과 질환, 암환자, 완화치료, 고령)을 가진 환자를 대상으로 한 기존 연구에서 섬망의 기간에 영향을 미친다고 알려진 요인들을 조사하였다[7,8,9,12].
본 연구는 정형외과에서 관절 수술을 받은 후에 섬망을 경험한 환자들을 대상으로 섬망의 기간에 영향을 미치는 요인을 알아보고자 하였다. 본 연구에서 수술 전에 치매를 가진 환자들과 뇌졸중을 가진 환자들은 장기간 섬망을 가진 환자들의 비율이 높았으며, 치매와 뇌졸중은 섬망의 기간연장과 연관되어 있었다.
본 연구는 일개 대학병원에서 관절 수술을 받는 정형외과 환자를 대상으로 섬망의 기간에 영향을 미치는 요인을 알아보기 위한 관찰 연구이다. 본 연구에서는 다양한 배경환경(중환자실, 내과계 병동 입원, 수술, 신경정신과 질환, 암환자, 완화치료, 고령)을 가진 환자를 대상으로 한 기존 연구에서 섬망의 기간에 영향을 미친다고 알려진 요인들을 조사하였다[7,8,9,12]. 기존에 발표된 연구 결과와 임상 경험을 바탕으로, 수술적 요인과 마취 관련 요인을 포함하여, 섬망의 기간에 영향을 미칠 가능성이 있는 요인들을 선택하여 본 연구에 포함시켰다.
더구나 기존 연구들은 과거의 진단 기준과 치료법을 이용하여 섬망 환자를 관리하여, 현재의 진단 기준과 치료 방침에 의해 관리되는 환자들과 섬망의 기간에 영향을 미치는 요인들이 다를 수 있다[10,11,12]. 이에 저자들은, 수술 및 마취와 관련된 요인들을 포함한, 섬망의 기간에 영향을 미치는 다양한 요인들을 조사할 필요성이 있다고 판단하였다. 또한 섬망의 발생률은 수술 방법에 따라 차이가 있는 것으로 알려져 있으며[1,2], 골반, 허벅지 관절 부위의 정형외과 수술 환자에서 높은 발생률을 보이는 것으로 알려져 있다[1,2].

가설 설정

첫째, 본 연구는 단일 대학병원의 환자를 대상으로 하여 일반화하기 어려운 면이 있다. 둘째, 본 연구의 설계는 섬망의 자연적인 경과와 일치하지 않는다. 환자들은 섬망의 증상이 나타난 후에 전문의의 진료와 함께 최적의 치료를 받았으며, 이러한 치료는 섬망의 자연적인 경과를 왜곡시킨다.

제안 방법

환자들은 수술 전후에 통증 조절 목적으로 fentanyl과 morphine의 마약성 진통제를, 진정 목적으로 benzodiazepine을 투여 받았다. 각 마약성 진통제의 역가는 morphine sulfate 10 ㎎을 정맥으로 투여했을 때와 같은 용량으로 치환하여 계산하였다[14]. 동반 질환은 고혈압, 당뇨, 호흡기 질환, 심장 질환, 암, 신경계 질환, 정신 질환, 만성 신장병, 만성 간질환이 포함되었다[15].
본 연구에서는 다양한 배경환경(중환자실, 내과계 병동 입원, 수술, 신경정신과 질환, 암환자, 완화치료, 고령)을 가진 환자를 대상으로 한 기존 연구에서 섬망의 기간에 영향을 미친다고 알려진 요인들을 조사하였다[7,8,9,12]. 기존에 발표된 연구 결과와 임상 경험을 바탕으로, 수술적 요인과 마취 관련 요인을 포함하여, 섬망의 기간에 영향을 미칠 가능성이 있는 요인들을 선택하여 본 연구에 포함시켰다. 기존 연구에서 섬망의 기간에 영향을 미친다고 알려진 요인들 중 연구에 포함된 대상의 차이로 인해 비교가 불가능하거나 연구 대상의 특성에 맞지 않는 요인의 경우에는 연구에서 제외하였다.
본 연구에서도 수술 후 섬망 증상이 지속된 기간에 따라, 2일 안에 호전된 환자들과 3일 이상 호전되지 않고 지속된 환자들을 각각"transient"와 “prolonged"군으로 나누었다.
환자와 관련된 요인들은 나이, 성별, 치매(dementia), 우울증, 뇌졸중(stroke), 동반질환의 수, acute physiology age and chronic health examination(APACHEⅡ) score[13], 정신과 약물복용의 기왕력, 알코올 남용, 섬망의 심각도(severity)가 선택되었다. 수술 및 마취와 관련된 요인들로는 미국 마취과학회 신체 분류 등급, 수술 시간, 마취 시간, 마취 방법, 마취 약제, 수혈, 저혈압, 중환자실 입원, 마약성 진통제와 benzodiazepine의 사용, 수술 후 합병증을 선택하였다.
모든 수술 환자들은 sevoflurane, desflurane, nitrous oxide을 단독 혹은 혼합하여 전신 마취 또는 bupivacaine으로 척추 마취를 받았으며, 수술 전 전투약(premedication)은 시행하지 않았다. 환자들은 수술 전후에 통증 조절 목적으로 fentanyl과 morphine의 마약성 진통제를, 진정 목적으로 benzodiazepine을 투여 받았다. 각 마약성 진통제의 역가는 morphine sulfate 10 ㎎을 정맥으로 투여했을 때와 같은 용량으로 치환하여 계산하였다[14].

대상 데이터

모든 수술 환자들은 sevoflurane, desflurane, nitrous oxide을 단독 혹은 혼합하여 전신 마취 또는 bupivacaine으로 척추 마취를 받았으며, 수술 전 전투약(premedication)은 시행하지 않았다. 환자들은 수술 전후에 통증 조절 목적으로 fentanyl과 morphine의 마약성 진통제를, 진정 목적으로 benzodiazepine을 투여 받았다.
본 연구는 2012년 1월 1일부터 2014년 2월 28일 사이에 단일 대학병원 정형외과에서 관절 수술을 받은 후에 섬망 증상으로 정신신경과 진료를 받은 환자 280명을 대상으로 실시되었다. 본 연구에서는 정형외과에서 관절 수술을 받은 환자, 수술 후 발생한 섬망 증상의 조건을 모두 만족시키는 환자를 연구 대상자로 포함시켰다.
본 연구는 정형외과에서 관절 수술 후 섬망이 발생한 환자들을 대상으로 자료를 수집하였으며, 병원 윤리위원회의 승인을 받았다. 모든 의무기록들은 의료진에 의해 면밀히 검토되었으며, 환자들은 수술 후 퇴원하기 전에 수술 후 발생한 섬망 증상으로 정신신경과 진료를 받았다.
본 연구는 2012년 1월 1일부터 2014년 2월 28일 사이에 단일 대학병원 정형외과에서 관절 수술을 받은 후에 섬망 증상으로 정신신경과 진료를 받은 환자 280명을 대상으로 실시되었다. 본 연구에서는 정형외과에서 관절 수술을 받은 환자, 수술 후 발생한 섬망 증상의 조건을 모두 만족시키는 환자를 연구 대상자로 포함시켰다. 수술 후 정신신경과 진료를 받은 환자 중 수술 전에 섬망을 가진 환자들과 의사소통에 장애가 있는 환자들은 본 연구에서 제외하였다.
이러한 상반된 결과의 원인으로는 기존 연구들과 본 연구간 연구 대상의 차이가 영향을 미쳤을 가능성이 있다. 본 연구에서는 정형외과에서 관절 수술을 받은 환자를 대상으로 자료를 수집했는데, 기존의 연구는 내과계 환자를 대상으로 하였다. 또한 본 연구에서 대상 환자들의 평균 나이는 65세였으나 기존의 연구는 평균 나이 84세의 고령의 환자를 대상으로 하였으며, 기존 연구는 섬망을 가진 환자 수도 85명으로 본 연구의 266명에 비해 적었다.
수술 후 합병증에는 심근경색, 심부전, 부정맥 등의 심혈관계 합병증과 폐렴, 폐부종, 급성 폐손상 등의 호흡기계 합병증, 요로감염증과 수술 부위 등의 감염증이 포함되었다[6]. 섬망의 진단 후에 모든 환자들은 risperidone과 quetiapine으로 약물치료를 받았으며, 정신신경과 의사의 진료를 받았다.
표본수 산정을 위해 G-power program 3.0을 활용하여 유의수준 .05, 검정력 .80, 효과크기 .2일 때 표본 수는 262명으로 산정되었으나 탈락 가능성(약 5%)을 고려하여 총 280명을 대상으로 하였으며, 그 중 진료 기록이 불충분한 환자 2명, 섬망 증상이 수술 후 발생한 치매와 감별이 어려운 환자 12명을 제외한 총 266명을 본 연구의 최종 분석 대상자로 선정하였다.

데이터처리

본 연구에서 수집된 모든 자료는 평균 ± 표준 편차 또는 사람 수(%)로 표시하였다. 두 군간 평균의 차이를 비교하기 위하여 독립 표본 t 검정이 사용되었으며, 사람 수에서 비율의 차이는 Chi-square 검정을 이용하여 비교하였다. 섬망의 기간에 영향을 미치는 요인을 확인하기 위해 이변량 분석(Bivariate analysis)에서 P<.
섬망의 기간에 영향을 미치는 요인을 확인하기 위해 이변량 분석(Bivariate analysis)에서 P<.20인 경우 다변량 분석(multivariate analysis)에 포함시켰으며[7], 이변량 분석에서 유의하게 나타난 모든 요인들을 반응변수로 포함하여 Stepwise multiple regression을 실시하였다.
통계 분석은 Statistical Package for the Social Sciences(SPSS ver. 21.0) 프로그램을 이용하여 수행하였다.

이론/모형

섬망 증상의 진단은 confusion assessment method(CAM)를 이용하여 미국 정신과 학회의 the diagnostic and statistical manual of mental disorders – text revision (DSM IV-TR) 진단 기준에 맞게 모든 환자에서 정신과 전문의에 의해 진단되었다[16]. 섬망의심각도는delirium rating scale-revised-98 score (DRS-R-98)로 측정하였다[17].

성능/효과

001). 나이, 성별, 우울증, 동반질환의 수, 향정신성 약물의 사용, 알코올 남용, APACHEⅡ score, DRS-R-98 score에서 두 군간 유의한 차이가 없었다[Table 1].
본 연구는 정형외과에서 관절 수술 후 섬망이 발생한 환자들을 대상으로 자료를 수집하였으며, 병원 윤리위원회의 승인을 받았다. 모든 의무기록들은 의료진에 의해 면밀히 검토되었으며, 환자들은 수술 후 퇴원하기 전에 수술 후 발생한 섬망 증상으로 정신신경과 진료를 받았다.
마약성 진통제와 benzodiazepine의 사용과 같은 일시적인 요인보다 치매와 뇌졸중 같은 지속적이고 비가역적인 요인들이 섬망의 기간 연장과 연관되어 있었다. 본 연구 결과는 수술과 마취에 관련된 일시적인 요인보다 기존의 뇌손상이 섬망의 기간에 관련된 중요한 요인이라는 것을 암시한다.
본 연구는 정형외과에서 관절 수술을 받은 후에 섬망을 경험한 환자들을 대상으로 수행되었으며, 연구결과수술 전에 치매를 가진 환자들과 뇌졸중을 가진 환자들은 장기간 섬망을 가진 환자들의 비율이 높았고, 치매와 뇌졸중은 섬망의 장기간의 이환과 연관되어 있었다. 따라서 뇌졸중과 치매를 가진 환자들에서 관절 수술이 시행되는 경우에는 섬망의 예방과 관리에 더욱 주의를 기울여야 한다.
본 연구에서 266명의 섬망을 가진 환자들 중 48명(18%)의 환자에서 수술 전에 치매를 가지고 있었으며, 치매는 섬망의 기간 증가와 연관되어 있었다. 다양한 환자들을 대상으로 한 여러 선행 연구에서 치매는 섬망의 기간을 증가시키는 것으로 보고되고 있다[11,12,18,19].
본 연구는 정형외과에서 관절 수술을 받은 후에 섬망을 경험한 환자들을 대상으로 섬망의 기간에 영향을 미치는 요인을 알아보고자 하였다. 본 연구에서 수술 전에 치매를 가진 환자들과 뇌졸중을 가진 환자들은 장기간 섬망을 가진 환자들의 비율이 높았으며, 치매와 뇌졸중은 섬망의 기간연장과 연관되어 있었다.
이는 의료 기술의 발달과 더불어 섬망 환자에 대한 적극적인 치료에 기인하는 바가 크다고 할 수 있다. 본 연구에서도 섬망 증상을 보인 환자들은 모두 신경정신과 전문의의 진료를 받았으며, risperidone과 quetiapine 등의 약물치료와 함께 병원 내의 protocol에 따라 관리되었다. 이러한 적극적인 관리가 섬망의 기간에 영향을 미쳤을 가능성이 있으며, 기존의 연구 결과와 상이한 결과를 나타낸 원인의 하나일 수 있다.
정형외과에서 관절 수술 후 섬망 증상을 보인 266명의 환자 중 137명(52%)에서 3일 이상 장기간의 섬망을 보였다. 섬망 환자의 일반적 특성 중에서 치매와 뇌졸중이 일시적으로 섬망을 가진 군에 비해 장기간 섬망을 가진 군에서 많았다. 일시적으로 섬망을 보인 군에서 치매를 가진 환자들의 수는 14명(11%)이었으며, 장기간 섬망을 보인 군에서 치매를 가진 환자들의 수는 34명(25%)이었다(p=.
섬망의 기간을 종속변수로 하고 나이, 치매, 뇌졸중을 반응변수로 하여 단계선택(stepwise)방식을 이용하여 분석한 결과, 치매(β=.29, odds ratio=4.24, p=.002)와 뇌졸중(β=.20, odds ratio=3.19, p=.025)이 섬망의 기간에 영향을 미치는 유의미한 요인으로 나타났다.
수술과 관련된 요인들은 섬망의 기간에 상관없이 두 군간 유의한 차이를 보이지 않았다. 수술시간, 저혈압, 수혈, 중환자실 입원, 마약성 진통제의 양, benzodiazepine의 사용, 수술 후 합병증에서 두 군간 통계적으로 유의한 차이는 없었다.
치매와 뇌졸중은 섬망의 기간과 양의 상관관계를 보였으며, 치매(β=.29)가 섬망의 기간에 가장 영향력이 큰 요인으로 나타났다.
환자와 관련된 요인들은 나이, 성별, 치매(dementia), 우울증, 뇌졸중(stroke), 동반질환의 수, acute physiology age and chronic health examination(APACHEⅡ) score[13], 정신과 약물복용의 기왕력, 알코올 남용, 섬망의 심각도(severity)가 선택되었다. 수술 및 마취와 관련된 요인들로는 미국 마취과학회 신체 분류 등급, 수술 시간, 마취 시간, 마취 방법, 마취 약제, 수혈, 저혈압, 중환자실 입원, 마약성 진통제와 benzodiazepine의 사용, 수술 후 합병증을 선택하였다.

후속연구

따라서 뇌졸중과 치매를 가진 환자들에서 관절 수술이 시행되는 경우에는 섬망의 예방과 관리에 더욱 주의를 기울여야 한다. 본 연구 결과는 장기간의 섬망과 연관된 치매나 뇌졸중 같은 기존 요인들의 적극적인 관리를 환기시킴으로써, 섬망의 기간 감소와 환자의 예후 개선에 도움이 될 것으로 사료된다.
그러나 섬망을 가진 환자들을 치료하지 않고 자연적인 경과를 관찰하는 것은 비윤리적이며, 환자의 예후에도 좋지 않은 영향을 미친다. 앞으로 장기간의 섬망과 연관된 치매나 뇌졸중 같은 기존 요인들의 관리가 섬망의 기간을 감소시키고, 환자의 예후를 개선시킬 수 있는지에 대한 추가 연구가 필요하다.
본 연구에는 몇 가지 제한점이 있다. 첫째, 본 연구는 단일 대학병원의 환자를 대상으로 하여 일반화하기 어려운 면이 있다. 둘째, 본 연구의 설계는 섬망의 자연적인 경과와 일치하지 않는다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	섬망이란 무엇인가?	섬망(delirium)은 뇌신경계의 기능 장애로 인해 나타나는 급성 의식장애(disturbance of consciousness)로, 수술 후 발생하는 흔한 정신신경계의 질환이다[1,2]. 수술 후 섬망은 수술 후에 급작스럽게 발생하고 증상의 기복이 심하며, 주요 증상으로는 의식 수준의 변화, 지남력의 상실, 주의집중력의 장애 등의 양상을 보인다.
	급성 의식장애 중 섬망은 관절 수술 환자의 몇%에서 발생하는가?	수술 후 섬망은 수술 후에 급작스럽게 발생하고 증상의 기복이 심하며, 주요 증상으로는 의식 수준의 변화, 지남력의 상실, 주의집중력의 장애 등의 양상을 보인다. 섬망은 특히 정형외과에서 관절 수술 후에 높은 빈도로 나타나고 있으며, 관절 수술 환자의 12-61%에서 발생하는 것으로 보고되고 있다[1,2,3,4].
	수술 후 섬망 환자에게 나타나는 특징은 무엇인가?	섬망(delirium)은 뇌신경계의 기능 장애로 인해 나타나는 급성 의식장애(disturbance of consciousness)로, 수술 후 발생하는 흔한 정신신경계의 질환이다[1,2]. 수술 후 섬망은 수술 후에 급작스럽게 발생하고 증상의 기복이 심하며, 주요 증상으로는 의식 수준의 변화, 지남력의 상실, 주의집중력의 장애 등의 양상을 보인다. 섬망은 특히 정형외과에서 관절 수술 후에 높은 빈도로 나타나고 있으며, 관절 수술 환자의 12-61%에서 발생하는 것으로 보고되고 있다[1,2,3,4].

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R. Sagawa, T. Akechi, T. Okuyama, M. Uchida, T. A. Furukawa, "Etiologies of delirium and their relationship to reversibility and motor subtype in cancer patients", Jpn J Clin Oncol, Vol. 39, No. 3, pp. 175-182, 2009.

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S. H. Wang, J. Y. Wang, P. Y. Lin, K. H. Lin, C. J. Ko, C. E. Hsieh CE, H. C. Lin, Y. L. Chen, "Predisposing risk factors for delirium in living donor liver transplantation patients in intensive care units", PLoS One, Vol. 9, No. 5, pp. e96676, 2014.

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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