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문제 정의
- 본 연구의 모연구과제인 ‘건강취약 노인의 인지 및 신체 기능 강화를 위한 맞춤형 통합 연구’ 프로젝트에서는 보건소를 방문한 65세 이상 재가노인 중 경도인지장애 노인이 46%였다고 밝힌 바 있다[6]. 본 연구는 지역사회 경도인지장애 노인의 1년 뒤 인지기능 회귀 정도 및 관련요인에 대하여 여가활동 빈도 및 운동량을 포함하여 파악하기 위해 시도되었다. 경도인지장애 노인 152명을 대상으로 인지기능 회귀를 위한 특별한 중재를 시행하지 않은 상태에서 1년 뒤 추적조사에서의 정상인지 회귀율은 44.
- 여러 선행연구에서 높은 신체적 활동은 경도인지장애 발생의 위험을 낮추는 것으로 나타났으며[13,15], 경도인지장애 대상자에게 운동은 인지기능에 긍정적인 영향을 미치고[20], 운동 이력과 신체적 활동이 치매 발생과 진행을 지연시키는 연구[10]가 있었다. 본 연구에서는 신체적 활동이 경도인지장애군의 인지기능 회귀와 관련이 있는지 여부를 파악하기 위해 여가활동 빈도와 운동량을 조사하였다. 운동의 종류는 MET 별로 다양하였으며 높은 빈도를 보인 종류는 걷기(MET 4), 맨손체조(MET 5), 등산(MET 7)의 순이었다.
- 본 연구에서는 인지기능에 대하여 객관적 인지기능과 주관적 인지기능 상태를 각각 조사하였다. 정상인지 회귀군의 경우 기초조사 시에서부터 경도인지장애 유지군보다 객관적 인지기능이 더 좋았던 것으로 나타났는데, 이는 처음부터 객관적 인지기능이 더 좋았던 대상자가 정상인지 회귀군이 될 가능성이 높다는 해석이 가능하게 한다.
- 본 연구의 목적은 지역사회 경도인지장애 노인의 1년 뒤 인지기능 회귀 정도 및 관련요인을 파악하는 것이다. 이에 따른 구체적인 목적은 다음과 같다.
- 본 연구는 ‘건강취약 노인의 인지 및 신체 기능 강화를 위한 맞춤형 통합 연구’ 프로젝트(한국연구재단지원, 2009-0078804)의 자료 중 일부를 이용한 2차 자료분석 연구로서, 2009년 10월부터 2011년 5월까지 총 20개월 동안 조사한 자료 중 경도인지장애와 관련된 일부 자료를 사용하였다. 지역사회에 거주하는 경도인지장애 노인을 대상으로 1년 뒤 인지기능 회귀 정도를 파악하고, 정상인지 회귀군과 경도인지장애 유지군의 특성을 비교하기 위한 종단적 연구이다.
제안 방법
- • 경도인지장애 노인의 1년 뒤 인지기능 회귀 정도에 대하여 정상인지 회귀군, 경도인지장애 유지군, 치매군의 실수, 백분율을 구하였다.
- 이 중 인지기능 검사 상 경도인지장애 노인은 346명이었으며, 1년 뒤 추적검사에 수락한 수는 152명이었다. 152명을 대상으로 1년 뒤 인지기능 회귀 정도를 파악하였으며, 치매가 의심되는 4명을 제외한 148명을 대상으로 정상인지 회귀군과 경도인지장애 유지군의 특성을 비교하였다.
- 여가활동은 노인들이 주로 선호하는 여가활동을 중심으로 여가활동의 종류를 TV보기, 라디오 듣기, 신문 또는 잡지보기, 책 읽기, 놀이하기(고스톱 등), 문화교실 참가(영화관람 포함), 기타로 구분하고, 기타에는 연구참여자의 여가생활 종류를 자유롭게 기재할 수 있도록 하였다. 각 항목에 대해 빈도를 기재하도록 하였으며, 중복 응답을 허용하였다. 각각의 여가활동에 대한 빈도에 대하여 1년 평균값으로 계산한 후, 응답한 여가활동 종류 모두를 합산하여 회/년으로 산출하였다.
- 각 항목에 대해 빈도를 기재하도록 하였으며, 중복 응답을 허용하였다. 각각의 여가활동에 대한 빈도에 대하여 1년 평균값으로 계산한 후, 응답한 여가활동 종류 모두를 합산하여 회/년으로 산출하였다.
- MoCA-K는 인지기능에 대한 전반적인 평가를 위해 시공간/실행력, 어휘력, 주의력, 문장력, 추상력, 지연 회상력, 지남력의 7개의 하위 영역에 대하여 측정하며, 총점 30점 만점으로 학력에 따른 인지의 차이를 보정하기 위해 학력이 6년 이하면 1점을 더한다. 경도인지장애를 선별하기 위한 절단점은 22점으로, 본 연구에서는 MoCA-K 총점 22점 이하이면서, MMSE상 치매가 아닌 대상자를 경도인지장애 노인으로 구분하였다. 본 연구에서의 Cronbach’s ⍺ 값은 1년 뒤 추적검사 기준 .
- 본 연구에서 인지기능은 객관적 측면과 주관적 측면에서 측정하였다. 인지기능을 객관적으로 측정하기 위한 도구로는 한국판 Montreal Cognitive Assessment (MoCA-K)와 The Korean Mini-Mental State Examination (K-MMSE)를 사용하였으며, 주관적 인지기능 정도에 대한 측정에는 Korean Dementia Screening Questionnaire (KDSQ-C5)를 사용하였다.
- 본 연구에서 일반적 특성으로는 성별, 연령, 교육년수, 배우자 유무를 포함하였다.
- 본 연구의 도구는 인지기능, 여가활동, 운동, 일반적 특성을 파악하는 설문지로 구성하였다.
- 운동은 지난 한달 간 규칙적으로 운동을 하였는지 여부를 물은 뒤, 운동을 하고 있을 경우 운동 종류, 주당 빈도, 1회당 운동시간을 확인하였다. 운동 종류는 자유롭게 기재할 수 있도록 하였으며, 주당 빈도를 구분하여 응답하도록 하였다.
- 운동은 지난 한달 간 규칙적으로 운동을 하였는지 여부를 물은 뒤, 운동을 하고 있을 경우 운동 종류, 주당 빈도, 1회당 운동시간을 확인하였다. 운동 종류는 자유롭게 기재할 수 있도록 하였으며, 주당 빈도를 구분하여 응답하도록 하였다.
- 본 연구에서는 모연구과제인 ‘건강취약 노인의 인지 및 신체 기능 강화를 위한 맞춤형 통합 연구’ 프로젝트(한국연구재단지원, 2009-0078804)의 모든 자료 중 2009년 10월부터 2011년 5월까지 수집된 자료를 사용하였다. 위 자료의 수집은 간호사 면허가 있는 훈련받은 연구보조원이 구조적 설문지를 활용하여 일대일 면접법으로 시행하였으며 이때 대상자의 자발적인 연구참여의사를 존중하기 위해 연구목적 및 절차, 연구참여로 인한 이익이나 불편 등에 대해 상세히 설명하였으며 구두와 서면 동의절차를 통해서 연구대상자로 선정되었다[6].
- 정상인지 회귀군과 경도인지장애 유지군의 인지기능, 여가활동 빈도 및 운동량에 대해 기초조사 결과와 1년 뒤 추적조사 결과를 각각 비교하였다(Table 4).
- 정상인지 회귀군과 경도인지장애 유지군의 일반적 특성을 기초조사 결과를 기준으로 비교하였다(Table 3). 정상인지 회귀군과 경도인지장애 유지군의 일반적 특성에서의 통계적으로 유의한 차이는 연령(t=-3.
- 주당 운동 소모 열량은 Yang, Yoon, Oh와 Lee[18]의 연구에서 제시한 운동 종류별 소모량(metabolic equivalent, MET)을 활용한 주당 운동 소모 열량 계산법에 준하여 산출하였다(Table 1). 주당 운동 소모열량(kcal/week)은 운동 종류별 MET에 체중, 1회당 운동시간, 주당 운동 빈도를 곱하여 산출하였다. 연구대상자의 체중은 자동 신장체중계(DS-102, ㈜동산제닉스, 서울, 대한민국)를 이용하여 측정하였으며, 1회당 운동시간과 주당 운동 빈도는 평균값으로 환산하여 적용하였다.
대상 데이터
- 본 연구는 ‘건강취약 노인의 인지 및 신체 기능 강화를 위한 맞춤형 통합 연구’ 프로젝트(한국연구재단지원, 2009-0078804)의 자료 중 일부를 이용한 2차 자료분석 연구로서, 2009년 10월부터 2011년 5월까지 총 20개월 동안 조사한 자료 중 경도인지장애와 관련된 일부 자료를 사용하였다.
- 본 연구에 사용된 자료는 모연구과제인 ‘건강취약 노인의 인지 및 신체 기능 강화를 위한 맞춤형 통합 연구’ 프로젝트(한국연구재단지원, 2009-0078804)에서 책임연구자가 속한 기관인 대학의 기관윤리심의위원회의 승인(IRB No. 2009-3-4, 2010-3-2)을 받은 후 수집되었다.
- 본 연구에서는 모연구과제인 ‘건강취약 노인의 인지 및 신체 기능 강화를 위한 맞춤형 통합 연구’ 프로젝트(한국연구재단지원, 2009-0078804)의 모든 자료 중 2009년 10월부터 2011년 5월까지 수집된 자료를 사용하였다.
- 본 연구의 대상자는 서울시 일개 보건소를 방문한 지역사회 거주 65세 이상 노인으로서, 연구의 목적을 설명한 후 접근한 2,020명 중 연구참여에 동의하고 인지기능 검사를 완료한 수는 771명이었다. 이 중 인지기능 검사 상 경도인지장애 노인은 346명이었으며, 1년 뒤 추적검사에 수락한 수는 152명이었다.
- 본 연구의 대상자는 서울시 일개 보건소를 방문한 지역사회 거주 65세 이상 노인으로서, 연구의 목적을 설명한 후 접근한 2,020명 중 연구참여에 동의하고 인지기능 검사를 완료한 수는 771명이었다. 이 중 인지기능 검사 상 경도인지장애 노인은 346명이었으며, 1년 뒤 추적검사에 수락한 수는 152명이었다. 152명을 대상으로 1년 뒤 인지기능 회귀 정도를 파악하였으며, 치매가 의심되는 4명을 제외한 148명을 대상으로 정상인지 회귀군과 경도인지장애 유지군의 특성을 비교하였다.
데이터처리
- • 1년 뒤 정상인지 회귀군과 경도인지장애 유지군의 일반적 특성에 대하여 실수, 백분율, 평균, 표준편차를 구한 후 t-test와 x2test로 비교하였다.
- • 1년 뒤 정상인지 회귀군과 경도인지장애 유지군의 인지. 기능, 여가활동 빈도 및 운동량에 대하여 평균, 표준편차를 구한 후 t-test로 비교하였다.
- 주당 운동 소모열량(kcal/week)은 운동 종류별 MET에 체중, 1회당 운동시간, 주당 운동 빈도를 곱하여 산출하였다. 연구대상자의 체중은 자동 신장체중계(DS-102, ㈜동산제닉스, 서울, 대한민국)를 이용하여 측정하였으며, 1회당 운동시간과 주당 운동 빈도는 평균값으로 환산하여 적용하였다.
이론/모형
- 본 연구에서 인지기능은 객관적 측면과 주관적 측면에서 측정하였다. 인지기능을 객관적으로 측정하기 위한 도구로는 한국판 Montreal Cognitive Assessment (MoCA-K)와 The Korean Mini-Mental State Examination (K-MMSE)를 사용하였으며, 주관적 인지기능 정도에 대한 측정에는 Korean Dementia Screening Questionnaire (KDSQ-C5)를 사용하였다. 모든 도구는 원 개발자의 승인을 받아 사용하였다.
- 주당 운동 소모 열량은 Yang, Yoon, Oh와 Lee[18]의 연구에서 제시한 운동 종류별 소모량(metabolic equivalent, MET)을 활용한 주당 운동 소모 열량 계산법에 준하여 산출하였다(Table 1). 주당 운동 소모열량(kcal/week)은 운동 종류별 MET에 체중, 1회당 운동시간, 주당 운동 빈도를 곱하여 산출하였다.
성능/효과
- 1년 뒤 추적조사 시 KDSQ-C5 총점은 정상인지 회귀군이 2.01±1.94점, 경도인지장애 유지군이 2.96±2.30점으로 정상인지 회귀군이 주관적으로 느끼는 인지기능이 더 높았다.
- 1년 뒤 추적조사에서는 주관적 인지기능(t=-2.72, p=.007)과 여가활동 빈도(t=2.75, p=.007)에서 통계적으로 유의한 차이를 보였다. 1년 뒤 추적조사 시 KDSQ-C5 총점은 정상인지 회귀군이 2.
- 본 연구는 지역사회 경도인지장애 노인의 1년 뒤 인지기능 회귀 정도 및 관련요인에 대하여 여가활동 빈도 및 운동량을 포함하여 파악하기 위해 시도되었다. 경도인지장애 노인 152명을 대상으로 인지기능 회귀를 위한 특별한 중재를 시행하지 않은 상태에서 1년 뒤 추적조사에서의 정상인지 회귀율은 44.1% 인 것으로 나타났다. 이러한 결과는 인종 및 추적시기가 상이하기 때문에 직접적인 비교는 어렵지만, 스페인의 경도인지장애 노인 81명을 1년 뒤 추적조사한 결과 정상인지 회귀율 59.
- 기초조사 시 MoCA- K 총점은 정상인지 회귀군이 20.60±1.61점, 경도인지장애 유지군이 17.65±3.41점으로 정상인지 회귀군의 점수가 더 높았으며, 여가활동 빈도는 정상인지 회귀군이 793.67±372.41회/년, 경도인지장애 유지군이 666.91±343.35회/년으로 정상인지 회귀군의 여가활동 빈도가 더 높았다.
- 기초조사 시 정상인지 회귀군과 경도인지장애 유지군은 객관적 인지기능(t=6.89, p<.001)과 여가활동 빈도(t=2.15, p=.033)에서 통계적으로 유의한 차이를 보였다.
- 본 연구결과 경도인지장애 노인 중 정상인지 회귀군은 경도인지장애 유지군보다 기초조사 시 낮은 연령, 높은 교육년수, 높은 객관적 인지기능, 높은 여가활동 빈도를 보였으며, 1년 뒤 추적조사 시에는 높은 주관적 인지기능, 높은 여가활동 빈도를 보였다. 이상의 결과를 통해 경도인지장애 발생과 관련이 있는 것으로 알려진 연령, 교육년수, 인지기능 수준, 여가활동 정도가 경도인지장애군의 추후 인지기능 변화에도 영향을 미침을 확인할 수 있었다.
- Park 등[13]이 서울시 치매관리사업에 등록된 노인 중 5,773명을 대상으로 정상인지군과 경도인지장애군의 특성을 비교하였는데, 경도인지장애군은 정상인지군보다 높은 연령을 보였으며, 무학노인과 교육연한이 6년 이하인 노인의 비율이 경도인지장애군에서 더 높았다. 본 연구에서는 경도인지장애 노인의 1년 뒤 인지기능 회귀에 대한 관련요인을 파악하기 위해 정상인지 회귀군과 경도인지장애 유지군을 비교하였으며, 그 결과 경도인지장애 유지군의 경우 정상인지 회귀군보다 높은 연령, 낮은 교육년수의 특성을 보였다. 이를 통해 연령과 교육년수는 경도인지장애 발생 관련요인이면서 동시에 경도인지장애 노인의 인지기능 회귀에도 영향을 미친다는 것을 알 수 있다.
- 운동량은 기초조사 시 정상인지 회귀군이 925.64±1186.95kcal/년, 경도인지장애 유지군이 815.00±1284.12 Kcal/년으로 정상인지 회귀군에서 높은 운동량을 보였으나 통계적으로 유의하지는 않았다(t=0.54, p=.590).
- 운동량은 기초조사 시 정상인지 회귀군이 926.20±1230.57 Kcal/년, 경도인지장애 유지군이 889.90±1253.03 Kcal/년으로 정상인지 회귀군에서 높은 운동량을 보였으나 통계적으로 유의하지는 않았다(t=0.18, p=.860).
- 본 연구에서는 경도인지장애 노인의 1년 뒤 인지기능 회귀에 대한 관련요인을 파악하기 위해 정상인지 회귀군과 경도인지장애 유지군을 비교하였으며, 그 결과 경도인지장애 유지군의 경우 정상인지 회귀군보다 높은 연령, 낮은 교육년수의 특성을 보였다. 이를 통해 연령과 교육년수는 경도인지장애 발생 관련요인이면서 동시에 경도인지장애 노인의 인지기능 회귀에도 영향을 미친다는 것을 알 수 있다.
- 본 연구결과 경도인지장애 노인 중 정상인지 회귀군은 경도인지장애 유지군보다 기초조사 시 낮은 연령, 높은 교육년수, 높은 객관적 인지기능, 높은 여가활동 빈도를 보였으며, 1년 뒤 추적조사 시에는 높은 주관적 인지기능, 높은 여가활동 빈도를 보였다. 이상의 결과를 통해 경도인지장애 발생과 관련이 있는 것으로 알려진 연령, 교육년수, 인지기능 수준, 여가활동 정도가 경도인지장애군의 추후 인지기능 변화에도 영향을 미침을 확인할 수 있었다. 다만 본 연구에서는 중복응답을 허용하여 2개 이상의 여가활동 및 운동을 하는 것으로 응답한 경우가 있어, 특정 단일 항목의 여가활동 및 운동이 인지기능 변화에 영향을 미치는지를 비교할 수 없었다는 제한점이 있다.
- 본 연구에서 사용된 MoCA-K는 경도인지장애를 선별하기 위한 절단점을 22점으로 두고 있으나, 경도인지장애 여부를 구분하기 위한 절단점 외에 경도인지장애군 내에서도 점수 구간을 더 세분화할 필요가 있겠다. 한편 주관적 인지기능의 경우 기초조사에서는 두 군간 차이가 없었으나, 1년 뒤 추적조사에서는 정상인지 회귀군이 주관적으로 느끼는 인지기능이 더 향상되었으며, 경도인지장애군과의 비교 시 더 유의하게 높은 것으로 나타났다. 이는 선행연구에서 주관적 인지장애 호소를 경도인지장애의 예측 요소로 제시한 것과 비슷한 맥락으로 볼 수 있다[9,29].
후속연구
- 이상의 결과를 통해 경도인지장애 발생과 관련이 있는 것으로 알려진 연령, 교육년수, 인지기능 수준, 여가활동 정도가 경도인지장애군의 추후 인지기능 변화에도 영향을 미침을 확인할 수 있었다. 다만 본 연구에서는 중복응답을 허용하여 2개 이상의 여가활동 및 운동을 하는 것으로 응답한 경우가 있어, 특정 단일 항목의 여가활동 및 운동이 인지기능 변화에 영향을 미치는지를 비교할 수 없었다는 제한점이 있다. 본 연구결과는 간호실무에서 경도인지장애 노인을 위한 중재를 개발하고자 할 때 기초자료로 활용할 수 있을 것이며, 본 연구를 바탕으로 경도인지장애 노인의 인기기능 변화정도와 관련요인에 대한 종단연구를 확대 실시할 것과, 경도인지장애군을 세분화하여 그룹에 따른 맞춤형 간호중재 프로그램을 개발하고 적용하여 효과를 검증하는 연구를 제언한다.
- 본 연구에서 경도인지장애 노인 10명 중 4명은 정상인지를 회복하였는데, 이는 경도인지장애를 치매의 전 단계로서만 인식해서는 안 된다고 보는 견해[9]를 뒷받침한다. 또한 경도인지장애에서 치매로 이행되는 방향이 아닌 경도인지장애에서 정상인지 기능으로 회귀하는 방향에 초점을 둔 중재 프로그램을 통한 적극적인 인지기능 향상을 도모해야 할 필요성을 제기한다.
- 본 연구는 서울시 일개 보건소에 방문한 노인을 대상으로 하였기 때문에 전체 지역사회 경도인지장애 노인을 대상으로 확대 해석하는 것에는 제한이 있다. 또한 여가활동과 운동이 경도인지장애 노인에게 미치는 영향을 파악하기 위해 적극적인 중재 프로그램이 도입되지 않아 결과를 도출하기에 제한점이 있음을 밝힌다. 그러나 경도인지장애 노인에 대한 종단적 연구를 통해 이들의 인지기능 회귀에 초점을 두고 이에 영향을 미치는 요소를 분석함으로써 향후 경도인지장애 노인에 대한 간호 중재의 질을 높이는 초석을 마련하였다는 점에서 의의가 있다.
- 다만 본 연구에서는 중복응답을 허용하여 2개 이상의 여가활동 및 운동을 하는 것으로 응답한 경우가 있어, 특정 단일 항목의 여가활동 및 운동이 인지기능 변화에 영향을 미치는지를 비교할 수 없었다는 제한점이 있다. 본 연구결과는 간호실무에서 경도인지장애 노인을 위한 중재를 개발하고자 할 때 기초자료로 활용할 수 있을 것이며, 본 연구를 바탕으로 경도인지장애 노인의 인기기능 변화정도와 관련요인에 대한 종단연구를 확대 실시할 것과, 경도인지장애군을 세분화하여 그룹에 따른 맞춤형 간호중재 프로그램을 개발하고 적용하여 효과를 검증하는 연구를 제언한다.
- 본 연구는 서울시 일개 보건소에 방문한 노인을 대상으로 하였기 때문에 전체 지역사회 경도인지장애 노인을 대상으로 확대 해석하는 것에는 제한이 있다. 또한 여가활동과 운동이 경도인지장애 노인에게 미치는 영향을 파악하기 위해 적극적인 중재 프로그램이 도입되지 않아 결과를 도출하기에 제한점이 있음을 밝힌다.
- 정상인지 회귀군의 경우 기초조사 시에서부터 경도인지장애 유지군보다 객관적 인지기능이 더 좋았던 것으로 나타났는데, 이는 처음부터 객관적 인지기능이 더 좋았던 대상자가 정상인지 회귀군이 될 가능성이 높다는 해석이 가능하게 한다. 본 연구에서 사용된 MoCA-K는 경도인지장애를 선별하기 위한 절단점을 22점으로 두고 있으나, 경도인지장애 여부를 구분하기 위한 절단점 외에 경도인지장애군 내에서도 점수 구간을 더 세분화할 필요가 있겠다. 한편 주관적 인지기능의 경우 기초조사에서는 두 군간 차이가 없었으나, 1년 뒤 추적조사에서는 정상인지 회귀군이 주관적으로 느끼는 인지기능이 더 향상되었으며, 경도인지장애군과의 비교 시 더 유의하게 높은 것으로 나타났다.
- 연구결과 정상인지 회귀군의 경우 경도인지장애군보다 기초조사 시와 1년 뒤 추적조사 모두에서 여가활동 빈도가 유의하게 높은 것으로 나타났으며, 이는 경도인지장애 노인을 선별할 때 객관적 인지기능 검사와 함께 여가활동의 종류와 빈도 조사를 병행하고 노인의 특성을 고려한 다양한 여가활동을 계획해야 함을 시사한다. 본 연구에서는 두 군간의 운동량의 유의한 차이가 없었는데, 추후 경도인지장애 노인을 대상으로 운동 프로그램을 적용하는 것의 효과에 대한 연구가 필요할 것이다.
- 운동의 종류는 MET 별로 다양하였으며 높은 빈도를 보인 종류는 걷기(MET 4), 맨손체조(MET 5), 등산(MET 7)의 순이었다. 연구결과 정상인지 회귀군의 경우 경도인지장애군보다 기초조사 시와 1년 뒤 추적조사 모두에서 여가활동 빈도가 유의하게 높은 것으로 나타났으며, 이는 경도인지장애 노인을 선별할 때 객관적 인지기능 검사와 함께 여가활동의 종류와 빈도 조사를 병행하고 노인의 특성을 고려한 다양한 여가활동을 계획해야 함을 시사한다. 본 연구에서는 두 군간의 운동량의 유의한 차이가 없었는데, 추후 경도인지장애 노인을 대상으로 운동 프로그램을 적용하는 것의 효과에 대한 연구가 필요할 것이다.
- 신체적 활동 정도는 운동량을 통해서 추정할 수도 있지만[18], 노인의 경우는 생활습관 등 평소에 하는 신체활동에 대한 고려를 더 많이 해야 한다[19]. 이를 위해서는 평소 TV보기, 라디오 듣기, 신문/잡지 보기, 책 읽기 등의 여가활동 빈도를 파악하는 것이 필요할 것이다. 실제 운동과 여가활동은 노인의 인지기능에 영향을 미치는 것으로 나타났지만[10], 경도인지장애 노인을 대상으로는 운동을 시행한 후인지기능에서 유의미한 향상을 보이기도 하고[20], 유의미한 변화가 없기도 하였다[21].
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