항암화학요법 유발 말초신경병증에 대한 침치료의 효과 : 체계적 문헌고찰 및 메타 분석 The Therapeutic Efficacy of Acupuncture for Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy: A Systematic Review and Meta-Analysis원문보기
Objective: This study aimed to report the therapeutic effect of acupuncture on chemotherapy-induced peripheral neuropathy (CIPN). Methods: The articles were sourced from databases including PubMed, EMBASE, Cochrane Library, CNKI, CiNii, WHO ICTRP, JSOM, KMBASE, KISS, NDSL, and OASIS as of July 2019....
Objective: This study aimed to report the therapeutic effect of acupuncture on chemotherapy-induced peripheral neuropathy (CIPN). Methods: The articles were sourced from databases including PubMed, EMBASE, Cochrane Library, CNKI, CiNii, WHO ICTRP, JSOM, KMBASE, KISS, NDSL, and OASIS as of July 2019. The main search keywords were peripheral neuropathy and acupuncture, and only randomized controlled trials using acupuncture for therapeutic purposes were included. Cochrane's risk of bias was used to assess the risk of bias, and the Review Manager 5.3 program was used for meta-analysis. Results: Six studies with a total 394 participants were included. When combined treatment of acupuncture and usual care was compared with usual care alone, quality of life improved more significantly in the combination treatment group (SMD=-2.71, 95% CI: -5.01 to -0.41, P=0.02, I2=97%). The CIPN pain score was lower among the combination treatment group, but not to a significant degree (SMD=-2.55, 95% CI: -5.14 to 0.04, P<0.05, I2=98%). There were no severe side effects in any studies. Conclusion: Acupuncture combined with usual care may be considered to safely relieve CIPN pain and improve quality of life for cancer patients. However, as there are few randomized controlled trials studying the effect of acupuncture on CIPN, further well-designed research is needed.
Objective: This study aimed to report the therapeutic effect of acupuncture on chemotherapy-induced peripheral neuropathy (CIPN). Methods: The articles were sourced from databases including PubMed, EMBASE, Cochrane Library, CNKI, CiNii, WHO ICTRP, JSOM, KMBASE, KISS, NDSL, and OASIS as of July 2019. The main search keywords were peripheral neuropathy and acupuncture, and only randomized controlled trials using acupuncture for therapeutic purposes were included. Cochrane's risk of bias was used to assess the risk of bias, and the Review Manager 5.3 program was used for meta-analysis. Results: Six studies with a total 394 participants were included. When combined treatment of acupuncture and usual care was compared with usual care alone, quality of life improved more significantly in the combination treatment group (SMD=-2.71, 95% CI: -5.01 to -0.41, P=0.02, I2=97%). The CIPN pain score was lower among the combination treatment group, but not to a significant degree (SMD=-2.55, 95% CI: -5.14 to 0.04, P<0.05, I2=98%). There were no severe side effects in any studies. Conclusion: Acupuncture combined with usual care may be considered to safely relieve CIPN pain and improve quality of life for cancer patients. However, as there are few randomized controlled trials studying the effect of acupuncture on CIPN, further well-designed research is needed.
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문제 정의
항암화학요법을 받은 암 환자의 항암화학요법 유발 말초신경병증에 있어 침치료의 효과를 종합적으로 검토하고자 본 연구를 계획하였다. 침치료에는 일반침, 전기침, 이침, 지압(Acupressure), 봉침, 약침 치료를 포함하였으며 침치료의 예방적 유효성과 치료적 유효성의 혼재를 막고자 치료적 효과에 대한 무작위 대조군 문헌으로만 제한하였다.
제안 방법
항암화학요법을 받은 암 환자의 항암화학요법 유발 말초신경병증에 있어 침치료의 효과를 종합적으로 검토하고자 본 연구를 계획하였다. 침치료에는 일반침, 전기침, 이침, 지압(Acupressure), 봉침, 약침 치료를 포함하였으며 침치료의 예방적 유효성과 치료적 유효성의 혼재를 막고자 치료적 효과에 대한 무작위 대조군 문헌으로만 제한하였다. 최종적으로 선정된 6건의 논문을 종합한 결과, 침치료와 통상치료의 병행은 통상치료 단독 치료와 비교했을 때 FACT/GOG-Ntx 설문지와 EORTC QLQ-C30 설문지로 평가한 삶의 질을 유의하게 호전시켰다.
항암화학요법 유발 말초신경병증에 대한 침치료 연구를 검색하기 위해 “(Neoplasms OR cancer OR tumor OR malignant OR drug therapy or antineoplastic agents) AND (peripheral nervous system diseases OR peripheral neuropathy OR neuralgia) AND (Acupuncture OR acupoint OR electroacupuncture OR bee venom OR pharmacopuncture OR herbal acupuncture)"를 검색어로 검색하였다. 또한 모든 문헌 검색에 대하여 각 데이터베이스에서 무작위 대조군 연구를 시사하는 검색어를 포함하여 연구 유형을 제한하였다.
대상 데이터
검색된 논문의 제목과 초록을 통해 1차로 확인하고, 이후 논문의 원문을 검토하여 다음의 기준을 충족시킬 때 포함하였다. (1) 항암화학요법 유발 말초신경병증을 호소하는 환자, (2) 증상의 중재술로 일반침, 전침, 봉침, 약침 등의 침치료를 사용한 환 자, (3) 무작위 대조군 임상 연구, (4) 침치료를 치료적 목적으로 사용한 연구, (5) 한국어, 중국어, 영어, 일본어로 작성된 논문의 전문을 확인할 수 있는 문헌이 포함되었다. 반면 다음의 기준에 해당될 경우 배제하였다.
2019년 7월까지 발표된 논문을 대상으로 영어 문헌은 PubMed, EMBASE, Cochrane Library, WHO ICTRP, JSOM, 중국어 문헌은 CNKI, 일본어 문헌은 CiNii, 국내 문헌은 KMBASE, KISS, NDSL, OASIS를 이용하여 2019년 8월부터 2020년 1월까지 검색하였다.
국내외 11개의 데이터베이스를 통해서 2019년 7월까지 발표된 문헌 총 599편이 확인되었다. 그 중 중복 문헌을 제거하여 507편을 선별하였고 초록과 제목을 검토하여 주제와 선정 기준에 연관이 없는 문헌 375편을 배제하여 132편을 1차 선별하였다.
국내외 11개의 데이터베이스를 통해서 2019년 7월까지 발표된 문헌 총 599편이 확인되었다. 그 중 중복 문헌을 제거하여 507편을 선별하였고 초록과 제목을 검토하여 주제와 선정 기준에 연관이 없는 문헌 375편을 배제하여 132편을 1차 선별하였다. 선별된 132편을 대상으로 본문을 검토하여 항암화학요법 유발 말초신경병증과 관련 없는 논문(n=3), 침치료를 중재로 사용하지 않은 논문(n=7), 무작위 대조군 연구가 아닌 논문(n=90), 침치료를 증상의 예방적 목적으로 사용한 논문(n=3), 원문 확보가 불가능한 논문(n=18), 회색 문헌(n=3), 중복되어 출판된 논문(n=2)을 제외하여, 총 6편의 논문22-27을 선택하였다(Fig.
그 중 중복 문헌을 제거하여 507편을 선별하였고 초록과 제목을 검토하여 주제와 선정 기준에 연관이 없는 문헌 375편을 배제하여 132편을 1차 선별하였다. 선별된 132편을 대상으로 본문을 검토하여 항암화학요법 유발 말초신경병증과 관련 없는 논문(n=3), 침치료를 중재로 사용하지 않은 논문(n=7), 무작위 대조군 연구가 아닌 논문(n=90), 침치료를 증상의 예방적 목적으로 사용한 논문(n=3), 원문 확보가 불가능한 논문(n=18), 회색 문헌(n=3), 중복되어 출판된 논문(n=2)을 제외하여, 총 6편의 논문22-27을 선택하였다(Fig. 1).
데이터처리
3 프로그램으로 산출하였으며, 이분형 자료는 상대위험도(risk ratio, RR)와 95% 신뢰구간을 이용하고 연속형 자료는 표준화된 평균차(standardized mean difference, SMD)와 95% 신뢰구간으로 표시 하였다. 개별 연구 간에 이질성을 고려하여 변량 효과 모형(random effects model)을 이용하였고 대상 연구의 동질성 여부는 I2 검정을 통해 확인하였 다. I2값은 이질성이 없을 때 0%이며, 중등도의 이질성이 50-75%, 75% 이상은 고도의 이질성을 의미한다21.
메타 분석은 분석 가능한 동일한 결과 변수를 보고한 연구가 3편 이상 있을 때 수행하였다. 중재의 효과 크기는 Cochrane Library의 Review Manager Version 5.3 프로그램으로 산출하였으며, 이분형 자료는 상대위험도(risk ratio, RR)와 95% 신뢰구간을 이용하고 연속형 자료는 표준화된 평균차(standardized mean difference, SMD)와 95% 신뢰구간으로 표시 하였다. 개별 연구 간에 이질성을 고려하여 변량 효과 모형(random effects model)을 이용하였고 대상 연구의 동질성 여부는 I2 검정을 통해 확인하였 다.
이론/모형
비뚤림 위험 평가는 Cochrane group이 제작한 Risk of Bias(RoB)19 도구를 사용하여 수행되었다. 무작위 배정순서 생성, 배정순서 은폐, 연구참여자 및 연구자 눈가림, 결과 평가자 눈가림, 불충분한 결과 자료, 선택적 결과 보고, 그 외 비뚤림의 7가지 항목에 대해 “높음(high risk of bias)”, “주어진 자료가 불충분함(unclear risk of bias)”, “낮음(low risk of bias)”로 평가하여 표기하였다.
무작위 배정순서 생성, 배정순서 은폐, 연구참여자 및 연구자 눈가림, 결과 평가자 눈가림, 불충분한 결과 자료, 선택적 결과 보고, 그 외 비뚤림의 7가지 항목에 대해 “높음(high risk of bias)”, “주어진 자료가 불충분함(unclear risk of bias)”, “낮음(low risk of bias)”로 평가하여 표기하였다. 평가의 세부 기준은 NECA 체계적 문헌 고찰 매뉴얼20을 참고하여 시행하였으며 검토자 간에 의견이 일치하지 않을 경우 제 3자로부터 의견을 구해 재논의 하였다.
성능/효과
3 의 문헌22,23,25으로 메타분석을 시행하여 침치료 및 통상치료 병행 전후의 FACT/GOG-Ntx (Functional Assessment of Cancer Therapy/Gynecologic Oncology Group-Neurotoxicity), EORTC QLQ-C30 (European Organization for the Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-Core 30)으로 평가한 삶의 질 점수를 비교하여 분석한 결과 통상치료 단독에 비하여 삶의 질이 유의하게 호전되었다(SMD=-2.71, 95% CI: -5.01 to -0.41, P=0.02, I 2=97%)(Fig. 3).
3 의 문헌22,23,25으로 메타분석을 시행하여 침치료 및 통상치료 병행 전후의 visual analogue scale (VAS) 및 brief pain inventory(BPI)로 평가한 통증 강도 점수를 비교하여 분석한 결과 통상치료 단독에 비하여 증상이 호전되었으나 유의하지는 않 았다(SMD=-2.55, 95% CI: -5.14 to 0.04, P<0.05, I 2=98%)(Fig. 3).
앞선 진료지침들의 첨언에 따르면 침치료의 CIPN에 대한 권고가 등급이 낮은 원인으로 양질의 선행연구 부족과 일관된 연구결과의 부재를 공통적으로 꼽았는데 이에 대하여 2019년 Chien et al38의 CIPN에 대한 침치료의 다국적 문헌을 포함한 최초의 메타분석 연구가 보고되었다. 6건의 문헌을 포함하였는데 그 중 3 이 본고와 동일하였고, 분석 결과 침치료는 CIPN 통증 감소(-1.21, 95% CI -1.61 to 0.82; p<0.00001), FACT/GOG-Ntx로 평가한 신경계 증상 호전(-2.02, 95% CI -2.21 to -1.84; p<0.00001)의 효과가 있었기에 비약물적 치료제로써의 가능성을 제시하였다. 그러나 해당 연구의 메타분석 과정에서 통상치료 병행 여부를 일치시키지 않은 것, 대조군의 중재에서 통상치료와 플라세보 침을 혼재한 것, 예방적 목적과 치료적 목적의 연구를 구분하지 않은 등의 제한점이 있었기에 본고에서 이를 반영하여 연구를 설계하였고 그 결과 침치료와 통상치료 병행이 CIPN을 호소하는 암 환자의 삶의 질에 유의한 효과가 있음을 보고하였다.
부작용에 대해서는 6건의 논문 중 4건에서 부작용 여부를 보고하였으며 그 중 1건에서만 경도의 부작용이 나타났다. 경도의 부작용에는 무기력, 현기증 등이 있었으나 침치료를 시행한 환자가 통상치료를 시행한 환자에 비해 부작용이 유의하게 적었다. 따라서 침치료와 통상치료의 병행은 항암화학요법 유발 말초신경병증을 호소하는 암 환자에게 고려할 수 있는 안전한 방법이며 위해보다는 잠재적인 이득의 효과가 클 것으로 판단된다.
경도의 부작용에는 무기력, 현기증 등이 있었으나 침치료를 시행한 환자가 통상치료를 시행한 환자에 비해 부작용이 유의하게 적었다. 따라서 침치료와 통상치료의 병행은 항암화학요법 유발 말초신경병증을 호소하는 암 환자에게 고려할 수 있는 안전한 방법이며 위해보다는 잠재적인 이득의 효과가 클 것으로 판단된다.
침치료에는 일반침, 전기침, 이침, 지압(Acupressure), 봉침, 약침 치료를 포함하였으며 침치료의 예방적 유효성과 치료적 유효성의 혼재를 막고자 치료적 효과에 대한 무작위 대조군 문헌으로만 제한하였다. 최종적으로 선정된 6건의 논문을 종합한 결과, 침치료와 통상치료의 병행은 통상치료 단독 치료와 비교했을 때 FACT/GOG-Ntx 설문지와 EORTC QLQ-C30 설문지로 평가한 삶의 질을 유의하게 호전시켰다. VAS와 BPI 설문지로 측정한 CIPN 통증 강도에서도 통증 점수가 보다 낮은 경향이 있었으나 통계적으로는 유의하지 않았다.
후속연구
그러나 본고에서 다국적 무작위 대조군 문헌을 포함하여 체계적 문헌고찰 및 메타분석을 시행하여 침치료의 유의한 치료적 유효성을 증명한 것은 이미 국내에서 항암화학요법 유발 말초신경 병증에 대하여 침치료가 임상적으로 다빈도 사용되고 있는 현황에 대한 근거로써 의의를 가진다. 향후 신경전도검사와 같은 정량적 평가 도구를 사용하여 대규모 임상 연구를 시행함으로써 보다 높은 한의학적 치료 가치를 확인할 수 있을 것으로 사료된다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
항암화학요법이란?
국내에서 가장 많은 사망원인을 차지하고 있는 암은 전 세계적으로도 인구의 증가와 고령화 등으로 인해 발생 및 사망자 수가 매년 증가하고 있다1,2. 항암화학요법(chemotherapy)은 종양의 억제를 목적으로 사용하는 표준치료 중 하나로 암 환자의 60-75%가 시행한다. 그러나 반복적으로 장기간 항암화학요법을 받는 암 환자는 강한 독성으로 인한 광범위한 세포 파괴로 전신적인 부작용을 경험할 수 있다3 .
항암화학요법 유발 말초신경병증 치료를 위해 행해지고 있는 치료방법은?
후유증이 지속되면 삶의 질 저하와 신체기능 저하를 유발할 뿐만 아니라 암에 대한 표준치료의 효과를 감소시키거나 치료를 지연시킬 수 있기 때문에 증상 완화를 위한 다양한 치료법이 제시되고 있다. 임상적으로 CIPN의 치료를 위해 gabapentin과 pregabalin과 같은 항경련제, 마약성 진통제, tricyclic계 항우울제 등의 약물적 치료와 신경자극술, 재활치료, 도수치료와 같은 비약물적 치료가 통용되고 있으나 아직 그 효과들에 대한 근거가 부족하여 유효성이 증명되고 있지 않으며, 최근 들어서 serotonin and noradrenaline reuptake inhibitor(SNRI)계 항우울제인 duloxetine에 대한 권고만 제시되고 있다9-11.
항암화학요법 유발 말초신경병증을 유발하는 항암제는?
그러나 반복적으로 장기간 항암화학요법을 받는 암 환자는 강한 독성으로 인한 광범위한 세포 파괴로 전신적인 부작용을 경험할 수 있다3 . 그 중 탁산계(taxane), 플래티늄계(platinum), 빈카알칼로이드계(vinca alkaloids), 탈리도마이드 ․계(thalidomide), 볼테조밉(bortezomib) 등 계열의 항암제를 사용하는 환자의 38-70%에서 말초의 운동, 감각 및 자율신경계가 손상되어 항암화학요법 유발 말초신경병증(chemotherapy induced peripheral neuropathy, CIPN)이 발생하여 통증, 저림, 냉감, 작열감, 감각 소실, 이상감각 등의 감각 장애, 근력 저하, 근육 경련과 같은 운동 장애의 증상이 나타난다4-6.
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