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문제 정의
- 슬통에 대한 한의학적인 관심은 침구치료8,9), 봉독10,11), 약침치료12)에 관한 임상적 고찰이 현재까지 다수 이루어져 있으나, 기존의 뜸에 관한 실태조사나 인식 연구는 뜸치료의 시술자인 한의사를 대상으로 하는 전화나 설문연구가 주를 이루고 있다13-16). 하지만 실제 임상에서 뜸치료가 슬통에 효과를 보이는 바, 슬통에 대한 뜸치료 임상논문을 대상으로 체계적 고찰을 시행하여 기존의 임상근거들을 평가하고 추후 시행될 연구에 대해 유의할 점들을 논의하고자 한다.
가설 설정
- L : low risk of bias. H : high risk of bias.
- L : low risk of bias. H : high risk of bias.
제안 방법
- Patient(P) & intervention(I)로 교차검색을 시행하였으며 검색어는 P는 ‘슬통’, ‘무릎’, ‘슬관절염’, ‘류마티스’, ‘내측측부인대’, ‘외측측부인대’, ‘전방십자인대’, ‘후방십자인대’, ‘슬개인대’, ‘슬개연골연화증’, ‘십자인대’, ‘관절연골’, ‘내측반월상연골’, ‘외측반월상연골’, ‘반월상연골’, ‘점액낭염’, ‘슬개골’, ‘슬개대퇴관절’, ‘knee pain’, ‘knee’, ‘rheumatoid arthritis’, ‘rheumatoid’, ‘medial collateral ligament’, ‘MCL’, ‘lateral collateral ligament’, ‘LCL’, ‘meniscus’, ‘meniscal ligamnet’, ‘posterior cruciate ligament’, ‘anterior cruciate ligament', 'PCL’, ‘ACL’, ‘knee bursitis’, ‘patella’, ‘patella pain’, ‘patello femoral pain’였으며, I은 ‘moxibustion’, ‘moxabustion’, ‘뜸’, ‘구법’, ‘간접구’, ‘직접구’였다. 문헌 검색 후 각각의 연구진이 검색한 문헌목록을 병합하였다.
- 중재 시술로는 간접구, 직접구 및 수지뜸까지 뜸을 사용한 것은 모두 포함하였다. 세 명의 연구진이 독립적으로 문헌을 선택하고 배제한 뒤 차이를 보이는 문헌은 모든 연구진이 함께 논의 후 포함 여부를 결정하였다.
- 자료추출은 세 명의 연구진에 의해 수행되었으며, 대상 질환 및 증상, 중재 시술법과 기간 및 횟수(뜸치료 기준), 무작위 배정방법, 평가도구, 대조군 설정, 피험자 수, 치료 유효성 등을 위주로 추출하였다. 비뚤림 위험평가는 무작위 대조군 연구는 Cochrane group이 개발한 risk of bias(RoB) 도구17)를 사용하여, 선택 비뚤림, 실행 비뚤림, 결과 확인 비뚤림, 탈락 비뚤림, 보고 비뚤림의 다섯 가지 항목에 대하여 비뚤림 위험이 큰 것은 ‘높음(high risk of bias, H)’, 적은 것은 ‘낮음(low risk of bias, L)’, 판단하기 어려운 것은 ‘불확실(uncertain risk of bias, U)’로 표기하였다.
- 치료 기간은 최단 10일부터 최장 6주까지 나타났으며, 치료 횟수는 보통 하루에 1~3회씩 시행하였으며, 주당 3~7회로 나타났다. 반면 관찰기간은 최장 18주까지 나타났다.
- 최종 선정된 논문들을 한국보건의료연구원(National Evidence-based Healthcare Collaborating Agency) 체계적 문헌고찰매뉴얼의 risk of bias(RoB) 번역본(Table 1)과 assessment of multiple systematic reviews(AMSTAR) 번역본(Table 2)을 참고로, RCT 6편과 SR 2편의 논문을 평가하였다(Table 2, 3).
- Patient(P) & intervention(I)로 교차검색을 시행하였으며 검색어는 P는 ‘슬통’, ‘무릎’, ‘슬관절염’, ‘류마티스’, ‘내측측부인대’, ‘외측측부인대’, ‘전방십자인대’, ‘후방십자인대’, ‘슬개인대’, ‘슬개연골연화증’, ‘십자인대’, ‘관절연골’, ‘내측반월상연골’, ‘외측반월상연골’, ‘반월상연골’, ‘점액낭염’, ‘슬개골’, ‘슬개대퇴관절’, ‘knee pain’, ‘knee’, ‘rheumatoid arthritis’, ‘rheumatoid’, ‘medial collateral ligament’, ‘MCL’, ‘lateral collateral ligament’, ‘LCL’, ‘meniscus’, ‘meniscal ligamnet’, ‘posterior cruciate ligament’, ‘anterior cruciate ligament', 'PCL’, ‘ACL’, ‘knee bursitis’, ‘patella’, ‘patella pain’, ‘patello femoral pain’였으며, I은 ‘moxibustion’, ‘moxabustion’, ‘뜸’, ‘구법’, ‘간접구’, ‘직접구’였다.
대상 데이터
- 검색대상 문헌은 2015년 5월 27일까지 데이터베이스에 등록되거나 발간된 논문의 원본 및 초록을 대상으로 시행하였다. 연구진 세 명이 독립적으로 과학기술정보통합서비스(NDSL), 전통의학정보포털(OASIS), Pubmed에서 전자저널을 검색하였고, 출판되었지만 데이터베이스에 등록되지 않은 논문도 추가 포함하였다.
- 검색대상 문헌은 2015년 5월 27일까지 데이터베이스에 등록되거나 발간된 논문의 원본 및 초록을 대상으로 시행하였다. 연구진 세 명이 독립적으로 과학기술정보통합서비스(NDSL), 전통의학정보포털(OASIS), Pubmed에서 전자저널을 검색하였고, 출판되었지만 데이터베이스에 등록되지 않은 논문도 추가 포함하였다. Patient(P) & intervention(I)로 교차검색을 시행하였으며 검색어는 P는 ‘슬통’, ‘무릎’, ‘슬관절염’, ‘류마티스’, ‘내측측부인대’, ‘외측측부인대’, ‘전방십자인대’, ‘후방십자인대’, ‘슬개인대’, ‘슬개연골연화증’, ‘십자인대’, ‘관절연골’, ‘내측반월상연골’, ‘외측반월상연골’, ‘반월상연골’, ‘점액낭염’, ‘슬개골’, ‘슬개대퇴관절’, ‘knee pain’, ‘knee’, ‘rheumatoid arthritis’, ‘rheumatoid’, ‘medial collateral ligament’, ‘MCL’, ‘lateral collateral ligament’, ‘LCL’, ‘meniscus’, ‘meniscal ligamnet’, ‘posterior cruciate ligament’, ‘anterior cruciate ligament', 'PCL’, ‘ACL’, ‘knee bursitis’, ‘patella’, ‘patella pain’, ‘patello femoral pain’였으며, I은 ‘moxibustion’, ‘moxabustion’, ‘뜸’, ‘구법’, ‘간접구’, ‘직접구’였다.
- 발간된 논문 중에, 인체를 대상으로 하며 슬통 및 병발한 증상을 대상으로 한 임상연구를 선택하였으며. 중재 시술로는 간접구, 직접구 및 수지뜸까지 뜸을 사용한 것은 모두 포함하였다.
- 이중 개제를 제외하고 검색된 270편의 논문 중, 제목과 초록을 통해 슬통을 대상으로 하지 않거나, 인체를 대상으로 하지 않았거나, 뜸 중재법의 효능 비교를 목적으로 하지 않은 문헌과 증례보고를 제외하여 39편의 논문을 일차 선정하였다. 이차적으로는 본문검색을 통하여 제외되고 기준에 맞는 10편19-28)의 논문을 최종 선정하였다(Fig.
- 이중 개제를 제외하고 검색된 270편의 논문 중, 제목과 초록을 통해 슬통을 대상으로 하지 않거나, 인체를 대상으로 하지 않았거나, 뜸 중재법의 효능 비교를 목적으로 하지 않은 문헌과 증례보고를 제외하여 39편의 논문을 일차 선정하였다. 이차적으로는 본문검색을 통하여 제외되고 기준에 맞는 10편19-28)의 논문을 최종 선정하였다(Fig. 1). 포함된 임상연구는 2003년 1편, 2005년 1편, 2006년 1편, 2009년 1편, 2011년 1편, 2012년 2편, 2014년 2편, 2015년 1편이 발표되었으며, randomized controlled trials(RCT)는 6편, case report(CR)는 2편, systematic review(SR)는 2편이었다.
- 총 10편의 논문 중 SR논문을 제외한 8편의 논문 중에서 사용된 혈위는 犢鼻(ST35)가 6편21,22,25-28)에서 사용되었으며, 內·外膝眼이 5편20,21,25,27,28)에서 사용되었으며, 阿是穴이 4편25-28)에서 사용되었다.
- CR과 SR을 제외한 총 6편의 무작위 대조군 연구 논문 중 2편27,28)은 뜸과 샴뜸을 이용하였으며, 2편21,26)은 뜸 실험군과 일상생활치료군을 비교하였으며, 1편19)은 뜸치료와 서암봉치료를 비교하였다. 1편22)은 침치료와 뜸치료를 병행한 실험군과 침치료와 온습포를 병행한 대조군 비교를 시행하였다.
이론/모형
- 비뚤림 위험평가는 무작위 대조군 연구는 Cochrane group이 개발한 risk of bias(RoB) 도구17)를 사용하여, 선택 비뚤림, 실행 비뚤림, 결과 확인 비뚤림, 탈락 비뚤림, 보고 비뚤림의 다섯 가지 항목에 대하여 비뚤림 위험이 큰 것은 ‘높음(high risk of bias, H)’, 적은 것은 ‘낮음(low risk of bias, L)’, 판단하기 어려운 것은 ‘불확실(uncertain risk of bias, U)’로 표기하였다.
- 으로 두 번째로 많았다. 이외에도 McGil pain questionnaire(MPQ), graphic rating scale(GRS), Lysholm scoring scale(LSS), the physical functional test, patient global assessment, the safety assessment, beck depression inventory(BDI) 등이 사용되었다.
성능/효과
- ‘불충분한 결과 자료’와 ‘선택적 보고’ 항목에서는 모든 보고가 대체적으로 낮은 비뚤림 위험을 보였으며, ‘외 비뚤림’에서는 모든 보고에서 정확한 판단을 할 수 없었다.
- 치료는 15일 이내에 완료된 논문이 4편19-21,25)이었으며, 4주간 치료한 논문이 2편22,26), 6주간 치료한 논문이 2편27,28)이었다. 치료 횟수는 최소 10회에서 최대 18회까지 나타났으며 평균 14회 정도로 나타났다.
- 최종 선택된 10편의 슬통에 대한 뜸치료 임상시험을 고찰한 결과, 슬통의 뜸치료는 일반적으로 간접구를 사용하였으며, 직접구는 1편20)에 불과하였고, 슬통에 수지뜸을 이용한 1례19)가 있었다. 치료 횟수는 평균적으로 14회 정도였으며 대부분의 논문에서 뜸치료가 슬통에 효과적임을 보고하였다.
- 반면, 결과측정자의 눈가림 여부는 일반적으로 환자의 답변을 통한 평가척도를 이용하여 대체적으로 낮은 비뚤림을 보였다. 본 고찰에서 중재의 특성상 참가자와 연구자의 눈가림이 어렵다는 부분이 존재하여 참가자와 연구자의 눈가림은 높은 비뚤림에 해당하는 연구가 많았으나, 결과평가자에 대한 눈가림은 낮은 비뚤림을 보였다. 또한 총 6편의 RCT 중 이상반응과 탈락률을 제시한 논문은 4편21,26-28)에 불과하였다.
- 1. 슬통의 뜸치료에는 간접구가 주로 사용되고 치료 횟수는 14회 정도이며 뜸치료는 슬통에 유효한 효과를 나타낸다.
후속연구
- 현재까지 국내에서 수행한 침, 뜸, 한약 등 중재법 무작위 대조군 연구는 여러 가지 방법론적인 결함이나 보고의 수량 부족으로 높은 근거수준이라고 말할 수 없으며, 이는 향후 진료지침의 권고등급에도 영향을 미칠 것으로 사료된다. 이에 향후 시작 단계부터 잘 설계된 무작위 대조군 연구가 더 많이 시행되어야 하며, 선택 비뚤림을 줄이기 위한 무작위 배정과 배정은폐 항목에 대한 계획이 필요할 것이다. 또한 결과 평가자에 대한 맹검을 시행하고, 디자인에 따라 가능하다면 환자에 대한 맹검을 실시해야 할 것이다.
- 마지막으로 저자는 지속적으로 기존 논문 고찰을 통해 향후 나아갈 방향을 찾는 溫故知新의 자세가 향후 한의학 치료의 근거가 되는 밑거름이 될 것이라고 본다.
- 2. 향후 연구에서는 정확한 무작위 배정 방법과 배정은폐에 대한 언급이 필요할 것이다.
- 위와 같이 슬통의 뜸치료에 대한 연구의 양적 부족과 낮은 질로 인하여 충분한 근거를 제시할 수 없었던 바, 향후 잘 설계된 임상연구를 통한 높은 근거 수준을 확보하는 것이 필요하며, 지속적인 논문 고찰이 향후 한의학이 나아가야할 방향을 제시할 것이라고 사료된다.
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