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문제 정의
- 이에 저자들은 일개 권역 응급의료 센터에 20개월 동안 약물 중독으로 내원한 환자들의 혈액을 전수 조사하여 혈중 AAP가 검출된 환자들의 일반적 특징을 분석하고 환자 진술상 추정되는 음독량과 혈중 농도와의 상관 관계 및 NAC 치료 여부와 혈중 농도를 기준으로 볼 때 환자 진술에 의한 음독량 만으로 적절한 NAC 치료가 이루어졌는지를 확인하고자 하였다.
제안 방법
- 008). 20명의 환자 중에서 독성 용량 이상을 음독한 것으로 추정되는 경우는 총 6건이었고 6건 모두에 대해 NAC 치료를 시행하였다. NAC 치료를 받은 군의 평균 추정 음독량은 14.
- 병력상 AAP 음독을 확인할 수 없었으나 혈중 농도가 치료 농도 이상으로 검출된 경우가 3건이었고, 이중 1건이 독성 농도 이상이었던 것으로 확인되었다. 반대로 병력상 AAP 음독이 확인되었으나 혈중 농도가 치료농도 이하인 경우도 12건 있었는데, 이 중 2건은 진료 당시 음독력상 독성 용량 이상을 음독한 것으로 추정되어 NAC치료를 시행하였다. 또한 AAP를 음독하였으나 독성 용량 미만을 음독한 것으로 추정되어 진료 당시 NAC치료를 시행하지 않은 2건은 실제로 독성 농도에 해당하는 것으로 나타났다(Fig.
- 혈액 분석과정은 환자가 치료를 마치고 퇴원한 이후에 이루어졌으며 환자의 치료 및 임상적 경과에는 영향을 미치지 않았다. 약물 중독 중에서도 특히 AAP 음독을 주소로 내원한 경우 병력 청취상 1회 음독량, 혹은 하루 섭취량이 10g이상이거나 환자의 체중으로 환산하여 kg 당 200 mg 이상인 경우 독성 용량 이상을 복용한 것으로 간주하고 혈중 농도에 대한 정보 없이 20시간 동안 NAC를 정맥으로 투여하였다6,7). 혈중 농도 확인을 위한 혈액채취는 내원 직후 1회 시행하였으며 혈액에서 AAP가 검출된 환자들은 추후에 외래를 통해 내원한 환자의 의무기록을 확인하거나 전화를 통해 합병증 발생 여부를 확인하였다.
- 연구 기간 중 약물 중독으로 내원한 환자들은 음독한 약물의 종류 및 수량, 음독부터 내원까지 시간 등을 병력청취를 통해 확인함과 동시에 본인이나 보호자의 동의 후에 내원한 즉시 혈액 샘플을 채취하였다. 채취된 혈액은 EDTA 병에 담아서 영하 20도의 냉동실에 보관하였고 이는 추후에 충남대학교병원 분석과학기술대학원으로 보내져 liquid chromatography tandem mass spectrometer (LC-MS/MS)의 방법을 통해 혈액 내 AAP 존재 및 혈중 농도를 검출하였다5). 혈액 분석과정은 환자가 치료를 마치고 퇴원한 이후에 이루어졌으며 환자의 치료 및 임상적 경과에는 영향을 미치지 않았다.
- 약물 중독 중에서도 특히 AAP 음독을 주소로 내원한 경우 병력 청취상 1회 음독량, 혹은 하루 섭취량이 10g이상이거나 환자의 체중으로 환산하여 kg 당 200 mg 이상인 경우 독성 용량 이상을 복용한 것으로 간주하고 혈중 농도에 대한 정보 없이 20시간 동안 NAC를 정맥으로 투여하였다6,7). 혈중 농도 확인을 위한 혈액채취는 내원 직후 1회 시행하였으며 혈액에서 AAP가 검출된 환자들은 추후에 외래를 통해 내원한 환자의 의무기록을 확인하거나 전화를 통해 합병증 발생 여부를 확인하였다. AAP의 혈중 농도 25μg/mL 를 치료적 농도의 기준으로 정하였다8).
대상 데이터
- 2016-03-016). 2015년 2월부터 2016년 9월까지 충남대학교병원 응급의료센터에 약물 중독을 주소로 내원한 모든 환자들을 대상으로 후향적으로 연구를 시행하였다. 연구 기간 중 약물 중독으로 내원한 환자들은 음독한 약물의 종류 및 수량, 음독부터 내원까지 시간 등을 병력청취를 통해 확인함과 동시에 본인이나 보호자의 동의 후에 내원한 즉시 혈액 샘플을 채취하였다.
- 첫 번째로 일개 권역 응급의료 센터에서 진행된 연구로 지역적 특성은 반영할 수 있으나 우리나라 전체 사정을 반영하지 못하리라 생각된다. 본 연구가 진행된 병원은 내륙에 위치한 인구 150만명 규모의 지방 광역시 내에서도 도심에서 떨어진 곳에 병원이 위치해 있어 도시와 농촌 지역 환자들을 같이 진료하는 특성이 있으며 연간 4만 5천여명의 환자가 내원하는 권역응급의료센터를 운영하는 곳으로 지역 내 중소병원에서 약물중독환자의 전원이 잦은 병원이다. 또한 연구 기간이 상대적으로 짧고 환자 수가 적다는 한계가 있다.
- 2015년 2월부터 2016년 9월까지 충남대학교병원 응급의료센터에 약물 중독을 주소로 내원한 모든 환자들을 대상으로 후향적으로 연구를 시행하였다. 연구 기간 중 약물 중독으로 내원한 환자들은 음독한 약물의 종류 및 수량, 음독부터 내원까지 시간 등을 병력청취를 통해 확인함과 동시에 본인이나 보호자의 동의 후에 내원한 즉시 혈액 샘플을 채취하였다. 채취된 혈액은 EDTA 병에 담아서 영하 20도의 냉동실에 보관하였고 이는 추후에 충남대학교병원 분석과학기술대학원으로 보내져 liquid chromatography tandem mass spectrometer (LC-MS/MS)의 방법을 통해 혈액 내 AAP 존재 및 혈중 농도를 검출하였다5).
- 연구 기간 중 약물 중독을 주소로 응급실에 내원한 환자는 총 280명이었으며 이들 중 혈액 내에서 AAP가 검출되는 경우는 총 38건이었다. 280명 중에서 병력상 음독 약물 중 APP가 포함되어 있는 경우가 20건 이었다.
- 치료 농도 이상의 AAP가 검출된 경우는 총 3명으로, 이중 1건은 음독 후 5.5시간이 지난 후에 내원하여 채취한 혈액에서 167.0 μg/mL로 측정되었다.
데이터처리
- 각 군간 평균의 비교는 정규성을 만족하는 경우 분산 분석, 정규성을 만족하지 못하는 경우 Kruskal wallis 검정을 이용하였고 상관관계는 연속 변수의 경우 피어슨 상관 계수를 이용하였으며 모든 경우에 있어서 pvalue<0.05 인 경우 통계적으로 유의한 것으로 간주하였다.
- 통계학적 방법으로는 연속변수의 경우 평균±표준편차로 표시하였다.
성능/효과
- NAC치료를 받은 군과 그렇지 않은 군의 평균 음독 후 내원시간은 유의한 차이를 보이지 않고 있었는데 20명의 환자 중 음독 후 4시간 이전에 내원하여 검사를 시행한 환자는 13명, 4시간 이후에 내원하여 검사를 시행한 환자는 7명이었다. 4시간 이후에 내원한 환자 중 Rumack-Matthew nomogram상에서 간독성 농도에 해당하는 환자는 2명이었고 모두 NAC 치료 후 퇴원하였다.
- AAP 음독에 있어서 환자의 병력과 혈중 농도는 전반적으로는 일치함을 보이나 병력과는 상반되는 혈액 검사 결과를 보이는 증례들 또한 관찰되고 있었다. 따라서 국내 현실을 고려할 때 향후 중독 환자 내원 시 AAP 혈중 농도에 대한 빠른 검사와 결과가 필요하다고 생각된다.
- NAC 치료를 받은 군의 평균 추정 음독량은 14.83±3.42 g이었고 NAC 치료를 받지 않은 군의 3.23±2.56 g에 비해 통계적으로 유의한 차이를 보이고 있었으나 실제 혈중 농도 역시 두 군 사이에서 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았다(Table 2).
- 두 번째로 음독한 약물의 종류를 확인하는데 있어서 AAP의 종류 중에서 단일제제와 서방형 제재를 구분할 수 없었다는 점이다. 서방형 제재의 경우 단일제제와는 다른 약동학적 특성과는 다른 특성을 가지기 때문에 RumackMatthew nomogram상에서도 cross line할 수 있는 것으로 알려져 있다.
- 반대로 병력상 AAP 음독이 확인되었으나 혈중 농도가 치료농도 이하인 경우도 12건 있었는데, 이 중 2건은 진료 당시 음독력상 독성 용량 이상을 음독한 것으로 추정되어 NAC치료를 시행하였다. 또한 AAP를 음독하였으나 독성 용량 미만을 음독한 것으로 추정되어 진료 당시 NAC치료를 시행하지 않은 2건은 실제로 독성 농도에 해당하는 것으로 나타났다(Fig. 1). 병력상 AAP 음독이 확인된 군과 그렇지 않은 군 사이에는 평균 나이와 남녀 성비에 있어서 차이가 있었으며 음독부터 내원까지의 시간은 차이가 없었다(Table 1).
- 본 연구에서 약물 중독을 주소로 내원한 환자를 전수 조사한 결과 의료진이 전혀 예측하지 못한 상황에서 혈중 AAP가 높은 수치로 검출되는 상황을 실제로 확인할 수 있었다. 또한 병력상 AAP 중독이 의심되는 경우 음독 추정량과 실제 혈중 농도 사이에는 유의한 상관관계가 관찰되었다. 그러나 실제로 NAC 치료가 이루어진 군과 그렇지 않은 군 사이에 혈중 농도가 의미 있는 차이를 보이지 않는다는 점에서 환자 진술에 의한 추정 복용량만으로 NAC 치료를 결정하는 현재의 진료 형태의 효용성에 의문이 들게 한다.
- 1). 병력상 AAP 음독이 확인된 군과 그렇지 않은 군 사이에는 평균 나이와 남녀 성비에 있어서 차이가 있었으며 음독부터 내원까지의 시간은 차이가 없었다(Table 1).
- 본 연구에서 병력상 10g 이상의 음독이 의심되어 NAC를 사용하여 치료를 시행했음에도 실제로는 혈중 농도가 치료 농도인 25μg/mL 이하로 검출되거나 Rumack-Matthew nomogram상 간독성 비위험군에 해당하는 경우가 2건이 있었으며 또한 혈중 농도가 음독 후 4시간 이전에 100μg/ml 이상으로 측정되어 간독성의 위험이 있었음에도 실제로 NAC 치료를 받지 않은 경우도 2건이 확인되었다.
- 본 연구에서 약물 중독을 주소로 내원한 환자를 전수 조사한 결과 의료진이 전혀 예측하지 못한 상황에서 혈중 AAP가 높은 수치로 검출되는 상황을 실제로 확인할 수 있었다. 또한 병력상 AAP 중독이 의심되는 경우 음독 추정량과 실제 혈중 농도 사이에는 유의한 상관관계가 관찰되었다.
- 이를 본 연구에 대입해보면 결과에서 제시된 38명의 환자 중에서 음독 후 4시간 이전에 검사를 시행하여 혈중 농도가 100μg/mL 이상으로 확인된 경우는 앞에서 언급한 2건이었고 이들은 NAC 치료를 받지 않고 퇴원하였다.
- 채취된 혈액은 EDTA 병에 담아서 영하 20도의 냉동실에 보관하였고 이는 추후에 충남대학교병원 분석과학기술대학원으로 보내져 liquid chromatography tandem mass spectrometer (LC-MS/MS)의 방법을 통해 혈액 내 AAP 존재 및 혈중 농도를 검출하였다5). 혈액 분석과정은 환자가 치료를 마치고 퇴원한 이후에 이루어졌으며 환자의 치료 및 임상적 경과에는 영향을 미치지 않았다. 약물 중독 중에서도 특히 AAP 음독을 주소로 내원한 경우 병력 청취상 1회 음독량, 혹은 하루 섭취량이 10g이상이거나 환자의 체중으로 환산하여 kg 당 200 mg 이상인 경우 독성 용량 이상을 복용한 것으로 간주하고 혈중 농도에 대한 정보 없이 20시간 동안 NAC를 정맥으로 투여하였다6,7).
후속연구
- 세 번째로 Rumack-Matthew nomogram의 기본 원칙상 음독 후 4시간 이후부터 혈중 농도를 통해 환자의 예후 예측을 할 수 있으나 본 연구의 특성상 혈중 농도 측정은 내원 시 한 번에 그쳤다는 제한점이 있다. 그러나 이는 사후 분석을 통한 연구의 일반적인 제한점으로 추후 전향적 연구를 통해 보완 가능할 것이다. 본 연구는 약물 중독을 주소로 응급실에 내원한 환자의 전수 조사를 통한 AAP 혈중 농도를 확인하는 국내 최초의 연구로서 향후 전향적 연구 및 대규모 관찰을 통해 국내 AAP 중독 및 치료 실태를 파악하는데 도움이 되리라 생각된다.
- 그러나 이는 사후 분석을 통한 연구의 일반적인 제한점으로 추후 전향적 연구를 통해 보완 가능할 것이다. 본 연구는 약물 중독을 주소로 응급실에 내원한 환자의 전수 조사를 통한 AAP 혈중 농도를 확인하는 국내 최초의 연구로서 향후 전향적 연구 및 대규모 관찰을 통해 국내 AAP 중독 및 치료 실태를 파악하는데 도움이 되리라 생각된다.
- 이는 한번의 혈중 농도 측정으로는 환자의 예후를 판정하는데 제한이 있을 수 밖에 없다는 것을 의미한다19). 세 번째로 Rumack-Matthew nomogram의 기본 원칙상 음독 후 4시간 이후부터 혈중 농도를 통해 환자의 예후 예측을 할 수 있으나 본 연구의 특성상 혈중 농도 측정은 내원 시 한 번에 그쳤다는 제한점이 있다. 그러나 이는 사후 분석을 통한 연구의 일반적인 제한점으로 추후 전향적 연구를 통해 보완 가능할 것이다.
- 본 연구에는 몇 가지 제한점이 있다. 첫 번째로 일개 권역 응급의료 센터에서 진행된 연구로 지역적 특성은 반영할 수 있으나 우리나라 전체 사정을 반영하지 못하리라 생각된다. 본 연구가 진행된 병원은 내륙에 위치한 인구 150만명 규모의 지방 광역시 내에서도 도심에서 떨어진 곳에 병원이 위치해 있어 도시와 농촌 지역 환자들을 같이 진료하는 특성이 있으며 연간 4만 5천여명의 환자가 내원하는 권역응급의료센터를 운영하는 곳으로 지역 내 중소병원에서 약물중독환자의 전원이 잦은 병원이다.
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