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문제 정의
- 본 연구는 중환자실 간호조직의 변화 계획을 수립하고 간호인력 구성에 대한 의사결정을 하며, 자원활용과 환자분류, 중재비용 분석 등에 활용할 수 있는 간호활동의 시간에 대한 정보를 구하기 위해 수행하였다. 중환자실에서 행해지는 간호행위를 도출하여 간호 활동영역으로 나누어 분류하고, 각 간호행위를 수행하는 데 소요되는 간호시간을 관찰조사법으로 측정한 본 연구의 결과는 다음과 같다.
- 본 연구는 중환자실에서 이루어지는 다양한 간호행위 중에서 행위빈도가 높은 간호행위를 선정하고, 각 간호행위에 대한 정의와 수행절차를 도출한 후 절차에 따라 간호행위를 수행하는데 소요되는 간호시간을 측정하여 제시하고자 하였다.
- 본 연구는 중환자실에서 이루어지는 다양한 간호행위 중에서 행위빈도가 높은 간호행위를 선정하고, 각 간호행위에 대한 정의와 수행절차를 도출한 후 절차에 따라 간호행위를 수행하는데 소요되는 간호시간을 측정하여 제시하고자 한다. 연구의 구체적인 목적은 다음과 같다.
제안 방법
- 1차 도출된 37개 항목 중 의료기기의 발달에 따라 중환자실에서 사용하는 장비나 수행절차가 달라진 “CVP측정”, “감시기기관찰(BP, HR, ICP, CVP, PAP)” 등 2개 항목을 “동맥압/중심정맥압 측정” 1개 항목으로 통합 수정하여 36개 항목으로 조정하였다.
- 3) 선정된 간호행위를 표준화된 절차에 따라 수행할 때 소요되는 시간을 준비시간, 실행시간, 추후시간으로 구분하여 조사한다.
- 35개 간호행위를 중환자실 경력 2년 이상인 간호사가 표준화된 수행절차에 의거하여 수행할 경우 소요되는 간호시간을 준비시간, 실행시간, 추후시간으로 구분하여 측정하였다.
- 35개의 간호행위 중 “IABP 적용환자의 간호”와 “ECMO 적용 환자의 간호” 등 2개의 간호행위는 조사기간 중 발생하지 않아 분석에서 제외하고 33개 간호행위에 대해 분석하였다[Table 2].
- 36개 항목 중 Yoo 등(2009)이 사용한 직접간호활동 조사지 목록 중 중환자실에서 사용하는 장비나 수행절차가 다른 “뇌실압측정”은 “EVD를 이용한 뇌압 측정”과 “intracranial bolt를 이용한 뇌압 측정”으로, “격리간호(가운, 장갑, 마스크)”는 접촉격리간호(가운, 장갑, 마스크)와 비말 및 공기 격리간호로, “온냉요법”은 warmer 적용과 냉요법(저온기계 이용)으로, “투석간호”는 지속적 신대체요법 시작 시 간호와 지속적 신대체요법 적용 환자의 유지간호로, “장비관련간호(IABP, ECMO 등)”는 “IABP 적용환자의 간호”와 “ECMO 적용환자의 간호” 등 각각 2개의 간호행위로 분리하여 41개 항목으로 조정하였다
- 간호사가 간호수행절차에 따라 간호행위를 수행할 때 소요되는 간호시간을 측정한 값으로(Park et al., 2006) 본 연구에서는 각 간호행위별 수행시간을 준비시간, 실행시간, 추후시간으로 구분하여 각 단계별로 소요된 시간을 측정하여 합산하였다. 준비단계는 필요물품 준비하기, 의사의 지시 확인하기, 대상자에게 과정 설명하기, 수행 전 환자상태 확인하기 등의 내용을 포함하였고, 실행단계는 손씻기로 시작하여 각 간호행위에 요구되는 실제 수행 내용과 수행 후 손씻기까지의 내용을 포함하였다.
- 간호학 석사과정 이상이고 중환자실 경력 5년 이상 2명의 전문가와 중환자실 경력 15년 이상인 본 연구자로 이루어진 전문가 집단의 의견에 따라 48개 항목에 빈도수는 10회 미만이나 빈도수로 선정된 “감시기기관찰(BP, HR, ICP, CVP, PAP)” 항목과 유사한 간호행위인 “CVP측정” 항목과 “뇌실압 측정” 항목 등 2개를 추가하였다.
- 간호행위의 수행시간대에 맞추어 기간을 정하고, 행위간호사를 관찰자가 1:1로 관찰하면서 준비단계, 실행단계, 추후단계별 소요시간을 스톱워치를 이용하여 ‘초’ 단위로 측정하였다.
- 그 외에도 모니터링 관련한 “산소포화도 측정”과 “감시기설치(CVP, ABP, Swan-Ganz 등)”의 간호행위는 각각 “감시기기(NIBP, HR, SpO2) 설치 및 모니터링”, “동맥압/중심정맥압 측정을 위한 감시기 설치” 등으로 간호행위 내용을 수정하였다.
- 둘째, 선정된 35개 간호행위 대한 정의와 수행절차를 도출하였다.
- 본 연구는 1단계로 간호행위를 도출하고, 활동영역을 분류하며, 2단계로 각 간호행위를 정의하고, 수행절차를 도출한 후, 3단계로 각 간호행위의 표준간호시간을 조사하고 분석한다.
- 본 연구에서는 간호행위를 정의하고 표준화된 방법과 절차를 기술하였으며, 각 간호행위를 보건복지부에서 명명한 간호행위명과 코드를 제시하여 간호수가와 연결된 항목을 구분할 수 있도록 하였다. 또한 행위별 수행내용 중 실행단계에서 반복되는 행위는 제외시키고, 일련의 연속되는 개별 간호행위들을 따로 나누지 않고 모두 포함하였으며, 제외된 행위나 다수 포함된 행위들에 대한 측정기준을 명확하게 제시하였다.
- 자료수집을 위한 관찰자는 중환자실 경력 5년 이상인 자 2명으로 스톱워치를 이용하여 간호활동을 관찰, 측정, 기록하는 방법에 대해 3회에 걸쳐 총 2시간 정도의 교육을 실시한 후 사전조사를 통한 훈련을 시행한 후 자료수집에 임하도록 하였다. 본 연구에서는 측정의 정확도를 높이기 위해서 총 35개의 측정항목 중 다빈도로 발생하는 상위 5개의 항목을 동시에 측정하여 관찰자 간 일치도를 90% 이상 확보하였다.
- 선정된 35개 간호행위에 대한 정의와 수행절차는 Debra, Lynn-McHale와 Karenk(2005)의 저서 등 참고문헌을 기초로 하여 간호학 석사과정 이상이고 중환자실 경력 5년 이상인 4명의 전문가와 중환자실 경력 15년 이상인 본 연구자 등이 작성한 후 중환자실 경력 5년 이상인 중환자실 관리자 6인으로 구성된 전문가집단에게 설명하여 내용타당도를 검증받는 과정을 거쳤으며 CVI 0.8로 합의를 이루어 표준화하였다.
- 셋째, 중환자실 간호행위 33개에 대한 표준간호시간을 측정하였다.
- 준비단계에서는 필요물품 준비하기, 의사의 지시 확인하기, 대상자에게 과정 설명하기. 수행 전 환자상태 확인하기 등의 내용을 각 간호행위에 맞추어 기술하였고, 추후단계에서는 환자 주변 과 사용한 물품 등을 정리하기, 환자 상태에 대한 간호기록하기, 사용한 내역에 대한 처치전표 발행하기 등의 내용을 기술하였다.
- 간호행위의 수행시간대에 맞추어 기간을 정하고, 행위간호사를 관찰자가 1:1로 관찰하면서 준비단계, 실행단계, 추후단계별 소요시간을 스톱워치를 이용하여 ‘초’ 단위로 측정하였다. 수행시간을 관찰하기 전에 행위간호사에게 본 연구에서 기술한 간호행위 수행절차를 읽고 준비단계, 실행단계, 추후관리까지 절차를 익혀 간호행위를 수행하도록 하였다. 조사 기간은 2009년 9월 15일부터 28일까지 평일 낮번과 초번 근무시간 중 간호행위가 발생하는 시간대에 2인의 관찰자가 측정하였다.
- 간호행위를 한글과 영문으로 각각 제시하였고, 정의는 해당 간호행위에 대한 내용으로 국한하였다. 실시방법은 준비단계, 실행단계, 추후단계로 나누어 기술하였다. 준비물품은 각 행위별 표준절차에 포함되는 물품 등을 기술하였고, 보험급여 항목에는 보건복지부에서 정한 간호행위명과 수가코드를 기술하였으며, 그 외의 항목은 비급여 혹은 중환자실 간호관리료 등으로 기술하였다.
- 준비물품은 각 행위별 표준절차에 포함되는 물품 등을 기술하였고, 보험급여 항목에는 보건복지부에서 정한 간호행위명과 수가코드를 기술하였으며, 그 외의 항목은 비급여 혹은 중환자실 간호관리료 등으로 기술하였다. 연구의 측정기준은 수행절차에서 제외된 내용이나 따로 분리하여 측정된 절차 등을 기술하여 간호행위별 표준시간의 구체적인 측정방법을 기술하였다. 측정된 표준간호시간은 단계별로 나누어 기술하였다.
- 자료수집을 위한 관찰자는 중환자실 경력 5년 이상인 자 2명으로 스톱워치를 이용하여 간호활동을 관찰, 측정, 기록하는 방법에 대해 3회에 걸쳐 총 2시간 정도의 교육을 실시한 후 사전조사를 통한 훈련을 시행한 후 자료수집에 임하도록 하였다. 본 연구에서는 측정의 정확도를 높이기 위해서 총 35개의 측정항목 중 다빈도로 발생하는 상위 5개의 항목을 동시에 측정하여 관찰자 간 일치도를 90% 이상 확보하였다.
- 수행시간을 관찰하기 전에 행위간호사에게 본 연구에서 기술한 간호행위 수행절차를 읽고 준비단계, 실행단계, 추후관리까지 절차를 익혀 간호행위를 수행하도록 하였다. 조사 기간은 2009년 9월 15일부터 28일까지 평일 낮번과 초번 근무시간 중 간호행위가 발생하는 시간대에 2인의 관찰자가 측정하였다.
- 실시방법은 준비단계, 실행단계, 추후단계로 나누어 기술하였다. 준비물품은 각 행위별 표준절차에 포함되는 물품 등을 기술하였고, 보험급여 항목에는 보건복지부에서 정한 간호행위명과 수가코드를 기술하였으며, 그 외의 항목은 비급여 혹은 중환자실 간호관리료 등으로 기술하였다. 연구의 측정기준은 수행절차에서 제외된 내용이나 따로 분리하여 측정된 절차 등을 기술하여 간호행위별 표준시간의 구체적인 측정방법을 기술하였다.
- 첫째, 중환자실에서 이루어지는 72개 간호행위 중 35개 간호행위를 선정하여 6개 활동영역으로 분류하였다.
- 최종 선정된 35개 간호행위를 간호행위의 목적과 방법에 따라 Yoo 등(2009)이 작성한 직접간호활동 조사지 목록의 활동영역에 맞추어 활력징후 측정, 모니터링, 일상 활동, 주사 및 투약, 치료 및 시술, 호흡치료 등 6개 활동영역으로 분류하고, 본 연구의 수행절차에 맞게 간호행위명을 정하였다.
- 연구의 측정기준은 수행절차에서 제외된 내용이나 따로 분리하여 측정된 절차 등을 기술하여 간호행위별 표준시간의 구체적인 측정방법을 기술하였다. 측정된 표준간호시간은 단계별로 나누어 기술하였다.
대상 데이터
- 중환자실 간호행위의 간호시간 조사대상은 중환자실 간호인력 확보 수준이 1등급이고 전자간호 기록을 시행하는 S대학 병원의 2개 성인중환자실을 대상으로 하였다. 간호행위 수행자는 중환자실 경력 2년 이상인 자 34명을 대상으로 하였다.
- 본 연구에서는 Yoo 등(2009)의 연구에서 개발하여 사용한 직접간호활동 조사지를 참고로 총 6개 간호활동 영역의 35개 간호행위를 선정하였다. Kim(2001)의 연구에서 중환자실 간호행위를 13개 활동영역에서 149개 간호행위로 분류하였고, Lee, Sung, Yi, Cho와 Kwon(2007)의 연구에서 5개 영역에서 181개 간호행위로 분류하였다.
- 중환자실 간호행위의 간호시간 조사대상은 중환자실 간호인력 확보 수준이 1등급이고 전자간호 기록을 시행하는 S대학 병원의 2개 성인중환자실을 대상으로 하였다. 간호행위 수행자는 중환자실 경력 2년 이상인 자 34명을 대상으로 하였다.
- 중환자실에서 이루어지는 간호활동을 도출하고 분류하기 위하여 Yoo 등(2009)의 연구에서 작성한 8개 활동영역, 72개의 직접간호활동 목록을 기초로 Yoo 등(2009) 10개 병원 20개 중환자실에서 124명의 환자에게 수행한 직접간호활동 조사결과 간호행위별 빈도가 10회 이상이었던 48개 항목을 선정하였다. 간호학 석사과정 이상이고 중환자실 경력 5년 이상 2명의 전문가와 중환자실 경력 15년 이상인 본 연구자로 이루어진 전문가 집단의 의견에 따라 48개 항목에 빈도수는 10회 미만이나 빈도수로 선정된 “감시기기관찰(BP, HR, ICP, CVP, PAP)” 항목과 유사한 간호행위인 “CVP측정” 항목과 “뇌실압 측정” 항목 등 2개를 추가하였다.
데이터처리
- 수집된 자료는 SPSS 버전을 입력하고, 산술평균, 표준편차를 이용하여 분석하였다.
이론/모형
- 본 연구의 간호행위 중 “부동환자의 린넨류 교환” 행위에는 Kim(2001)이 선정한 간호행위 중 “침상홋이불 완전교환, 침상홋이불 부분교환, 환의교환, 기저귀 교환, 단순 체위변경” 등과 같이 5개의 간호행위가 포함된 1개의 간호행위를 도출하였다.
- 간호행위란 간호대상자의 치유, 안녕에 도움을 주기 위하여 이들에게 제공되는 활동의 집합으로, 간호대상자의 환자와 그 가족의 요구를 충족시키기 위한 간호행위와 간호관리업무 및 전문가로서의 역할 수행에 필요한 간호행위 모두를 포함하는데, 간호행위는 일반적으로 요구중심의 간호행위와 역할중심의 간호행위로 구분한다(Park, Hwangbo, & Lee, 1992). 중환자실 간호행위는 중환자실에서 간호사에 의해 환자에게 제공되는 간호활동으로 본 연구에서는 Yoo, Kwon, Kim과 Cho (2009)의 연구에서 직접간호활동조사지를 작성하여 직접간호활동을 조사한 결과 사용빈도가 높았던 항목을 선정하였다.
성능/효과
- 33개 간호행위의 관찰빈도는 평균 3.1회였으며, “접촉격리간호 (가운, 장갑, 마스크)”, “수액제 주입로를 통한 점적주입”, “위장관 투약”, “기관 내 삽관을 통한 흡인간호” 등 4개의 간호행위에 대한 측정빈도가 6회로 가장 많았으며, “EVD를 이용한 뇌압 측정”을 포함한 15개의 항목은 관찰빈도가 2회였고, 관찰빈도가 3회인 경우가 7개 항목, 관찰빈도가 4회인 경우가 2개 항목, 관찰빈도가 5회인 경우가 5개 항목이었다.
- 본 연구에서 표준간호 수행절차를 기술한 35개의 간호행위 중 “IABP 적용환자의 간호”와 “ECMO 적용환자의 간호” 등 2개의 간호행위는 중환자실에서도 드물게 발생하는 특수처치로 본 연구의 제한된 13일간의 조사 기간에는 발생하지 않아 분석에서 제외하였다. 33개 간호행위의 관찰빈도는 평균 3.1회였으며, 간호행위에 대한 측정 빈도가 6회로 가장 많았던 간호행위는 4개였고, 측정빈도가 3-5회에 포함된 간호행위는 14개, 나머지 15개의 항목은 2회 관찰로 소요시간을 측정한 점은 한계가 있으나, 간호행위별 표준간호시간 측정 시 중환자실 경력 2년 이상인 간호사가 표준화된 간호절차에 따라 간호행위를 수행하는 것을 1:1 관찰로 조사함으로써 소요시간 측정에 대한 정확도와 신뢰도를 높였다.
- 33개 간호행위의 평균 준비시간은 27초이었고, 평균 추후시간은 40초인 것으로 나타났다. 준비시간이 1분 이상인 항목은 “지속적 신대체요법 시작 시 간호, 중환자 이동을 위한 준비, 인공기도(기관내관) 간호‘ 등 3개의 간호행위이었으며, 준비시간이 10초 미만인 항목은 ”위장관 투약“ 등 9개 항목이었다.
- 넷째, 30분 이상 소요되는 간호행위 1개, 10분 초과 20분 이내에는 3개 행위, 5분 초과 10분 이내에는 4개 행위, 5분 이내의 간호행위는 25개인 것으로 나타났다.
- 뇌압 측정은 “EVD를 이용한 뇌압 측정”의 경우 1분 7초, “intracranial bolt를 이용한 뇌압 측정”의 경우 3분 4초가 소요되었다, 동맥압/중심정맥압 측정은 1분 32초가 소요되었고, “감시기기(NIBP, HR, SpO2) 설치 및 모니터링”은 2분 58초가 소요되었으며, “동맥압/중심정맥압 측정을 위한 감시기 설치”는 3분 47초로 모니터링 항목 중 가장 긴 시간이 소요되었다.
- , 2000). 마지막으로 표준이용법은 기존에 제시된 표준시간을 이용하는 방법으로 표준시간을 제시하는 기관이나 연구의 특성 등이 일치할 때 정확성이 높아진다.
- 모니터링의 단계별 수행절차를 보면 준비시간에서는 “동맥압/중심정맥압 측정을 위한 감시기 설치”가 49초로 가장 길게 나타났고, 추후시간에서는 “의식상태관찰”이 43초로 가장 길게 나타났다.
- 일상활동 행위군은 “침상타올목욕, 부동환자의 린넨류 교환, 피부간호 (욕창 3단계 이하 드레싱), 중환자 이동을 위한 준비, 억제대 적용, 접촉격리간호(가운, 장갑, 마스크), 비말 및 공기 격리간호” 등 7개의 간호행위이며, “비말 및 공기 격리간호” 43초부터 “중환자 이동을 위한 준비” 18분 14초까지의 시간이 소요되었다.
- 주사 및 투약간호 행위군은 “수액제 주입로를 통한 점적주입, 주입용 펌프를 통한 수액 주입, 수액제 주입로를 통한 일회성 정맥주입, 수혈간호, 위장관 투약” 등 6개의 간호행위이며, “수액제 주입로를 통한 일회성 정맥주입의 수행시간” 2분 9초부터 “수혈간호” 6분 16초까지의 시간이 소요되었다.
- 총 50개 항목 중 손씻기와 같이 모든 행위에 포함되는 항목과 상황에 따른 수행절차 기술이 난해한 “설명 및 교육, 배설물 처리, 배액관 관리, 드레싱, 상담 및 정서적 지지, 체중/신장/복위측정, 낙상 예방, 경구섭취보조, 눈간호/귀간호, 침습적 시술보조, 회음부 간호, 심폐소생술” 등 12개 항목은 제외하고 총 37개 간호행위를 도출하였다.
- 총 간호시간이 5분 이상 10분 미만인 간호행위는 “인공기도(기관내관) 간호”를 포함한 4개 간호행위이고, 10분 이상 20분 이내는 3개의 간호행위였으며, “지속적 신대체요법 시작 시 간호”의 간호시간이 34분 54초로 가장 길었다.
- 치료 및 시술 행위군에서 표준간호시간이 측정된 항목은 “동맥관을 통한 검체채취, warmer 적용, 냉요법(저온기계 이용), 지속적 신대체요법 시작 시 간호, 지속적 신대체요법 적용 환자의 유지 간호, 혈전예방간호” 등 6개의 간호행위이며, “지속적 신대체요법 적용 환자의 유지 간호” 1분 33초부터 “지속적 신대체요법 시작 시 간호” 34분 54초까지의 시간이 소요되었다.
- 치료 및 시술의 단계별 수행절차를 보면 “지속적 신대체요법 시작 시 간호”에서 준비시간 1분 30초, 추후시간이 4분 37초로 가장 길게 소요된다는 것을 알 수 있었다.
- 투약간호의 단계별 수행절차를 보면 “수혈간호”가 준비시간 58초, 추후시간이 57초로 가장 길게 소요된다는 것을 알 수 있었다.
- 호흡치료의 행위군은 “인공기도(기관내관) 간호, 산소투여, 물리적 흉곽요법, 기관내관을 통한 약물 분무요법, 기관 내 삽관을 통한 흡인간호, 인공호흡기 셋팅 및 적용” 등 6개의 간호행위이며, “산소투여” 1분 37초부터 “ 기관내관을 통한 약물 분무요법” 5분까지의 시간이 소요되었다.
- 활동영역별로 포함된 간호행위는 “활력징후 측정” 영역에 “활력징후 직접 측정(호흡, 체온)”에 1개 간호행위가 포함되었고, “모니터링” 영역에 8개 간호행위가, 일상 활동” 영역에 7개 간호행위, “주사 및 투약” 영역에 5개 간호행위, 치료 및 시술” 영역에 8개 간호행위, 호흡치료” 영역에 6개 간호행위가 포함되었다.
후속연구
- 1) 중환자실에서 이루어지는 간호행위 72개 활동 중 본 연구에서 측정이 제외되었던 항목과 의료의 발달에 따라 새로이 발생되는 간호행위에 대한 정의와 수행절차를 도출하여 표준간호시간 측정을 확대할 것을 제안한다.
- 3) 중환자실 환자의 간호요구도 및 간호시간을 측정할 때에 제시된 표준간호시간을 이용하여 시간과 비용을 절약하고 정확도를 높일 수 있는 연구를 시행할 것을 권장한다.
- 4) 간호행위에 소요되는 진료비용에 대한 연구가 필요하다. 중환자실에서 이루어지는 간호행위 수행에 소요되는 재료, 장비 등 직접비용과 부서운영에 소요되는 간접비용에 대한 조사가 이루어질 것을 제언한다.
- 간호활동 분류를 Kim(2001)의 연구에서는 호흡, 운동 및 활동, 개인위생, 배설간호, 투약, 관찰 및 측정, 영양, 안전간호, 의사소통 및 교육, 각종 처치의 준비 및 간호, 특수간호, 응급간호, 임종간호 등 13개 활동영역으로 하였고 본 연구에서는 Yoo 등(2009)이 작성한 직접간호활동 조사지 목록지의 8개 활동영역 중 영양, 교육 및 정서적 지지 등 2개 영역은 해당되는 간호행위가 없어 제외시키고, 활력징후 측정, 모니터링, 일상 활동, 주사 및 투약, 치료 및 시술, 호흡치료 등 6개의 활동영역으로 분류하였다. 최근 변화하는 간호상황에 맞추어 본 연구에서 분류한 활동영역 중 일상활동 영역은 안전간호, 운동 및 활동, 위생간호 등으로 분리하고, 모니터링 영역은 모니터링과 신체사정 영역 등으로 분리하는 등 간호행위 분류를 조금 더 세분화 할 필요가 있다.
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