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문제 정의
- 따라서 증상이 높은 입원 환자를 대상으로 COPD 환자의 증상경험과 기능 상태간의 영양상태에 대한 매개효과를 확인하는 반복연구를 제언한다. 그러나 본 연구의 제한점에도 불구하고 본 연구에서는 COPD 환자의 증상경험과 기능상태의 관계에 미치는 영양 상태의 매개효과를 확인함으로써 증상경험과 기능상태의 관계에 매개변수인 영양상태를 더하여 인과관계를 확장하였다는 점에서 본 연구의 의의가 있으며, 또한 증상의 악화로 입원한 초기 COPD 환자 간호에서 기능상태 유지를 방안으로 초기 영양상태 사정의 필요성을 시사한다고 하겠다.
- 일 연구(Jung, Min, & Yun, 2017)에서 항암화학요법을 받고 있는 폐암 환자의 영양상태가 증상경험과 기능상태 간에 부분 매개효과를 갖고 있음을 보고한 바 있지만, 선행연구의 대상자는 항암화학요법을 받고 있는 암 환자였고 본 연구의 대상자는 만성질환자임을 고려해 볼 때 선행연구결과와는 차이가 있을 것으로 판단된다. 따라서 본 연구에서는 COPD 환자의 영양상태가 독립변수인 증상경험과 종속변수인 기능상태간에 매개요인으로서의 역할을 하는지를 확인하고자 본 연구를 시도하였으며, COPD 환자의 증상경험과 기능상태간의 관계 에서 영양상태의 매개효과 검증은 증상으로 인하여 악순환의 과정을 경험하는 COPD 환자에게 신체적 기능감소를 예방하기 위한 중재로서 영양적 중재의 근거를 제공할 수 있을 것으로 판단된다.
- 본 연구는 COPD 환자의 증상경험, 영양상태 그리고 기능상태를 파악하고, 증상경험과 기능상태간에 미치는 영양상태의 매개효과를 규명하기 위한 서술적 상관관계 연구이다.
- 본 연구는 COPD 환자의 증상경험, 영양상태와 기능상태 정도를 확인하고, 증상경험과 기능상태간에 영양상태의 매개효과를 검증하기 위하여 실시되었다.
- 본 연구는 주기적으로 외래를 방문하는 COPD 환자를 대상으로 이들의 증상경험과 기능상태간의 관계에 영향을 미치는 영양상태의 매개효과를 확인하였다. 연구결과 증상경험과 기능상태 간에는 음의 상관관계가 있었고, 영양상태와 기능상태 간에는 양의 상관관계를 보였다.
- 본 연구의 목적은 COPD 환자의 증상경험, 영양상태와 기능 상태를 파악하고, 증상경험과 기능상태의 관계 간에 미치는 영양상태의 매개효과를 확인하는 것으로, 구체적인 목적은 다음과 같다.
제안 방법
- COPD 환자의 일반적 특성에는 성별, 연령, 배우자 유무, 교육수준, 직업유무, 가계 총수입이 포함되며, 질병 관련 특성으로는 흡연유무, COPD 진단 기간, 입원경험 유무, 동반질환, 1초간 노력성 호기량(Forced Expiratory Volume in 1 second, FEV1)으로 측정한 COPD 중증도를 포함하였다.
- 대상자는 연구자가 호흡기내과 외래에서 선정기준에 적합한 자를 판단한 후, 대상자에게 연구의 목적과 내용을 설명한 후 자발적인 서명동의를 받았다. 대상자 설문지 작성은 외래진료 전 대기실과 병원 내호흡기 교육실에서 실시하였으며, 설문지는 스스로 작성하도록 하였으나 자가설문이 원활하지 않아 도움을 요청할 경우 연구자와 2명의 훈련된 연구보조자가 설문 응답을 보조하였다. 연구보조자의 훈련은 자료수집에 대한 방법을 설명 듣고, 연구자가 시범을 보였으며, 연구자와 함께 자료수집을 진행해봄으로써 측정자간의 일치도를 확인하였다.
- 본 도구는 연구자가 번역한 후, 역번역의 과정을 거쳐 간호학과 교수 1인과 호흡기 내과 전문의 2인에게 타당성을 검증 받은 후 사용되었다. 사람들이 평소 일상활동에 참여하는 기능적 수행정도를 측정하는 도구로서, 신체관리 5문항, 가정 관리 8문항, 신체운동 5문항, 오락 5문항, 영적활동 4문항, 사회 활동 5문항의 6개 하위영역, 총 32문항으로 구성되었다. 본 도구는 환자가 일상활동의 수행이 ‘전혀 어렵지 않다’ 3점에서부터 ‘건강상 이유로 할 수 없다’ 0점의 4점 척도로 측정되며, 문항의 평균값이 높을수록 기능상태가 높음을 의미한다.
- 대상자 설문지 작성은 외래진료 전 대기실과 병원 내호흡기 교육실에서 실시하였으며, 설문지는 스스로 작성하도록 하였으나 자가설문이 원활하지 않아 도움을 요청할 경우 연구자와 2명의 훈련된 연구보조자가 설문 응답을 보조하였다. 연구보조자의 훈련은 자료수집에 대한 방법을 설명 듣고, 연구자가 시범을 보였으며, 연구자와 함께 자료수집을 진행해봄으로써 측정자간의 일치도를 확인하였다. 자료수집은 평균 25~30 분 정도 소요되었으며, 연구에 참여한 대상자에게는 소정의 답례품이 지급되었다.
- 또한 수집된 자료는 연구목적으로 사용될 것과 연구대상자는 익명으로 처리되어 수집된 자료의 비밀이 보장됨을 설명하였다. 자료조사는 자발적인 동의하에 서면으로 동의서를 작성한 후 진행하였으며, 설문지의 개인정보는 암호화하여 사용하였고, 잠금장치가 있는 장소에 보관하여 개인정보가 노출되지 않도록 하였다.
대상 데이터
- , 1997). 본 연구는 10% 정도의 대상자 탈락율을 고려하여 총 150명에게 설문지를 배부하였으며, 이중 불성실한 응답을 보인 설문지를 제외한 141명의 자료를 최종 분석에 사용하였다.
- 본 연구의 대상자는 B광역시에 소재하는 2개의 대학병원에서 호흡기 내과 전문의로부터 COPD로 진단받고 외래를 주기적으로 방문하는 성인 환자로서, 산소포화도가 90% 이상이고 의식수준이 명료하며 의사소통이 가능한 자이다. 대상자 중 COPD로 진단받은지 6개월 이내인 자, 재가 산소요법을 시행하는 자, 최근 1달 이내 수술을 받은 자, 위관영양이나 경관영양 중인 자는 연구에서 제외하였다.
- 본 연구의 대상자는 총 141명으로 남성이 85.1%, 여성이14.9%였다. 평균 연령은 68.
- 본 연구의 자료수집은 2017년 1월 초부터 7월 말까지 B시에 위치한 2개 대학병원의 외래를 방문하는 COPD 환자를 대상으로 실시되었다. 자료수집 전 각 병원의 간호부를 방문하여 연구의 목적과 절차에 대해서 설명하였다.
데이터처리
- ● 대상자의 일반적인 특성과 질병 관련 특성은 실수와 백분율, 평균, 표준편차로 분석하였다.
- ● 대상자의 증상경험, 영양상태, 기능상태간의 관계는 Pearson’s correlation coefficient로 분석하였다.
- ● 대상자의 증상경험과 기능상태간에 미치는 영양상태의 매개효과를 검증하기 위하여 AMOS를 이용한 경로분석을 실시하였다.
- ● 대상자의 증상경험과 영양상태, 기능상태는 실수와 백분율, 평균, 표준편차로 분석하였다.
- ). 해당 값의 유의성 검증을 붓스트랩(bootstrap)을 사용하여 평가한 결과, 증상경험이 영양상태를 통하여 기능상태에 미치는 매개효과는 통계적으로 유의하였다(p=.010). 그리고 증상경험에 의한 기능상태의 직접효과는 경로별 회귀계수 .
이론/모형
- 기능상태는 Functional Performance Inventory (Leidy, 1995)를 Leidy와 Knebel (2010)이 수정 ‧ 보완한 Functional Performance Inventory Short Form (FPI-SF)을 이용하여 측정하였다. 본 도구는 연구자가 번역한 후, 역번역의 과정을 거쳐 간호학과 교수 1인과 호흡기 내과 전문의 2인에게 타당성을 검증 받은 후 사용되었다.
- 본 연구에서는 Rubenstein, Harker, Salvà, Guigoz와 Vellas (2001)가 개발하고 Nestle Nutrition Institue (2018)에서 한국어로 번안하여 무료로 제공하는 Mini Nutritional Assessment Short-Form (MNA-SF)도구를 사용하였다. 본 도구는 노인 환자의 영양상태를 판정하기 위해 개발된 Mini Nutritional Assessment (MNA) 도구를 축약하여 짧은 시간 동안 영양불량 환자를 정확하게 선별할 수 있도록 수정된 도구이다 (Rubenstein et al., 2001). 본 도구의 개발당시 원 MNA점수와 강한 상관관계를 보였고(r=.
- 본 연구에서 증상경험은 Chang, Hwang, Feuerman, Kasimis와 Thaler (2000)의 Memorial Symptom Assessment Scale Short Form (MSAS-SF)을 Park, Bae와 Jung (2015) 이 한국어로 번안한 도구를 사용하였으며, 그 중 Jablonski, Gift와 Cook (2007)이 다차원적이고 다양한 증상을 경험하는 COPD 환자의 증상을 사정할 수 있게 수정, 제시한 항목들을 사용하여 측정하였다. 본 도구는 COPD 환자가 경험하는 13개의 다빈도 신체적 증상경험(‘집중력 저하’, ‘통증’, ‘에너지 부족’, ‘기침’, ‘피부변화’, ‘구강건조증’, ‘손과 발이 욱신거림/작열감’, ‘수면장애’, ‘배가 더부룩함’, ‘호흡곤란’, ‘성욕의 저하’, ‘땀이 많이 남’.
- 본 연구에서는 Rubenstein, Harker, Salvà, Guigoz와 Vellas (2001)가 개발하고 Nestle Nutrition Institue (2018)에서 한국어로 번안하여 무료로 제공하는 Mini Nutritional Assessment Short-Form (MNA-SF)도구를 사용하였다.
성능/효과
- COPD 환자의 증상경험과 기능상태간의 관계에서 영양상태의 매개효과 여부를 경로분석한 결과, 영양상태는 증상경험과 기능상태의 관계에서 부분 매개요인으로 작용함을 확인할 수 있었다. 즉, 증상경험이 기능상태에 직접적으로 영향을 미치기도 하지만, 증상경험의 정도가 높을수록 영양상태를 불량하게 함으로써 기능상태를 감소시킬 수 있음을 의미한다.
- 4%였다. 기능상태는 증상경험에 부적영향을, 영양상태로 부터 정적 영향을 받으며 증상경험과 영양상태는 기능상태를 23.8% 설명하는 것으로 나타났다. 증상 경험이 기능상태에 미치는 직접 효과는 -.
- 기능상태의 6개 하위영역별 분석에서는 신체관리영 역의 점수가 2.88±0.40점으로 가장 높았던 반면, 신체운동영역은 1.93±0.81점, 영적활동영역은 1.44±1.42점으로 기능상 태가 낮았다.
- 대상자들의 질병 관련 특성으로 흡연여부는 ‘과거에는 피었으나 현재는 금연’이라고 응답한 대상자가 66.0%로 가장 많았고, ‘흡연’으로 응답한 대상자가 22.0%였으며, 이들은 하루에 평균 0.65±0.36갑의 담배를 피우는 것으로 나타났다.
- 대상자의 기능상태 총점은 평균 2.19±0.64점이었으며, 하위영역별 분석에서는 신체관리가 2.88±0.40점으로 가장 높았고, 오락(2.33±0.85점), 사회활동(2.30±0.87점), 가정관리(2.24±0.93점), 신체활동(1.93 ±0.81점), 영적활동(1.44±1.42점) 순으로 나타났다(Table 2).
- 대상자의 전체 증상경험은 0~4점 범위에서 평균 0.38± 0.45점으로, 신체적 증상경험은 평균 0.33±0.43점이었고 정신적 증상경험은 평균 0.43±0.50점이었다.
- 대상자의 증상경험과 영양상태 및 기능상태 간의 상관관계를 분석한 결과 증상경험은 영양상태(r=-.61, p<.001) 그리고 기능상태(r=-.40, p<.001)와 유의한 음의 상관관계가 있었고, 영양상태는 기능상태와 유의한 양의 상관관계가 있었다(r=.47, p<.001)(Table 3).
- 043으로 유의하였다. 따라서 본 연구에서 검증결과 직접효과와 간접효과는 모두 유의하므로 증상경험과 기능상태 사이의 매개변수인 영양상태는 부분매개 효과가 있는 것으로 나타났다.
- 또한 COPD 환자의 영양상태가 좋을수록 기능상태는 좋은 것으로 확인되었다(r=.47, p<.001).
- 자료수집이 이루어진 각 대학병원의 간호부의 협조 하에 연구대상자들에게 자료수집 전 본 연구의 목적과 절차를 충분히 설명하고 연구 도중 원하면 언제든지 연구를 중지할 수 있음을 설명하였다. 또한 수집된 자료는 연구목적으로 사용될 것과 연구대상자는 익명으로 처리되어 수집된 자료의 비밀이 보장됨을 설명하였다. 자료조사는 자발적인 동의하에 서면으로 동의서를 작성한 후 진행하였으며, 설문지의 개인정보는 암호화하여 사용하였고, 잠금장치가 있는 장소에 보관하여 개인정보가 노출되지 않도록 하였다.
- 연구결과 증상경험과 기능상태 간에는 음의 상관관계가 있었고, 영양상태와 기능상태 간에는 양의 상관관계를 보였다. 또한 영양상태는 증상경험과 기능상태간에 부분 매개역할을 하는 것으로 확인되었다. 즉, 영양상태가 증상경험과 기능상태간에 매개효과가 있음이 검증되었으므로 COPD 환자를 대상으로 영양상태를 증진시킬수 있는 프로그램을 적용함으로서 기능상태를 증진시킬 수 있을 것이다.
- , 2001). 본 도구의 개발당시 원 MNA점수와 강한 상관관계를 보였고(r=.95), 민감도는 97.9%, 특이도는 100.0%, 진단 정확도는 98.7%로 노인의 영양상태평가에 적합한 도구로 알려졌다(Rubenstein et al., 2001). 본 도구는 식욕 변화, 체중감소, 거동 능력, 급성질환 및 정신과적 질환, BMI의총 6문항으로 구성된다.
- 본 연구에서는 COPD 환자들의 증상경험 정도가 영양상태에 영향을 미치고, 영양상태는 증상경험과 기능상태의 관계에서 부분 매개역할을 하여 기능상태를 변화시킨다는 것을 확인 하였다. 이러한 결과를 통해 COPD 환자의 기능상태 증진을 위해서는 환자들의 증상관리뿐만 아니라 영양상태를 호전시키기 위한 영양학적 중재가 필요하다고 하겠다.
- 본 연구에서는 COPD 환자의 영양상태(Rubenstein et al., 2001)는 14점 만점 중 평균 12.21점으로, 전체 대상자의 77.3%가 ‘정상 영양상태’에 속하였으며, 17.0%의 환자는 ‘영양불량 위험상태’, 5.7%의 환자는 ‘영양불량상태’로 분류되었다.
- 본 연구에서는 COPD 환자의 증상경험과 기능상태간의 상관관계를 확인한 결과, 증상경험의 정도가 높을수록 기능상태가 낮아지는 것을 확인하였다(r=-.40, p<.001).
- 본 연구에서는 COPD 환자의 증상경험과 영양상태간의 관계도 확인하였는데, 증상경험이 심할수록 영양상태가 불량한 것으로 나타났다(r=-.61, p<.001).
- 1%로 많았다. 본 연구의 대상자 중 87.9%가 현재 배우자가 있으며, 교육수준은 고졸자가 30.5%로 가장 많았다. 전체 대상자의 66.
- 연구결과 COPD 환자의 증상경험은 4점 만점 중 평균 0.38점으로, 동일한 도구로 측정한 미국의 COPD 환자의 증상경험 점수(Jablonski et al., 2007)인 1.8점 보다 낮은 수준이었다. 이러한 결과는 Jablonski 등(2007)의 연구에서 대상자들의 FEV1이 평균 22.
- 본 연구는 주기적으로 외래를 방문하는 COPD 환자를 대상으로 이들의 증상경험과 기능상태간의 관계에 영향을 미치는 영양상태의 매개효과를 확인하였다. 연구결과 증상경험과 기능상태 간에는 음의 상관관계가 있었고, 영양상태와 기능상태 간에는 양의 상관관계를 보였다. 또한 영양상태는 증상경험과 기능상태간에 부분 매개역할을 하는 것으로 확인되었다.
- 위에서 살펴본 바와 같이 COPD 환자들이 경험하는 증상이 심각할수록 영양상태에 부정적인 영향을 미치고, 기능상태를 악화시키는 것으로 확인되었다. 그러나 COPD 환자를 대상으로 이들의 영양상태가 증상경험, 그리고 기능상태와 각각 밀접한 관련성을 갖고 있지만 영양상태가 증상경험과 기능상태간의 관계에서 매개효과가 있는지에 대한 선행연구는 보고된 바없다.
- 5%로 가장 많았다. 전체 대상자의 66.7%가 직업이 없었으며, 월수입의 경우100만원 미만이라고 응답한 대상자는 54.6%로 가장 많았다.
- 증상경험은 영양상태에 부적 영향을 미치며, 증상에 의한 영양상태의 설명력은 37.4%였다. 기능상태는 증상경험에 부적영향을, 영양상태로 부터 정적 영향을 받으며 증상경험과 영양상태는 기능상태를 23.
후속연구
- 본 연구에서는 COPD 환자의 영양상태를 식욕변화와 체중감소, BMI 항목을 포함하여 측정하였기 때문에, 본 연구에서 ‘영양상태 불량’은 식욕이 감소하고 체중이 감소하였다고 해석할 수 있어 선행연구(Lee, 2004)를 지지한다고 하겠다. COPD 환자의 영양상태는 질병의 예후와 관련된 재입원율 및 사망률과 밀접하게 관련이 있는 것으로 보고됨에 따라 (de Voogd et al., 2009; Miravitlles, 2011) 본 연구의 결과를 통해 COPD 환자의 영양상태 증진을 위해서 증상관리가 필요할 것으로 판단된다.
- 99) 순으로 증상경험의 정도가 높았는데, 이는 호흡곤란, 에너지 부족, 입 마름, 기침, 불안의 순으로 증상경험의 정도가 높은 것으로 보고한 선행연구(Blinderman, Homel, Billings, Tennstedt, & Portenoy, 2009)와는 다소 차이가 있었다. 그러므로 추후 COPD 환자들이 경험하는 증상에 대한 반복 연구의 필요성과 함께 본 연구결과를 통해 COPD 환자의 신체적 증상뿐만이 아니라 정신적 증상에 대한 간호학적 관심이 필요할 것으로 판단된다.
- 그러나 증상경험이 높을수록 기능상태는 낮아지며(Reishtein, 2005) 증상의 정도가 심한 COPD 환자에게 기능상태 증진을 위한 운동기반 프로그램의 적용은 다소 무리가 있다고 생각된다. 따라서 본 연구결 과를 통해 기능상태 감소를 예방하기 위해서 증상을 경험하는 COPD 환자를 대상으로 영양상태를 지속적으로 모니터링하고, 이들의 영양상태를 증진하기 위한 영양중재개발이 필요하 다고 판단되어지며, 또한 이러한 영양중재가 기능상태 증진에 영향을 미치는지를 확인하는 추가적 연구가 필요하다고 하겠다. 본 연구의 제한점은 대학병원 2곳에서 COPD 환자들의 자료수집을 진행하였는데, 증상 수준이 높은 환자들의 연구참여정도가 낮아 대상자들의 증상경험 정도가 다소 낮은 것으로 조사되었다.
- 즉, 영양상태가 증상경험과 기능상태간에 매개효과가 있음이 검증되었으므로 COPD 환자를 대상으로 영양상태를 증진시킬수 있는 프로그램을 적용함으로서 기능상태를 증진시킬 수 있을 것이다. 따라서 본 연구결과를 근거로 COPD 환자의 기능 상태를 증진하기 위해서 영양상태를 증진시키는 간호중재 프로그램의 개발 및 적용이 필요할 것으로 생각된다.
- 자료수집 시 증상경험 정도가 다양한 환자들이 포함 되었다면 증상경험과 기능상태, 영양상태 변수들의 관계를 더욱 의미있게 설명할 수 있었을 것으로 판단된다. 따라서 증상이 높은 입원 환자를 대상으로 COPD 환자의 증상경험과 기능 상태간의 영양상태에 대한 매개효과를 확인하는 반복연구를 제언한다. 그러나 본 연구의 제한점에도 불구하고 본 연구에서는 COPD 환자의 증상경험과 기능상태의 관계에 미치는 영양 상태의 매개효과를 확인함으로써 증상경험과 기능상태의 관계에 매개변수인 영양상태를 더하여 인과관계를 확장하였다는 점에서 본 연구의 의의가 있으며, 또한 증상의 악화로 입원한 초기 COPD 환자 간호에서 기능상태 유지를 방안으로 초기 영양상태 사정의 필요성을 시사한다고 하겠다.
- 혈액학적 변수 혹은 신체계측을 통하여 COPD 환자의 영양상태를 비교하고, 영양상태에 영향을 미치는 요인을 확인하기 위한 연구를 제언한다. 또한 COPD 환자의 영양을 증진시킬 수있는 영양중재 프로그램을 개발하여 COPD 환자의 영양상태 증진 여부를 확인하고 영양상태 증진에 따른 증상과 기능상태에 미치는 효과를 확인하는 후속 연구를 제언한다.
- 따라서 본 연구결 과를 통해 기능상태 감소를 예방하기 위해서 증상을 경험하는 COPD 환자를 대상으로 영양상태를 지속적으로 모니터링하고, 이들의 영양상태를 증진하기 위한 영양중재개발이 필요하 다고 판단되어지며, 또한 이러한 영양중재가 기능상태 증진에 영향을 미치는지를 확인하는 추가적 연구가 필요하다고 하겠다. 본 연구의 제한점은 대학병원 2곳에서 COPD 환자들의 자료수집을 진행하였는데, 증상 수준이 높은 환자들의 연구참여정도가 낮아 대상자들의 증상경험 정도가 다소 낮은 것으로 조사되었다. 자료수집 시 증상경험 정도가 다양한 환자들이 포함 되었다면 증상경험과 기능상태, 영양상태 변수들의 관계를 더욱 의미있게 설명할 수 있었을 것으로 판단된다.
- 본 연구에서는 COPD 환자들의 증상경험 정도가 영양상태에 영향을 미치고, 영양상태는 증상경험과 기능상태의 관계에서 부분 매개역할을 하여 기능상태를 변화시킨다는 것을 확인 하였다. 이러한 결과를 통해 COPD 환자의 기능상태 증진을 위해서는 환자들의 증상관리뿐만 아니라 영양상태를 호전시키기 위한 영양학적 중재가 필요하다고 하겠다.
- 본 연구의 제한점은 대학병원 2곳에서 COPD 환자들의 자료수집을 진행하였는데, 증상 수준이 높은 환자들의 연구참여정도가 낮아 대상자들의 증상경험 정도가 다소 낮은 것으로 조사되었다. 자료수집 시 증상경험 정도가 다양한 환자들이 포함 되었다면 증상경험과 기능상태, 영양상태 변수들의 관계를 더욱 의미있게 설명할 수 있었을 것으로 판단된다. 따라서 증상이 높은 입원 환자를 대상으로 COPD 환자의 증상경험과 기능 상태간의 영양상태에 대한 매개효과를 확인하는 반복연구를 제언한다.
- 또한 영양상태는 증상경험과 기능상태간에 부분 매개역할을 하는 것으로 확인되었다. 즉, 영양상태가 증상경험과 기능상태간에 매개효과가 있음이 검증되었으므로 COPD 환자를 대상으로 영양상태를 증진시킬수 있는 프로그램을 적용함으로서 기능상태를 증진시킬 수 있을 것이다. 따라서 본 연구결과를 근거로 COPD 환자의 기능 상태를 증진하기 위해서 영양상태를 증진시키는 간호중재 프로그램의 개발 및 적용이 필요할 것으로 생각된다.
- 이상의 연구결과를 바탕으로 다음과 같이 제언하고자 한다. 혈액학적 변수 혹은 신체계측을 통하여 COPD 환자의 영양상태를 비교하고, 영양상태에 영향을 미치는 요인을 확인하기 위한 연구를 제언한다. 또한 COPD 환자의 영양을 증진시킬 수있는 영양중재 프로그램을 개발하여 COPD 환자의 영양상태 증진 여부를 확인하고 영양상태 증진에 따른 증상과 기능상태에 미치는 효과를 확인하는 후속 연구를 제언한다.
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