돌발성 암성 통증은 상대적으로 기저 통증이 규칙적인 진통제 사용으로 잘 조절됨에도 발생하는 일시적인 통증의 악화이다. 돌발성 통증은 암성 통증을 가진 환자에게서 매우 흔하여, 전체적으로 70~90%의 유병률을 보인다. 이는 삶의 질에 부정적인 영향을 끼치는데, 일상 생활 능력의 감소나, 사회적인 관계성 저하를 비롯하여 우울과 불안의 유병률이 높아진다. 게다가 가족과 사회, 건강 보험 재정에도 큰 부담을 준다. 돌발성 통증은 병태학적 기전에 따라 특발성(또는 자발성) 통증과 사건 통증으로 나눌 수가 있다. 각각의 돌발성 통증 삽화는 전형적인 특징을 보이는데 5~10분 이내에 통증이 최대가 되며, 심한 통증 강도, 30-60분 이내에 소실되는 짧은 지속시간 등이 있다. 그러나 지속시간과 통증의 강도에는 환자마다, 같은 환자라도 다소 차이가 있을 수 있다. 그러므로 매 통증마다 철저한 평가가 필요하고, 치료 계획은 최적의 치료를 위해 개별화가 되야 한다. 옥시코돈, 모르핀, 하이드로모르폰과 같은 여러 속효성 경구 제제들이 상대적으로 느린 진통 효과에도 불구하고 널리 사용되어 왔다. 점막 흡수형 펜타닐 제제는 경구 마약성 진통제의 이런 한계를 극복하기 위해 개발되었다. 여러 연구에서도 점막 흡수형 펜타닐 제제가 돌발성 통증 조절에 좀 더 빠른 효과를 보이는 것으로 보고하고 있다. 저자들은 각각의 환자와 통증삽화에 따른 좀 더 효율적인 진통제를 사용함으로 돌발성 통증 조절이 개선되기를 기대한다. 그리고 한국인들을 대상으로 각각의 마약성 진통제의 효과와 비용 대비 효율성을 평가하는 추가 연구가 필요할 것으로 생각한다.
돌발성 암성 통증은 상대적으로 기저 통증이 규칙적인 진통제 사용으로 잘 조절됨에도 발생하는 일시적인 통증의 악화이다. 돌발성 통증은 암성 통증을 가진 환자에게서 매우 흔하여, 전체적으로 70~90%의 유병률을 보인다. 이는 삶의 질에 부정적인 영향을 끼치는데, 일상 생활 능력의 감소나, 사회적인 관계성 저하를 비롯하여 우울과 불안의 유병률이 높아진다. 게다가 가족과 사회, 건강 보험 재정에도 큰 부담을 준다. 돌발성 통증은 병태학적 기전에 따라 특발성(또는 자발성) 통증과 사건 통증으로 나눌 수가 있다. 각각의 돌발성 통증 삽화는 전형적인 특징을 보이는데 5~10분 이내에 통증이 최대가 되며, 심한 통증 강도, 30-60분 이내에 소실되는 짧은 지속시간 등이 있다. 그러나 지속시간과 통증의 강도에는 환자마다, 같은 환자라도 다소 차이가 있을 수 있다. 그러므로 매 통증마다 철저한 평가가 필요하고, 치료 계획은 최적의 치료를 위해 개별화가 되야 한다. 옥시코돈, 모르핀, 하이드로모르폰과 같은 여러 속효성 경구 제제들이 상대적으로 느린 진통 효과에도 불구하고 널리 사용되어 왔다. 점막 흡수형 펜타닐 제제는 경구 마약성 진통제의 이런 한계를 극복하기 위해 개발되었다. 여러 연구에서도 점막 흡수형 펜타닐 제제가 돌발성 통증 조절에 좀 더 빠른 효과를 보이는 것으로 보고하고 있다. 저자들은 각각의 환자와 통증삽화에 따른 좀 더 효율적인 진통제를 사용함으로 돌발성 통증 조절이 개선되기를 기대한다. 그리고 한국인들을 대상으로 각각의 마약성 진통제의 효과와 비용 대비 효율성을 평가하는 추가 연구가 필요할 것으로 생각한다.
Breakthrough cancer pain is a transient exacerbation of pain that occurs despite relatively well controlled background pain with around-the-clock analgesia. It is highly prevalent in patients with cancer pain, with an overall prevalence of 70~90%. Breakthrough cancer pain has several negative effect...
Breakthrough cancer pain is a transient exacerbation of pain that occurs despite relatively well controlled background pain with around-the-clock analgesia. It is highly prevalent in patients with cancer pain, with an overall prevalence of 70~90%. Breakthrough cancer pain has several negative effects on quality of life, including a decrease in functional status and social relationship, and higher incidence of anxiety/depression. It also places a detrimental burden on their families, society, and the healthcare system. According to the pathogenic mechanism, breakthrough cancer pain is classified into two categories: idiopathic (or spontaneous) pain and incident pain. Episodes of breakthrough cancer pain have typical characteristics, including rapid onset (5~10 min), severe intensity, and short duration (30~60 min). However, there are some variations in timing and severity of pain among patients and episodes. Therefore, a thorough assessment of pain episodes is needed and management plan must be individualized to provide optimal treatment. Several immediate-release formulations such as oxycodone, morphine, and hydromorphone are widely used despite relatively slow onset of action. Recent studies have shown that transmucosal fentanyl preparations were effective for faster control of breakthrough pain. We hope to improve management of breakthrough cancer pain with more efficient analgesics in line with currently available evidence.
Breakthrough cancer pain is a transient exacerbation of pain that occurs despite relatively well controlled background pain with around-the-clock analgesia. It is highly prevalent in patients with cancer pain, with an overall prevalence of 70~90%. Breakthrough cancer pain has several negative effects on quality of life, including a decrease in functional status and social relationship, and higher incidence of anxiety/depression. It also places a detrimental burden on their families, society, and the healthcare system. According to the pathogenic mechanism, breakthrough cancer pain is classified into two categories: idiopathic (or spontaneous) pain and incident pain. Episodes of breakthrough cancer pain have typical characteristics, including rapid onset (5~10 min), severe intensity, and short duration (30~60 min). However, there are some variations in timing and severity of pain among patients and episodes. Therefore, a thorough assessment of pain episodes is needed and management plan must be individualized to provide optimal treatment. Several immediate-release formulations such as oxycodone, morphine, and hydromorphone are widely used despite relatively slow onset of action. Recent studies have shown that transmucosal fentanyl preparations were effective for faster control of breakthrough pain. We hope to improve management of breakthrough cancer pain with more efficient analgesics in line with currently available evidence.
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문제 정의
평가도구는 약 10분 정도 소요되며, 의료진이 환자와의 면담을 통해 규칙적으로 진통제를 복용하는 환자에서 최근 3일간의 통증 강도와 면담 전 24시간 동안 최소한 1번 이상의 통증 악화가 있었는지를 평가하게 된다. 돌발성 통증이 있었던 경우에는 횟수와 지속시간, 강도와 통증이 발생한 위치, 악화 요인과 가장 심했던 통증에 대한 완화 방법 등에 대해 확인하게 된다. 만성 암성 통증을 가진 환자에서 임상적 진단과 비교하여 QUDEI가 유용한 도구인지를 평가한 이탈리아 다기관 연구에서는 86%의 진단 일치도를 보였으나, 기저 통증이 6점인 환자를 돌발성 통증으로 포함시킨 부분은 연구의 한계점으로 생각 된다(18).
만성 암성 통증으로 마약성 진통제를 사용하고 있는 환자에서 급성 통증이 발생했을 때는 돌발성 암성 통증 외에도 기존의 통증과는 다른 새로운 암성 통증의 발생이나 마약성 진통제의 내성(opioid tolerance), 마약성 진통제에 의해 유발된 통각과민(opioid-induced hyperalgesia), 지속성 진통제의 예상된 약효 지속시간이 끝나기 전에 통증이 악화되는 현상(end-of-dose failure)과 중독(addiction)의 가능성 등을 고려해야 한다. 본고에서 저자들은 급성 암성 통증을 유발할 수 있는 다른 요인들을 배제한 돌발성 암성 통증에 대해서만 논의하고자 한다. 암성 통증 중에서 돌발성 암성 통증은 아직까지는 효과적으로 조절하기 어려운 부분 중에 하나로 인식 되고 있다.
또한 경제적 비용도 증가하게 되는데, 2002년 미국의 연구에 따르면 돌발성 통증과 관련한 입원, 응급실 방문 및 외래 진료비는 환자 당 연간 12,000달러로 돌발성 통증이 없는 환자의 환자 당 연간 비용 2,400달러에 비해 훨씬 많았다(6). 이에 저자들은 문헌 고찰을 통해 돌발성 통증의 정의와 특징을 알아보고, 이를 평가하는 방법과 약물치료에 대해 알아보고자 하였다.
제안 방법
1) The Alberta Breakthrough Pain Assessment Tool (ABPAT): ABPAT는 국제 전문가 그룹의 고찰을 포함한 델파이 방법을 사용하여 유효성 평가 과정을 통해 개발되었으며, 이후 9명의 돌발성 암성 통증 환자에게서 사고발화면접(think-aloud interview)을 통해 예비평가를 시행하였다. 환자 자가보고서는 기저통증과 통증 악화와의 관계, 통증 완화요인, 발생하는 시기, 빈도, 위치, 강도(severity)와 성질(quality), 원인, 예측 가능성에 대해 자세히 확인할 수 있다(15).
(1) European Association for Palliative Care (EAPC) 진료 지침에서는 돌발성 통증에 대한 속효성 약물을 사용하기 전에 기저 통증에 대한 지속성 마약성 진통제를 우선 조절해야 한다고 강력히 권고하였다. 돌발성 통증 조절에는 속효성 경구 마약 진통제를 먼저 사용하고, 점막 흡수형 펜타닐 제제는 빠른 효과와 짧은 지속시간이 필요한 경우에 사용하도록 하였다. 통증이 유발될수 있는 처치를 할 경우에는 20∼30분 전에 반감기가 짧은 속효성 약물을 먼저 사용할 것을 고려하도록 했다(25).
5) The Episodic Pain Documentation Sheet: 원래 런던의 호스피스 기관에서 사용되었고, 의료인들에 의해 작성된 유용한 임상 도구이다(19). 평가지는 간단하게 통증의 기원, 병태생리, 위치, 강도, 통증 발생 시기와 예측 가능성, 유발 유인에 대해 평가한다.
성능/효과
(1) 미국의 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 진료 지침에는 24시간 동안 사용된 지속성 약제의 10∼20%을 필요하면 매 1시간 마다 사용하도록 권고하였다.
(2) 캐나다 브리티시 컬럼비아 주의 말기암환자에서 통증 및 증상 조절에 대한 진료 지침에 따르면 적절한 돌발성 통증 약물이 항상 처방되어야 하고, 매 1시간 마다 하루 총 진통제 양의 10%까지 처방될 수 있다고 권고하였다. 사건 통증의 경우 통증을 유발할 수 있는 활동에 앞서 하루 총 진통제 양의 20%까지 사용할 수 있다고 권고하였다.
(2) 프랑스 진료지침에서의 권고사항은 EAPC 진료지침과 큰 차이가 없다. 다만 EAPC에서 시술로 인해 돌발성 통증이 예상될 때 속효성 마약성 진통제를 미리 복용하도록 고려했다면, 프랑스 가이드라인에서는 만성 통증으로 마약성 진통제를 복용하고 있는 환자에서 점막 흡수형 펜타닐을 복용할 것을 권고하였다.
1,000명의 유럽 종양내과 환자를 대상으로 한 관찰연구 결과 44%가 사건 통증을, 41.5%가 자발성 통증을 호소하였고, 14.5%는 복합적인 형태의 돌발성 통증을 호소하는 것으로 나타났다. 사건 통증을 좀 더 세분화 했을 때는 약 73%는 체중을 지지하는 움직임이나 보행 등의 의지적 행동으로 인한 통증을 호소하였고, 약 15%는 기침과 구토 등에 의한 비의지적 행동에 의해 통증이 발생하였다(13).
2) Edmonton Classification System for Cancer Pain (ECSCP): ECS-CP는 Edmonton staging system의 개정판으로 개발되었으며, 암성 통증 분류를 위한 목적으로 개명되었다. ECS-CP는 통증의 기전, 돌발성 통증, 정신적 고통, 중독적인 행동과 인지 기능의 5개 항목을 평가한다.
3) The Breakthrough Pain Questionnaire (BPQ): BPQ는 Portenoy와 Hagen에 의해 돌발성 통증을 평가하기 위해 개발된 첫 도구로 현재까지 가장 많이 사용되었다. BPQ 는 처음에는 암환자에서 돌발성 통증을 평가하기 위해 개발되었으나 이후에 만성 비암성 통증으로 마약성 진통제를 장기간 처방 받은 환자에 대한 평가를 위해 개정되었다(8).
후속연구
심한 강도의 통증 악화는 기저 통증과 비교해서 최소한 NRS 3점 이상의 차이가 나거나, 절대적인 통증 강도가 NRS 7점 이상인 경우를 의미하며, 통증은 자발적 발생을 포함하여 예측이 가능하거나 예측이 불가능한 유발 요인에 의해 발생하고, 통증의 빈도는 일반적으로 하루 4회 이하이다”(12) 새롭게 제시된 돌발성 암성 통증의 정의는 다소 복잡하지만 임상적, 병태학적 양상에 초점을 맞춰 정의하였기 때문에 의료진이 그 특성을 이해하고 통증 유무를 인지하는 데 좀 더 도움이 될 것으로 생각된다. 그러나 현재까지 여러 진료지침에서 돌발성 통증의 치료 기준으로 제시된 중증도 강도의 급성 통증 악화에 대한 부분은 좀 더 논의가 있어야 될 것이며, 또한 제시된 정의를 실제 진료 현장에서 적용 하는 데 있어서는 추후에 국제적인 협의가 필요할 것으로 생각된다.
또한 돌발성 통증 조절을 위한 점막 흡수형 펜타닐 제제의 사용량이 증가함에 따른 4년간의 스페인 건강보험 재정에 미치는 예측 연구를 보면 전체 약제비뿐 아니라 외래 진료와 응급실 내원, 약제 사용으로 인한 부작용에 대한 치료 비용을 포함한 전체 의료비를 고려했을 때 점막 흡수형 펜타닐 제제의 사용의 증가는 오히려 전체적인 건강보험 지출이 감소시킬 것이라고 보고하였다(33). 따라서 돌발성 암성 통증의 특성을 고려해볼 때 점막 흡수형 펜타닐 제제의 사용을 좀 더 고려해볼 필요성이 있을 것으로 생각되며, 추후 실제 국내 암성 통증 환자를 대상으로 점막 흡수형 펜타닐 제형과 다른 속효성 마약성진통제와의 효과 및 삶의 질에 미치는 영향에 대한 분석과 더불어 경제적인 영향에 대한 연구도 필요할 것으로 생각된다.
특히 빠른 진통 효과와 짧은 지속시간을 보이는 점막 투여형 펜타닐 제제는 환자뿐 아니라, 의료진이느꼈던 불충분한 요구를 충족시켜 줄 것으로 생각되며, 이에 대한 지속적인 연구와 실제 처방 경험이 축적된다면 좀 더 효과적인 통증 관리가 이루어질 것으로 기대한다. 또한 국내에서는 암성 통증 관리의 한 부분으로서 돌발성 통증에 대한 내용이 포함된 제한된 연구결과만 존재하고 있어 추후 돌발성 암성 통증에 초점을 두고 의료진들의 인식과 처방 형태, 돌발성 통증이 실제 환자의 삶에 미치는 영향에 대한 좀 더 많은 연구가 필요할 것으로 생각된다.
돌발성 암성 통증에 대한 포괄적인 치료 계획을 세우기 위해서는 돌발성 통증을 정확하게 평가하는 것이 중요하다. 특히 돌발성 통증을 평가하는 데 있어 통증의 유발요인을 확인하고, 병태생리 기전에 따라 유형을 분류하는 것뿐 아니라, 잘 조절된 기저 통증에 대한 명확한 기준을 정하여 기저 통증이 과연 잘 조절되고 있는 지를 확인하는 것이 필요하다. 실제로 돌발성 통증에 대한 정보를 수집하기 위해 여러 연구나 설문지가 사용되고 있지만, 현재까지 의료진에 의해 지속적으로 사용되는 타당도와 신뢰도를 검증 받은 표준화된 돌발성 통증 평가 도구는 없다.
지금까지 돌발성 통증의 특성에 맞게 지속적인 약물 개발이 이루어져 통증 조절을 위한 좀 더 다양한 선택을 할 수 있게 되 었다. 특히 빠른 진통 효과와 짧은 지속시간을 보이는 점막 투여형 펜타닐 제제는 환자뿐 아니라, 의료진이느꼈던 불충분한 요구를 충족시켜 줄 것으로 생각되며, 이에 대한 지속적인 연구와 실제 처방 경험이 축적된다면 좀 더 효과적인 통증 관리가 이루어질 것으로 기대한다. 또한 국내에서는 암성 통증 관리의 한 부분으로서 돌발성 통증에 대한 내용이 포함된 제한된 연구결과만 존재하고 있어 추후 돌발성 암성 통증에 초점을 두고 의료진들의 인식과 처방 형태, 돌발성 통증이 실제 환자의 삶에 미치는 영향에 대한 좀 더 많은 연구가 필요할 것으로 생각된다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
현재 가장 많이 인용되는 돌발성 통증의 정의는 무엇인가?
현재 가장 많이 인용되는 돌발성 통증의 정의는 다음과 같다. “돌발성 통증은 기저 통증(background pain)이 충분히 조절됨에도 불구하고 자발적이거나(spontaneously), 예측 가능한 또는 예측 불가능한 유발요인(trigger)에 의해 일시적으로 악화되는 통증이다.”(11) Corli 등은 최근에 이탈리아 완화의료 전문가들의 대규모 조사를 바탕으로 개정된 돌발성 암성 통증의 정의를 제시하였으며, 이는 다음과 같다.
돌발성 통증의 특징은 무엇인가?
돌발성 통증은 중증도 이상의 통증이 급성으로 발현 되어 짧은 기간 동안 지속되는 것이 특징이다. 여러 연구 결과에 따르면 통증은 5∼10분 이내에 최고조에 이르러 평균 30∼60분 정도 지속되었고, 매일 3∼4회 정도의 빈도를 보였다(13,14).
영국/아일랜드 완화의료 협회에서 제시한 권고안에서 돌발성 통증은 병태 생리학적 기전에 따라 어떻게 분류되는가?
1) 특발성/자발성 통증(Idiopathic/Spontaneous pain): 확인할 수 있는 유발 요인이 없이 통증이 발생하여, 예측이 불가능한 통증
2) 사건 통증(Incident pain): 확인할 수 있는 유발 요인으로 인해 통증이 발생하여, 다소 예측이 가능한 통증
(1) 의지적 행동으로 인한 통증(Volitional incident pain): 걷기
(2) 비의지적 행동으로 인한 통증(Non-volitional incident pain): 기침, 구토
3) 시술에 의한 통증(Procedural pain): 상처소독
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