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문제 정의
- 표준화 환자에 의한 간호 학생의 임상수행능력과 의사소통 기술에 대한 평가 결과는 학생들에게 객관적이고 효과적인 피드백을 제공해 줄 수 있는 자료로 활용될 수 있을 것이다. 따라서 본 연구는 시뮬레이션기반 실습교육에서 표준화 환자를 활용한 임상수행능력과 의사소통기술 평가에 대한 타당성과 신뢰성 평가를 위한 연구로서 시도되었다.
- 본 연구는 간호대학생의 시뮬레이션 실습 중 간호사정 수행과 의사소통기술에 대한 교수자와 표준화 환자 간의 평가 일치도를 확인하고자 시도되었다. 흉통호소로 입원한 환자의 간호사정 수행능력을 체크리스트로 평가한 교수자와 표준화 환자간의 평가 일치도는 31개 항목 중 20개의 항목이 보통 수준 이상의 일치도를 보이는 것으로 나타났다.
- 본 연구는 시뮬레이션을 활용한 간호교육이 활발하게 이루어지고 있는 시점에서 학생 수행평가의 신뢰도 확보를 위한 표준화 환자와 교수자 간 평가의 일치도를 구체적으로 확인했다는 것에 그 의의가 있다. 임상수행능력 평가에 있어서 교수자 간, 표준화 환자 간의 신뢰도를 높이기 위하여 시뮬레이션을 담당하고 있는 교수 및 표준화 환자의 훈련에 충분한 시간이 할애되어야 할 것이다.
- 본 연구의 목적은 ‘흉통을 주호소로 입원한 환자 사정’이라는 제목의 시뮬레이션 실습 시 간호대학생의 간호사정 수행능력과 의사소통 기술을 평가함에 있어 교수자와 훈련된 표준화 환자간의 평가가 어느 정도 일치하는지를 확인하기 위함이며 구체적인 목적은 다음과 같다.
- 시뮬레이션 시나리오가 주어진 시간 내에 실행가능한지를 검토하고, 표준화 환자가 시나리오대로 연기하고 평가지침에 따른 평가여부를 확인하며, 시나리오 구동 중 학생들로부터의 예기치 못한 질문이나 상황에 준비하기 위해 본 연구에 앞서 예비조사를 실시하였다.
- 표준화 환자는 면담, 환자교육, 의사소통능력 훈련 등 교육(teaching)을 목적으로 처음 도입되어 활용되고 있지만 최근 추세는 표준화 환자를 활용하여 졸업생들이 업무를 수행하는데 필요한 자질을 갖추었는지 임상 능력(clinical competency)을 평가(assessment)하는데 중점을 두고 있다[21]. 이런 추세에 맞게 본 연구는 시뮬레이션 실습에서 간호대학생의 간호사정과 의사소통 기술을 평가하기 위해 표준화 환자를 활용할 수 있는지를 알아보기 위해 학생 평가에 대한 교수자와 표준화 환자간의 평가 일치도를 조사하였다. 연구 결과 간호사정 수행평가를 위한 체크리스트 30개 항목에서 평균 85.
제안 방법
- 각 항목은 평가의 정확성과 내용분석의 편의성을 위해 ‘수행’과 ‘미수행’의 이분척도로 평가하였다.
- 체크리스트 항목은 총 31개로 자신 소개, 대상자 확인, 흉통의 발생시기, 지속시간, 중증도, 양상, 완화요인, 악화요인, 대상자의 과거력, 현재 질환 및 복용약물, 가족력 등을 사정하고 활력징후 측정, 심음, 폐음, 장음 청진 등 간단한 신체사정을 실시하는 것으로 구성되었다. 개발된 체크리스트는 도구개발에 참여하지 않은 성인간호학 전공교수 1인, 해당 분야의 임상경력 5년 이상인 간호사 2인의 전문가 집단을 이용하여 도구의 내용타당도(Content Vali-dity Index, CVI) 검증을 시행하였다. 31개의 항목 중 1개의 항목(청색증 사정)을 제외한 총 30개의 항목이 CVI .
- 당일 실습을 하는 학생 전체에게 오리엔테이션을 실시한 다음 학생 1인씩 10분 동안 환자의 통증과 간호력 사정, 신체사정을 실시한 다음 실습대기 학생들과의 접촉을 방지하기 위해 처음 오리엔테이션을 받고 대기했던 장소가 아닌 다른 디브리핑실로 이동하였다. 교수자는 시뮬레이션실습 과정을 one-way mirror를 통해 관찰할 수 있는 별도의 통제실에서 실습의 시작과 끝을 알려주는 것 외에는 실습과정에 관여하지 않고 관찰만 시행하였다.
- 교수자와 표준화 환자가 학생의 간호사정 수행능력을 평가하기 위해 사용한 도구는 일개 3차 의료기관에서 사용하고 있는 간호력(nursing history) 양식에 근거하여 시나리오의 내용과 흐름에 맞추어 임상간호 전문가 2명, 해당 교과목 교수 1명이 개발하였다. 체크리스트는 연구 대상자의 지식수준 및 임상 실습 경험을 고려하고 10분의 시뮬레이션 구동시간동안 수행할 수 있는 내용을 중심으로 구성되었다.
- 시뮬레이션실습은 일반 병동의 1인실과 매우 유사하게 세팅된 실습실에서 표준화 환자가 침대에 누워있는 상태에서 시작하였다. 당일 실습을 하는 학생 전체에게 오리엔테이션을 실시한 다음 학생 1인씩 10분 동안 환자의 통증과 간호력 사정, 신체사정을 실시한 다음 실습대기 학생들과의 접촉을 방지하기 위해 처음 오리엔테이션을 받고 대기했던 장소가 아닌 다른 디브리핑실로 이동하였다. 교수자는 시뮬레이션실습 과정을 one-way mirror를 통해 관찰할 수 있는 별도의 통제실에서 실습의 시작과 끝을 알려주는 것 외에는 실습과정에 관여하지 않고 관찰만 시행하였다.
- 첫째, 교수자와 표준화 환자간의 간호사정 수행평가 체크리스트로 평가한 이분 척도 항목별 일치도를 확인하기 위해 2×2 테이블을 이용하여 정확히 일치하는 평가 쌍과 일치하지 않는 평가한 등을 백분율로 나타내어 퍼센트 일치도(percent agreement)를 계산하였다. 또 다른 방법으로 평가자간의 일치도를 분석하기 위해 카파 일치도(kappa measurement of agreement)값과 95% 신뢰구간을 구하였다. Kappa 값의 해석은 0.
- 또한 시나리오에 없는 내용을 학생이 질문할 경우 대응요령 등 여러 상황에 대비할 수 있도록 반복 훈련하였다. 또한 학생 평가를 위해 자기소개를 하였는가 등의 언어 및 행동평가에 대한 구체적인 가이드라인을 다시 한 번 교육시키고, 의사소통 도구를 이용한 평가 시에는 표준화 환자가 느끼는 주관적인 평가를 하도록 교육을 실시하였다.
- 본 연구에서 환자 역할 및 학생 평가에 참여한 표준화 환자 1인은 서울 ․ 경기 지역 의과대학 표준화 환자 콘소시엄[18]에 등록되어 표준화 환자 역할에 대한 체계적인 교육을 받고 3년 동안 환자역할을 수행한 경력이 있는 전문연기자이다. 본 연구를 위해 1일 2시간씩 2회에 걸쳐 총 4시간의 훈련과정이 있었다. 일차 훈련에서는 본 연구의 목적, 진행방법, 시나리오 개요, 평가도구 설명 등 전반적인 사항에 대한 교육을 시행하고 표준화 환자용 대본을 다음 훈련 시까지 암기해 오도록 하였다.
- 또한 표준화 환자를 활용한 의과대학생의 임상수행능력 평가시 스테이션별 시간은 3~20분 범위 안에서 15~17개의 문제수가 적절하다고 제시하였다[21]. 본 연구에서 교수자는 시뮬레이션실습 밖에서 학생들의 수행여부를 관찰하고 바로 평가를 하였으나 표준화 환자는 10분 동안의 연기를 한 다음에 그 내용을 상기하여 평가를 하였다. 표준화 환자가 10분 동안 학생들과 나눈 대화를 토대로 평가하므로, ‘수행’, ‘미수행’의 이분 척도로 구성된 문항이라도 30개 문항은 표준화 환자가 모두 암기하기에 다소 무리가 있는 것으로 사료된다.
- 평가자간의 일치도를 높이기 위한 다른 방법은 위에 언급한 명확한 평가기준의 마련, 이에 대한 충분한 평가자 훈련과 더불어 평가시기를 일치시키는 것이다. 본 연구에서 교수자는 학생의 실습동안에 평가하였고 표준화 환자는 학생들의 실습이 끝난 후에 평가를 실시하였다. 이런 평가시점의 차이가 얼마만큼 두 평가자간의 일치도에 영향을 미치었는지를 본 연구에서는 조사하지 못하여 연구의 제한점으로 남는다.
- 연구대상자는 입원 당일 날 환자의 담당간호사로서 주호소인 흉통사정, 과거력, 현재력, 신체사정 등을 실시하고 환자의 질문과 반응에 적절히 대응하는 역할을 시행하였다. 본 연구에서 사용된 시뮬레이션 시나리오 및 표준화 환자 훈련을 위한 시나리오 대본은 일개 대학병원에 협심증으로 입원한 실제 환자의 간호력 사례를 근거로 간호학교수 1인과 임상간호 전문가 1인이 개발하였다. 시뮬레이션실습은 전체 오리엔테이션 40분, 학생 1인당 시나리오구동시간 10분, 디브리핑 30분으로 운영되었다.
- 본 연구는 연구자가 소속되어 있는 기관의 생명윤리심의위원회의 승인을 받은 후 시행하였다(SSWUIRB2013-026). 시뮬레이션실습 및 자료 수집은 2015년 5월 11일부터 15일까지 표준화 환자의 피로도를 고려하여 1일 10~11명씩, 총 5일에 걸쳐 시행되었다. 학생들의 실습일자는 무작위로 배정되었다.
- 본 연구에서 사용된 시뮬레이션 시나리오 및 표준화 환자 훈련을 위한 시나리오 대본은 일개 대학병원에 협심증으로 입원한 실제 환자의 간호력 사례를 근거로 간호학교수 1인과 임상간호 전문가 1인이 개발하였다. 시뮬레이션실습은 전체 오리엔테이션 40분, 학생 1인당 시나리오구동시간 10분, 디브리핑 30분으로 운영되었다.
- 본 연구에 사용된 시뮬레이션 시나리오는 ‘흉통 호소로 입원한 환자 사정’으로 평소 간헐적인 흉통을 호소하던 45세 여자 환자가 정밀 검사를 위해 심혈관 병동에 입원하였다. 연구대상자는 입원 당일 날 환자의 담당간호사로서 주호소인 흉통사정, 과거력, 현재력, 신체사정 등을 실시하고 환자의 질문과 반응에 적절히 대응하는 역할을 시행하였다. 본 연구에서 사용된 시뮬레이션 시나리오 및 표준화 환자 훈련을 위한 시나리오 대본은 일개 대학병원에 협심증으로 입원한 실제 환자의 간호력 사례를 근거로 간호학교수 1인과 임상간호 전문가 1인이 개발하였다.
- 예비조사는 본 연구에 참여하지 않는 4학년 학생 5명을 대상으로 ‘흉통 호소로 입원한 환자 사정’ 시뮬레이션을 실시하고 비디오로 녹화한 다음 표준화 환자와 함께 비디오를 시청하면서 표준화 환자가 시나리오나 평가에 대해 정확히 수행하지 못한 부분들에 대해 논의하고 재교육을 실시하였다.
- 첫째, 교수자와 표준화 환자간의 간호사정 수행평가 체크리스트로 평가한 이분 척도 항목별 일치도를 확인하기 위해 2×2 테이블을 이용하여 정확히 일치하는 평가 쌍과 일치하지 않는 평가한 등을 백분율로 나타내어 퍼센트 일치도(percent agreement)를 계산하였다.
- 체크리스트는 연구 대상자의 지식수준 및 임상 실습 경험을 고려하고 10분의 시뮬레이션 구동시간동안 수행할 수 있는 내용을 중심으로 구성되었다. 체크리스트 항목은 총 31개로 자신 소개, 대상자 확인, 흉통의 발생시기, 지속시간, 중증도, 양상, 완화요인, 악화요인, 대상자의 과거력, 현재 질환 및 복용약물, 가족력 등을 사정하고 활력징후 측정, 심음, 폐음, 장음 청진 등 간단한 신체사정을 실시하는 것으로 구성되었다. 개발된 체크리스트는 도구개발에 참여하지 않은 성인간호학 전공교수 1인, 해당 분야의 임상경력 5년 이상인 간호사 2인의 전문가 집단을 이용하여 도구의 내용타당도(Content Vali-dity Index, CVI) 검증을 시행하였다.
- 학생 1인의 시뮬레이션실습이 끝나면 표준화 환자는 2분 이내에 즉시 교수자는 실습동안에 같은 양식의 간호사정 체크리스트와 의사소통기술 평가지를 가지고 학생평가를 실시하였다. 표준화 환자는 실습실 침대위에서, 교수자는 통제실에서 상호 토의나 의견교환 없이 각자의 평가를 실시하였다. 이와 같은 방법으로 당일 10~11명의 실습이 모두 끝날 때까지 자료를 수집하였다.
- 학생 1인의 시뮬레이션실습이 끝나면 표준화 환자는 2분 이내에 즉시 교수자는 실습동안에 같은 양식의 간호사정 체크리스트와 의사소통기술 평가지를 가지고 학생평가를 실시하였다. 표준화 환자는 실습실 침대위에서, 교수자는 통제실에서 상호 토의나 의견교환 없이 각자의 평가를 실시하였다.
대상 데이터
- 개발된 체크리스트는 도구개발에 참여하지 않은 성인간호학 전공교수 1인, 해당 분야의 임상경력 5년 이상인 간호사 2인의 전문가 집단을 이용하여 도구의 내용타당도(Content Vali-dity Index, CVI) 검증을 시행하였다. 31개의 항목 중 1개의 항목(청색증 사정)을 제외한 총 30개의 항목이 CVI .8 이상으로 확인되어 최종 선정되었다. 각 항목은 평가의 정확성과 내용분석의 편의성을 위해 ‘수행’과 ‘미수행’의 이분척도로 평가하였다.
- 본 연구에 사용된 시뮬레이션 시나리오는 ‘흉통 호소로 입원한 환자 사정’으로 평소 간헐적인 흉통을 호소하던 45세 여자 환자가 정밀 검사를 위해 심혈관 병동에 입원하였다.
- 본 연구에서 환자 역할 및 학생 평가에 참여한 표준화 환자 1인은 서울 ․ 경기 지역 의과대학 표준화 환자 콘소시엄[18]에 등록되어 표준화 환자 역할에 대한 체계적인 교육을 받고 3년 동안 환자역할을 수행한 경력이 있는 전문연기자이다. 본 연구를 위해 1일 2시간씩 2회에 걸쳐 총 4시간의 훈련과정이 있었다.
- 본 연구의 대상자는 편의 표집에 의해 선택한 서울소재 일개 간호대학에 재학 중인 3학년 학생 51명이다. 총 103명의 3학년 학생 중 안내문을 이용한 공고를 통해 연구의 목적을 이해하고, 자발적인 참여의사를 보이며, 선정기준에 부합한 자로 하였다.
- 표준화 환자는 실습실 침대위에서, 교수자는 통제실에서 상호 토의나 의견교환 없이 각자의 평가를 실시하였다. 이와 같은 방법으로 당일 10~11명의 실습이 모두 끝날 때까지 자료를 수집하였다.
- 95로 산출한 결과[2] 최소표본 수 39명이 제시되어 본 연구의 대상자 수는 이를 충족하였다. 처음 지원한 대상자 수는 56명이었으나 연구가 진행되는 동안 참여의사를 철회한 5명을 제외한총 51명의 자료가 최종 결과분석에 이용되었다.
- 본 연구의 대상자는 편의 표집에 의해 선택한 서울소재 일개 간호대학에 재학 중인 3학년 학생 51명이다. 총 103명의 3학년 학생 중 안내문을 이용한 공고를 통해 연구의 목적을 이해하고, 자발적인 참여의사를 보이며, 선정기준에 부합한 자로 하였다. 대상자의 선정기준은 의사소통이 가능하며, 연구기간 동안 시뮬레이션기반 교육을 최소 1회 이상 경험하였으며, 해당 시나리오(흉통호소 환자 사정)와 관련된 이론 교과목(성인간호학 중 심혈관계 질환 간호)을 이수한 자이다.
- 표본의 크기는 G*Power 3.1.9 프로그램[15]의 two-tailed t-test를 이용하여 유의수준 0.05, 효과크기 .6, 검정력을 .95로 산출한 결과[2] 최소표본 수 39명이 제시되어 본 연구의 대상자 수는 이를 충족하였다.
데이터처리
- 둘째, 의사소통과 대인관계 기술에 대한 문항들은 각 평가자들의 항목별 평균점수를 구하고, 교수자와 표준화 환자 평가 사이의 신뢰도를 측정하기 위해 급내상관계수(Intraclass Correlation Coefficient, ICC)와 95% 신뢰구간을 분석하였다. ICC는 서열척도로 측정된 값에서 평가자 간의 신뢰도를 측정하는 대표적인 방법이다[20].
- 의사소통 기술에 대한 교수자와 표준화 환자 간의 일치도는 평가자간 신뢰도 검정인 ICC와 평균비교로 분석하였다. ICC는 0.
성능/효과
- 30개 항목 중에서 10개의 항목이 만족할만한 일치도를 보이지 않았는데 이는 표준화 환자가 30개 항목을 평가하기에 항목의 수가 너무 많은 것으로 사료된다. 의과대학생을 대상으로 한 연구들[8,22]에서는 표준화 환자가 적게는 19개 문항을 많게는 24개의 이분척도 항목을 평가하였다.
- Table 1은 간호사정 수행평가 체크리스트 30개 항목에 대한 교수자와 표준화 환자 간의 평가 일치도를 확인하기 위한 퍼센트 일치도 값과 Kappa값, 95% 신뢰구간을 나타낸 것이다. 30개 항목의 평균 퍼센트 일치도는 85.3%이며, 각 항목별 퍼센트 일치도의 범위는 41.2~100.0%였다. 환자에게 자신을 소개하는 것과 혈압 측정 여부는 교수자와 표준화 환자 간에 100% 일치하였고 흡연, 당뇨 여부를 묻는 항목과 호흡음을 측정하지 않은 것에 대한 일치도도 95% 이상이었다.
- 흉통호소로 입원한 환자의 간호사정 수행능력을 체크리스트로 평가한 교수자와 표준화 환자간의 평가 일치도는 31개 항목 중 20개의 항목이 보통 수준 이상의 일치도를 보이는 것으로 나타났다. 간호대학생의 의사소통 기술에 대한 평가 일치도는 의사소통 영역 7개 문항 중 4개 문항, 대인관계 영역 9개 문항 중 3개 문항에서 평가의 일치도 ICC값이 40% 이상인 것으로 나타났다.
- 두 번째 하부영역인 대인관계에 대한 영역에서 표준화 환자가 가장 낮게 평가한 문항은 ‘간호사는 나와 이야기 하는 동안긍정적인 태도를 보였다’이었으며, 가장 높게 평가한 문항은 ‘간호사는 나를 하나의 인격체로서 관심을 가져주었으며 내 말을 무시하거나 지겨워하지 않았다’이었다.
- 본 연구에 참여한 표준화 환자는 연기자와 평가자 역할에 대한 사전 훈련을 받은 전문 표준화 환자이어서 4시간의 별도 훈련을 시행했지만, 새로운 시나리오와 평가도구를 사용할 때마다 4시간 이상의 충분한 훈련시간이 필요할 것으로 예상된다. 둘째, 5점 척도로 구성된 의사소통기술에 대한 평가 시 표준화 환자가 교수자보다는 학생들의 수행에 후한 점수를 주려고 하는 주관적인 의지는 사전에 통제하기 어려웠다. 또한 5점 구간에 대한 분명한 평가기준을 제시하기 어려웠던 점도 평가자간의 일치도에 영향을 미쳤을 것으로 생각된다.
- 시뮬레이션을 통한 의사소통기술에 대한 평가에서는 교수자와 표준화 환자간의 신뢰도가 확보된 문항은 하부영역인 의사소통영역 7개 문항 중 4개 문항으로 나타났다. 또 다른 하부영역인 대인관계 영역은 교수자 평가와 표준화 환자평가의 일치도 ICC값이 9개 문항 중 3개의 문항에서 신뢰도가 확보되었고 나머지 6개 문항은 신뢰도가 40% 이하로 나타났다. 이는 다양한 방법으로 평가자 간 일치도를 검증한 연구[1,22,24]에서 나타난 일치율보다는 상대적으로 낮은 결과라 할 수 있다.
- 문항별 평가 일치도를 분석해보면, 맥박 측정, 통증의 정도와 동반 증상의 사정, 흡연 여부, 직업, 과거에 받았던 수술 항목이 높은 일치도를 보였다. 또한 대상자의 나이 확인, 통증의 시작 시기 운동여부, 알러지 여부, 고지혈증 유무, 과거 수술 받은 시기, 호흡수 측정의 항목에서 보통수준의 일치도를 나타냈다. 이러한 항목들은 연구 대상자가 3학년임을 감안할 때 기본간호학실습과 임상실습경험을 통해 자주 접해 본 신체사정 항목들로 시뮬레이션 상황에서 표준화 환자를 대상으로 충분히 독립적으로 수행 가능한 항목들이었으리라 판단된다.
- 60 카파값으로 보통 수준의 일치도를 나타냈다. 문항별 평가 일치도를 분석해보면, 맥박 측정, 통증의 정도와 동반 증상의 사정, 흡연 여부, 직업, 과거에 받았던 수술 항목이 높은 일치도를 보였다. 또한 대상자의 나이 확인, 통증의 시작 시기 운동여부, 알러지 여부, 고지혈증 유무, 과거 수술 받은 시기, 호흡수 측정의 항목에서 보통수준의 일치도를 나타냈다.
- 본 연구 결과에서 나타난 예로 대상자에게 고혈압과 당뇨질환의 유무를 묻는 질문에서 전체 51명의 학생 중 47명 이상이 ‘질문하였다’로 두 평가자가 체크하여 퍼센트 일치도는 92~96%이나 카파일치도는 매우 낮은 값을 보였다. 반면에 퍼센트 일치도와 카파값이 동시에 높게 나온 항목을 일치도가 높은 것으로 해석할 수 있는데, 본 연구에서 간호사정 수행평가 30개 항목 중 13개 항목이 80% 이상의 퍼센트 일치도와 0.61 이상의 카파값으로 매우 높은 수준의 일치도를 보였다. 또한 7개 항목이 70~80% 퍼센트 일치도와 0.
- 본 연구 결과에서 나타난 예로 대상자에게 고혈압과 당뇨질환의 유무를 묻는 질문에서 전체 51명의 학생 중 47명 이상이 ‘질문하였다’로 두 평가자가 체크하여 퍼센트 일치도는 92~96%이나 카파일치도는 매우 낮은 값을 보였다.
- 시뮬레이션을 통한 의사소통기술에 대한 평가에서는 교수자와 표준화 환자간의 신뢰도가 확보된 문항은 하부영역인 의사소통영역 7개 문항 중 4개 문항으로 나타났다. 또 다른 하부영역인 대인관계 영역은 교수자 평가와 표준화 환자평가의 일치도 ICC값이 9개 문항 중 3개의 문항에서 신뢰도가 확보되었고 나머지 6개 문항은 신뢰도가 40% 이하로 나타났다.
- 이런 추세에 맞게 본 연구는 시뮬레이션 실습에서 간호대학생의 간호사정과 의사소통 기술을 평가하기 위해 표준화 환자를 활용할 수 있는지를 알아보기 위해 학생 평가에 대한 교수자와 표준화 환자간의 평가 일치도를 조사하였다. 연구 결과 간호사정 수행평가를 위한 체크리스트 30개 항목에서 평균 85.3%의 퍼센트 일치도를 보였으며 kappa값은 평균 0.48로 보통 수준의 일치도를 나타냈다. 이는 의대생들을 대상으로 표준화 환자를 이용한 임상수행능력 평가시험에서 교수자와 표준화 환자간의 평가일치도를 조사한 일 연구[8]에서 평균 kappa값이 0.
- 표준화 환자의 평가 점수가 가장 높은 문항은 ‘간호사는 나를 한 사람으로서 관심을 가져주었고 나의 말을 무시하거나 지루해하지 않았다’(3.98±0.37)이고 가장 낮은 문항은 ‘간호사는 나와 대화를 하는 동안 긍정적인 태도를 보였다’(3.47±0.67)였다(Table 3).
- 0%였다. 환자에게 자신을 소개하는 것과 혈압 측정 여부는 교수자와 표준화 환자 간에 100% 일치하였고 흡연, 당뇨 여부를 묻는 항목과 호흡음을 측정하지 않은 것에 대한 일치도도 95% 이상이었다. 현재 복용중인 약물이 무엇인지 묻는 항목에 대한 퍼센트 일치도가 27.
- 본 연구는 간호대학생의 시뮬레이션 실습 중 간호사정 수행과 의사소통기술에 대한 교수자와 표준화 환자 간의 평가 일치도를 확인하고자 시도되었다. 흉통호소로 입원한 환자의 간호사정 수행능력을 체크리스트로 평가한 교수자와 표준화 환자간의 평가 일치도는 31개 항목 중 20개의 항목이 보통 수준 이상의 일치도를 보이는 것으로 나타났다. 간호대학생의 의사소통 기술에 대한 평가 일치도는 의사소통 영역 7개 문항 중 4개 문항, 대인관계 영역 9개 문항 중 3개 문항에서 평가의 일치도 ICC값이 40% 이상인 것으로 나타났다.
후속연구
- 또한 대한신경과학회는 2007년도 신경과 전문의 고시부터 2차 시험에 표준화 환자를 활용한 진료수행시험을 도입하여 병력 청취와 신체 진찰을 포함한 정보수집 능력과 환자-의사 관계 형성 능력을 평가하고 있다[27]. 국내 간호학계도 대학 내 학생들의 교육을 위해 표준화 환자를 활용뿐 만 아니라 향후 간호사 면허시험이나 전문간호사 면허시험과 같은 평가를 위해서도 표준화 환자를 충분히 활용할 수 있을 것이다.
- 두 평가자간의 평가 일치도에 있어서 구체적인 오차의 소재를 밝히기 위해 추후 표준화 환자와 간호학생의 대면 장면을 분석하고, 표준화 환자의 행동과 평가결과를 비교할 수 있는 질적 연구가 필요하다. 또한 예상되는 여러 상황에 대한 표준 평가지침 마련과 아울러 표준화 환자 교육 운영을 위한 체계화된 프로그램의 개발이 필요하리라 사료된다.
- 두 평가자간의 평가 일치도에 있어서 구체적인 오차의 소재를 밝히기 위해 추후 표준화 환자와 간호학생의 대면 장면을 분석하고, 표준화 환자의 행동과 평가결과를 비교할 수 있는 질적 연구가 필요하다. 또한 예상되는 여러 상황에 대한 표준 평가지침 마련과 아울러 표준화 환자 교육 운영을 위한 체계화된 프로그램의 개발이 필요하리라 사료된다.
- 본 연구에서 사용된 이분 척도의 체크리스트를 이용하여 학생 평가를 시행할 경우 평가자간의 일치도를 높이기 위해서는 각 문항별로 명확한 평가 기준표를 만들어 ‘수행’과 ‘미수행’의 정의와 인정범위를 누가 보아도 확실하게 해석될 수 있어야 할 것이다. 또한 이 평가 기준표를 갖고 해당 평가자 모두에게 사전에 충분한 훈련이 필요하리라 판단된다. 시뮬레이션 상황에서 간호학생이 간호수행을 하는 동안에는 평가자가 체크리스트 문항에서 미리 예측하지 못한 다양한 행위를 하게 되고, 이를 평가에 반영하는 것은 쉽지 않다.
- 표준화 환자를 활용한 시뮬레이션 교육에서 표준화 환자와 간호학생과의 의사소통을 포함한 대면과정이 평가과정의 대부분을 차지하며, 표준화 환자가 평가자로서의 역할도 수행하므로 교수자 평가와의 비교를 통해 임상수행평가의 일치도를 확인해 볼 필요가 있다. 또한 표준화 환자는 의사소통 과정의 당사자로서 간호 학생의 표정, 언어, 태도에 따른 평가를 제삼자의 입장에서 평가하는 교수자보다 더 정확하게 평가할 수 있을 것이다. 표준화 환자에 의한 간호 학생의 임상수행능력과 의사소통 기술에 대한 평가 결과는 학생들에게 객관적이고 효과적인 피드백을 제공해 줄 수 있는 자료로 활용될 수 있을 것이다.
- 또한 5점 구간에 대한 분명한 평가기준을 제시하기 어려웠던 점도 평가자간의 일치도에 영향을 미쳤을 것으로 생각된다. 마지막으로 위에서 언급한 바와 같이 교수자와 표준화 환자간의 상이한 평가시점 그리고 상대적으로 적은 대상자 수가 연구의 제한점으로 남는다.
- 표준화 환자를 평가자로서 활용하려면 전문 트레이너에 의해 최소 10시간이상의 체계화된 훈련이 필요한 것으로 제시된다[8]. 본 연구에 참여한 표준화 환자는 연기자와 평가자 역할에 대한 사전 훈련을 받은 전문 표준화 환자이어서 4시간의 별도 훈련을 시행했지만, 새로운 시나리오와 평가도구를 사용할 때마다 4시간 이상의 충분한 훈련시간이 필요할 것으로 예상된다. 둘째, 5점 척도로 구성된 의사소통기술에 대한 평가 시 표준화 환자가 교수자보다는 학생들의 수행에 후한 점수를 주려고 하는 주관적인 의지는 사전에 통제하기 어려웠다.
- 본 연구에서 사용된 이분 척도의 체크리스트를 이용하여 학생 평가를 시행할 경우 평가자간의 일치도를 높이기 위해서는 각 문항별로 명확한 평가 기준표를 만들어 ‘수행’과 ‘미수행’의 정의와 인정범위를 누가 보아도 확실하게 해석될 수 있어야 할 것이다.
- 10개항목이 만족할 만한 일치도를 보이지 못한 또 다른 이유로는 표준화 환자의 학생 평가에 대한 미숙함을 들 수 있겠다. 본 연구에서 표준화 환자는 두 번의 사전 훈련을 거쳤지만 교수자만큼학생 평가에 능숙하지 못했으리라 사료된다. 따라서 표준화 환자가 학생 평가에 익숙해지고 내용을 숙지할 수 있도록 충분한사전 교육이 이루어져야 할 것이다[8].
- 본 연구에서 교수자는 학생의 실습동안에 평가하였고 표준화 환자는 학생들의 실습이 끝난 후에 평가를 실시하였다. 이런 평가시점의 차이가 얼마만큼 두 평가자간의 일치도에 영향을 미치었는지를 본 연구에서는 조사하지 못하여 연구의 제한점으로 남는다. 이를 개선하기 위한 방법으로 교수자 역시 학생 실습이 모두 끝난 다음에 표준화 환자와 같이 평가하거나, 녹화된 비디오를 시청한 후 표준화 환자에게 주어진 동일한 시간동안 평가를 시행하는 것이다[22].
- 그러나 개별 간호대학이나 학과에서 전문적인 표준화 환자를 훈련시키고자하면 상당한 시간과 비용이 필요하다. 이에 지역별 의과대학표준화 환자 컨소시엄처럼 간호대학(과)장협의회, 대한간호사협회, 간호과학회 등 간호계의 여러 단체들이 함께 표준화 환자 모임을 만들어 시나리오를 개발하고 그에 따라 표준화 환자들을 훈련시켜 간호사와 간호학생 교육을 위해 활용할 것을 제안한다.
- 본 연구에서는 다음과 같은 몇 가지 제한점이 있었다. 첫째, 평가 기준표를 작성하여 그에 대한 표준화 환자 교육을 이틀에 걸쳐 4시간 시행하고 별도의 리허설을 거쳤지만 표준화 환자가 기준표를 명확하게 이해하였는지, 4시간이 충분한 교육시간이었는지에 대한 타당성은 확보하지 못하였다. 표준화 환자를 평가자로서 활용하려면 전문 트레이너에 의해 최소 10시간이상의 체계화된 훈련이 필요한 것으로 제시된다[8].
- 또한 표준화 환자는 의사소통 과정의 당사자로서 간호 학생의 표정, 언어, 태도에 따른 평가를 제삼자의 입장에서 평가하는 교수자보다 더 정확하게 평가할 수 있을 것이다. 표준화 환자에 의한 간호 학생의 임상수행능력과 의사소통 기술에 대한 평가 결과는 학생들에게 객관적이고 효과적인 피드백을 제공해 줄 수 있는 자료로 활용될 수 있을 것이다. 따라서 본 연구는 시뮬레이션기반 실습교육에서 표준화 환자를 활용한 임상수행능력과 의사소통기술 평가에 대한 타당성과 신뢰성 평가를 위한 연구로서 시도되었다.
- 이를 개선하기 위한 방법으로 교수자 역시 학생 실습이 모두 끝난 다음에 표준화 환자와 같이 평가하거나, 녹화된 비디오를 시청한 후 표준화 환자에게 주어진 동일한 시간동안 평가를 시행하는 것이다[22]. 향후 연구에서는 이와 같이 평가자들이 동일한 시기에 평가를 할 수 있는 방법들을 이용하여 평가자간의 일치도를 조사할 것을 제언한다.
- 카파통계에서 p값이나 95% 신뢰도는 sample size에 매우 민감하여 sample size가 많을수록 카파값이 유의하게 나올 수 있다[20]. 향후 연구에서는 충분한 대상자수를 확보하여 평가자간의 일치도를 조사할 필요가 있다. 10개항목이 만족할 만한 일치도를 보이지 못한 또 다른 이유로는 표준화 환자의 학생 평가에 대한 미숙함을 들 수 있겠다.
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