[논문]지역사회 통합 돌봄과 간호사 케어 코디네이터

한영란

doi:10.5932/jkphn.2019.33.3.311

지역사회 통합 돌봄과 간호사 케어 코디네이터
Community Care and Nurse Care Coordinator 원문보기

韓國保健看護學會誌 = Journal of Korean public health nursing, v.33 no.3, 2019년, pp.311 - 325

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Purpose: This study examined the definition of care coordination, and the activities and roles of nurse care coordinators. The study also proposed suggestions for establishing and expanding the role of nurse care coordinators in community health practice. Methods: This study derived its conclusions by conducting a literature review. Results: The definition of care coordination is a comprehensive concept that includes case management and transitional care, and can be summarized as organizer and integrator of care. According to the literature review, 12 activities and 6 roles of nurse care coordinator were identified such as a collaborator, an individualized care planer, an educator/counselor, a direct nursing care providers, a population care coordinator, and a program evaluator. Training for nurse care coordinators is currently addressed in the Primary Medical Chronic Disease Management Program. Visiting nurses working at the Eupyeong-dong visiting health and welfare service are expected to act as nurse care coordinators, and the role of nurse care coordinators will, in the future, gradually increase in various nursing facilities. Conclusion: In addition to developing competencies to act as a nurse care coordinator, there is need for approaches to health policy that develop both independent role and population focused role as care coordinators.

주제어

표/그림 (2)

표 Table 1. Care Coordination Practice/Activities
표 Table 1. Care Coordination Practice/Activities (Continued)

AI 본문요약
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문제 정의

⑦ 환자의 건강상태 변화에 대해 팀 구성원 및 타 건강및 지역사회 제공자에게 수시 보고한다.
본 연구는 급변하는 보건의료 환경과 보건정책의 변화로 지역사회 통합 돌봄 사업이 시작되면서 간호사 코디네이터가 주목되는 현 시점에 케어 코디네이션의 정의를 확인하고 간호사 코디네이터 활동과 역할을 확인 하여 정리하였다. 고찰결과 케어 코디네이션은 케어 매니지먼트와 전환기 간호가 포함된 포괄적 개념으로, 환자들의 요구와 선호를 충족시키기 위한 적절한 서비스를 시의적절하고 효과적으로 제공할 수 있도록, 돌봄 관련자 간에 인적 및 기타 자원에 대한 정보를 공유하고 의사소통하면서 돌봄 활동을 의도적으로 조직하고 통합하는 것이라고 정의할 수 있다.
본 연구는 문헌고찰과 분석을 통해 결과를 도출한 종설 연구이다. 자료수집 기간은 2019년 2월 1일부터 10월 10일까지이며, 검색단어를 케어 코디네이션, 케어 코디네이터, 간호사 케어 코디네이터로 하여 DBpia, RISS, KISS, Google scholar 등 국내외 데이터베이 스와 보건복지부 등 정부 기관의 사이트를 검색하여 보고서, 저널, 기관의 게시물 등과 정부 및 학회발표 자료를 수집하였다.
케어 코디네이터 활동은 케어 코디네이션의 핵심적 구성요소를 확인하여 수행한다면 효과적으로 이루어질 것이다. 이에 문헌을 통해 케어 코디네이션의 핵심 요소들을 확인하였다. AHRQ (2012)는 케어 코디네이션의 핵심 요소로 베이스라인의 포괄적인 요구사정, 정기 적인 요구사정, 개별적인 케어플랜 개발, 정기적인 케어 플랜의 갱신, 의료팀· 가정 및 지역사회기반 서비스 및지원체제에의 접근 촉진, 정기적인 모니터링과 의사소 통을 제시하였다.
따라서 중요한 역할로 주목되고 있는 케어 코디네이터에 대해 정확하게 인지하고 있어야 핵심적 역할을 잘 수행할 수 있으며 그에 따른 성과를 도출해 낼 수 있을 것이다. 이에 본 연구에서는 첫째, 케어 코디네 이션의 정의를 고찰하고 둘째, 간호사 코디네이터의 활동과 역할에 대해 정리한 후 지역사회간호현장에서 간호사 코디네이터의 역할정착과 확대를 위한 제안을 하고자 한다.
⑩ 인구집단의 건강관리 : 케어 코디네이션이 효과적으로 이루어지기 위해서는 개별 환자의 건강을 돌보는한 의료기관의 개별의료인 관리로부터, 환자집단을 규명하여 건강을 관리하는 건강관리팀에 초점을 맞 추는 변화가 필요하다. 즉 환자집단을 확인하여 관련 절차를 최소화하면서 광범위한 개입을 통해 그들의 건강을 가능한 유지할 수 있도록 접근하는 것이 인구집단 건강관리의 목표이다. 앞으로 인구집단, 즉 환자 인구집단을 규명하여 위험을 계층화하고 환자관리에 환자를 직접 참여시키며 인구집단 수준에서 건강 결과를 측정해야 한다.
지역사회 실무에서 간호사 케어 코디네이터의 역할 정착과 확대를 위한 제언은 간호사 케어 코디네이터가 가시화된 현 상황을 검토하면서 제시하고자 한다. 우리 나라는 초 고령화 시대를 앞두고 지역사회 통합 돌봄 사업을 시작하였다.

가설 설정

① 다분야 일차의료팀 내에서 협동적 관계를 개발하고 유지한다.

제안 방법

이를 위한 전략으로 돌봄의 공백을 예측하여 이를 예방하도록 설계할 것, 환자·제공자·보험회사 간에 중요한 정보를 공유할 것 그리고 원하는 건강, 질 및 비용을 달성하기 위해 서비스를 조율할 것을 제시하였다.
이를 위해 근거 기반 진료지침에 따른 환자진료 및 관리를 확대하고 의사와 케어 코디네이터 간 팀 접근 활성화를 강화하기 위해 케어 코디네이터(care coordinator)를 제도화하였다(MHW & CDMDT, 2018).
특히 미국 간호사협회가 발간한 Care Coordination: The game change (Lamb, 2014) 와 Care Coordination : a blueprint for action for RN (Lamb & Newhause, 2018)의 책을 참고하 였다. 최종 수집된 자료를 검토하고 종합 및 분석하여 결과를 도출하였다.

대상 데이터

본 연구는 문헌고찰과 분석을 통해 결과를 도출한 종설 연구이다. 자료수집 기간은 2019년 2월 1일부터 10월 10일까지이며, 검색단어를 케어 코디네이션, 케어 코디네이터, 간호사 케어 코디네이터로 하여 DBpia, RISS, KISS, Google scholar 등 국내외 데이터베이 스와 보건복지부 등 정부 기관의 사이트를 검색하여 보고서, 저널, 기관의 게시물 등과 정부 및 학회발표 자료를 수집하였다. 자료는 한국어와 영어로 제한하여 선택 하였다.

이론/모형

특히 미국 간호사협회가 발간한 Care Coordination: The game change (Lamb, 2014) 와 Care Coordination : a blueprint for action for RN (Lamb & Newhause, 2018)의 책을 참고하 였다.

성능/효과

케어 코디네이터의 중요 역할인 포괄적 사정 및 케어 플래너 역할은 빠져있고 의사만 질환교육과 상담을 하며, 지역사회 자원연계도 제한적 으로 제시되어 있다. 2단계 계획안에는 대상군이 확대 되고 급성질환 퇴원 후 전환기 진료를 위한 병원 간 진료연계 및 의뢰관리가 언급되어 있을 뿐이고, 3단계에 서도 일차의료팀 기반 진료제도정착, 케어 코디네이터의 인력확장 및 다양화, 다학제적 의료팀 도입 및 활용을 제시하였으나 간호사 코디네이터의 역할 확대에 대한 언급이 없어 여전히 의사의 조력자 역할에 초점을 두었음을 확인할 수 있었다. 이처럼 이 사업에서 간호사 코디네이터 역할은 제한되어 포괄적 사정, 케어플랜 작성, 돌봄의 조직·통합, 인구집단 케어코디네이션 및프로그램 평가 등의 핵심적 역할이 부재하므로 앞으로 점차 이러한 역할을 확대해 나갈 수 있도록 간호사의 역량 개발과 함께 보건정책결정자들에게 의견반영 등여러 측면의 준비가 필요하다.
먼저 전환기의 예로는 병원에서 병동 간 전환과 퇴원이 있는데 이때 간호사의 환자 모니터링 활동과 병원 퇴원 후 환자와 가족을 준비시키는 표준화된 퇴원계획 활동이 포함된다. 퇴원계획에는 자기간호, 부모교육, 약물 검토, 케어플랜 변경과 가정환경에서 필요한 돌봄 자원 등이 포함되며, 홈 케어에서 케어 코디네이션 활동은 다른 돌봄 제공자및 지역사회 자원과의 의사소통과 약속을 원활하게 하도록 돕는 것을 포함한다. 전환기 돌봄 모델은 다양하 게 나타나고 있지만, 입원 중인 만성질환 환자들을 표적 집단으로 하여 순조롭게 퇴원할 수 있도록 관리하는 것, 특히 퇴원 후 1주∼12주간 환자를 집중적으로 추적 관리하는 것, 환자의 약물복용, 자기관리, 증상 인식 및관리에 대한 교육·코치가 주된 서비스 내용인 것 그리고 환자에게 일차관리제공자와의 예약을 상기시켜 관리가 계속되도록 지지하는 것이 공통점이다(Lam, 2014).
④ 케어플랜 수행, 모니터링 및 평가: 환자 및 가족과 대면 또는 비대면으로 접촉할 때마다 환자의 상태, 즉 증상, 순응도 등을 모니터링하고 평가하여 이를 케어플랜에 반영하여 목표가 달성될 수 있도록 한다. 환자 접촉방법으로 가정방문, 전화 상담, 의사 사무실에서 사정 등을 활용하는데 평가결과 사무실 에서의 대면이나 전화보다 가정방문이 더 의미 있는 것으로 분석되었다.

후속연구

다음으로 주민자치형 공공서비스의 하나로 2019년 부터 읍면동 찾아가는 보건복지서비스에 방문간호사를한 명씩 배치하고 있는데 그 방문간호사가 케어 코디네 이터 역할을 할 것이라 예상된다. 읍면동 케어안내 창구에서는 지역사회 돌봄이 필요한 대상자에 대한 종합적 안내 및 서비스를 연계하는 게이트웨이 기능을 하도록 하였다.
역할과 함께 간호사 케어 코디네이터에게 필요한 지식과 역량을 제시 하였으므로 간호협회 및 대학 등 간호계는 간호사 코디 네이터가 역할을 잘 수행할 수 있도록 활동기반 역량 강화교육을 준비하여 실시해야 한다. 또한 지역사회실무 현장에서 간호사가 핵심이 되는 케어 코디네이터 프로그램이 잘 정착될 수 있도록 정책, 교육 및 실무 측면 에서 다양한 노력을 하여야 할 것이다. 본 연구는 미국과 호주의 문헌을 위주로 고찰하였다는 제한점이 있으며 앞으로 좀 더 확대된 문헌고찰과 그에 따른 제안이 필요하다.
또한 지역사회실무 현장에서 간호사가 핵심이 되는 케어 코디네이터 프로그램이 잘 정착될 수 있도록 정책, 교육 및 실무 측면 에서 다양한 노력을 하여야 할 것이다. 본 연구는 미국과 호주의 문헌을 위주로 고찰하였다는 제한점이 있으며 앞으로 좀 더 확대된 문헌고찰과 그에 따른 제안이 필요하다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	케어 코디네이션이란?	케어 코디네이션은 미국에서 건강관리의 질(quality) 과 경제성(affordability)을 개선하기 위한 국가적 안건의 하나이다. 2015년 NQS (the National Quality Strategy)는 보건의료 제공자가 서로 조정하여 서비스를 제공하면 투약오류, 불필요하거나 반복적인 진단검 사와 응급실 방문, 예방 가능한 입원 및 재입원을 줄여서 치료의 질과 건강 결과를 향상하고 비용을 절감한다고 케어 코디네이션의 중요성에 대해 강조하였다(Lam & Newhause, 2018에 인용됨).
	케어 코디네이션 및 사례관리 중재는 어떻게 분리되는가?	케어 코디네이션 및 사례관리 중재는 일반적으로 전환기 돌봄(transitional care)과 조정된 돌봄(coordinated care), 두 범주로 분류되는데 공통적인 요소가 있으나 중재가 시작되는 시기와 장소, 직원 배치방법 및 지속 기간에서 차이가 있다(Lam, 2014). 먼저 전환기의 예로는 병원에서 병동 간 전환과 퇴원이 있는데 이때 간호사의 환자 모니터링 활동과 병원 퇴원 후 환자와 가족을 준비시키는 표준화된 퇴원계획 활동이 포함된다.

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표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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