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문제 정의
- 따라서, 본 연구는 노인의 대퇴부 골절 수술 후 섬망 발생의 장기간 임상경과를 추적조사하여 노인환자의 섬망발생군의 특성을 분석하고, 수술전 섬망과 관련된 위험인자에 대한 조기발견, 평가 및 처치를 위한 기초자료로 활용하기 위함이다.
- 본 연구는 국내 일 대학 병원에서 대퇴부골절로 수술한 노인환자를 대상으로 수술 후 발생하는 섬망발생의 특성을 파악하여 섬망의 조기발견 및 중재마련을 위한 기초자료를 제공하기 위해 후향적으로 시도된 연구이다.
- 본 연구는 대퇴부골절로 수술 후 3년 동안 대상자를 추적·관찰하여 섬망발생이 수술 후 환자의 예후와의 관계를 파악하고 섬망발생의 위험요인을 분석하기 위해 시도되었다.
- 본 연구는 대퇴부골절로 수술받은 환자의 의무기록을 바탕으로 섬망발생과 임상경과를 분석하고자 시도된 후향적 조사연구이다.
제안 방법
- 섬망 발생요인에 대한 대상자의 일반적 특성 및 질병 관련 특성에는 연령, 성별, 고혈압 및 당뇨병 유무, 호흡기 질환 기왕력, 정신과 기왕력 및 복용약물 개수, 체질량 지수(BMI: Body Mass Index), 골밀도 지수(BMD: Body Mineral Density)를 포함하였다. 수술 후 섬망이 발생한 환자와 대조군을 구분하여 각각의 연령과 성별을 조사하였으며 입원 당일 시행한 혈액학적 검사를 통한 혈색소, 혈중 Creatinine 수치 등을 비교하였으며, 수면장애 유무를 포함시켰다.
- 섬망 발생요인에 대한 대상자의 일반적 특성 및 질병 관련 특성에는 연령, 성별, 고혈압 및 당뇨병 유무, 호흡기 질환 기왕력, 정신과 기왕력 및 복용약물 개수, 체질량 지수(BMI: Body Mass Index), 골밀도 지수(BMD: Body Mineral Density)를 포함하였다. 수술 후 섬망이 발생한 환자와 대조군을 구분하여 각각의 연령과 성별을 조사하였으며 입원 당일 시행한 혈액학적 검사를 통한 혈색소, 혈중 Creatinine 수치 등을 비교하였으며, 수면장애 유무를 포함시켰다.
- 수술관련 요인은 마취종류, 수술시간, 수상 후 수술 시간, 입원 후 수술시간, 수술 전후 혈색소 수치(Hemoglobin), 수혈 여부를 포함시켰고 예후관련 요인은 수술 후 사망까지 걸린시간, 총 의료비용을 포함하였다. 주요 임상사건은 대퇴부수술 후 3년간 추적 관찰한 후 재입원율과 사망률로 측정하였다.
- 자료에는 환자의 등록번호, 이름, 나이, 수술 전 보행상태 등이 포함되었다. 이 자료 중 연구를 위해 필요한 65세 이상의 대퇴부골절로 수술한 환자의 임상기록지, 검사결과지, 협진기록지를 받아 자료를 수집하였다, 섬망 발생군과 섬망이 발생하지 않은 환자군의 자료를 동일하게 조사하였다.
- 수술관련 요인은 마취종류, 수술시간, 수상 후 수술 시간, 입원 후 수술시간, 수술 전후 혈색소 수치(Hemoglobin), 수혈 여부를 포함시켰고 예후관련 요인은 수술 후 사망까지 걸린시간, 총 의료비용을 포함하였다. 주요 임상사건은 대퇴부수술 후 3년간 추적 관찰한 후 재입원율과 사망률로 측정하였다.
대상 데이터
- 대퇴부골절로 수술 후 섬망이 발생한 환자는 본 연구 대상자 68명 중 31명(45.6%)이었다. 이는 국외 일 대학 병원에서 고관절 수술을 한 노인환자 283명을 대상으로 섬망 위험사정도구의 타당성을 확인한 전향적 연구에서의 섬망 발생율 41.
- 본 연구는 2010년 7월 1일부터 2014년 1월 31일까지 620병상규모의 일 대학병원에서 대퇴부 골절(대퇴골두 골절, 대퇴전자간 골절)로 수술을 받은 65세 이상 노인 환자 68명의 의무기록을 3년간 추적 관찰하였다. 본 연구에서 섬망이 발생한 군은 대퇴부골절 수술 후 발생한 경우를 포함하며, 섬망 증상으로 정신과 협진의뢰를 통하여 섬망을 진단받은 경우를 말한다.
데이터처리
- 대상자의 섬망 발생유무에 따른 환자의 일반적 특성 및 질병 특성, 섬망 유무에 따른 수술요인은 χ2-test와 independent t-test로 분석하였다.
- 섬망 발생이 수술 3년 후 임상 예후에 부정적 결과유무를 확인하기 위해 Cox의 비례위험 회귀모형(Cox's proportional hazard regression model)을 이용하였다.
성능/효과
- 본 연구에 대퇴부 골절후 수술한 노인환자의 예후에 미치는 영향요인으로 섬망은 강력한 위험인자로 확인되었다. 고관절수술 후 2년 추적 관찰하여 위험요인에 대해 밝히는 2차 분석연구에서 전체 603명 중 90명(14.9%)는 사망했고 12.3%(74명)는 섬망이 발생하는 것을 확인하였고, 사망한 90명중 14명이 병원 내 사망이었고, 14명중 7명은 섬망을 나타냈다. 이 선행연구 결과 중 섬망 발생율은 신뢰구간 95%(1.
- 노인환자에게 대퇴부 수술 후 섬망의 발생은 부정적인 임상결과와 재원기간의 연장, 나아가 총 의료비 지출을 증가시켜 경제적 부담을 가중시키는 것으로 확인되었다. 따라서 본 연구의 결과는 수술 전 섬망의 조기평가와 발견, 섬망에 대한 적절한 중재와 환자의 예후향상에 기여할 수 있는 연구의 기초자료로 활용될 것으로 기대된다.
- 8세로 대부분 여성이었다. 대퇴부골절 수술 후 섬말 발생율은 45.6%(31명)이며, 5종류 이상의 약물복용, 혈중 크레아티닌 수치가 섬망유무에 따른 유의한 차이를 보였다(p=.015, p=.040). 또한 대퇴부 수술 후 환자의 부정적인 예후의 예측요인을 확인하기 위해 Cox의 비례위험 모형(Cox's proportional hazard model)을 이용한 결과, 섬망은 95% 신뢰구간에서 유의한 예측인자로 확인되었다(HR:5.
- 대퇴부골절로 수술한 환자 68명을 3년 추적관찰 후 섬망유무와 관련된 임상 예후를 확인해본 결과, 18명(26.5%)이 사망한 것으로 조사되었다. 선행연구에서 확인한 정형외과 수술 후 섬망 발생환자의 사망률을 보자면, 대퇴골두 골절로 수술한 환자를 대상으로 수술후 섬망이 발생한 군에 대해 생존율을 확인한 연구 [29] 에서는 섬망이 발생한 72.
- 또한 대퇴부 수술 후 환자의 부정적인 예후의 예측요인을 확인하기 위해 Cox의 비례위험 모형(Cox's proportional hazard model)을 이용한 결과, 섬망은 95% 신뢰구간에서 유의한 예측인자로 확인되었다(HR:5.954, p= .015).
- 015). 또한 임상 검사상 혈중 크레아티닌 수치는 섬망 발생군에서 섬망이 발생하지 않은 군보다 높은 수치를 나타냈으며 유의한 관련성(t=4.410, p=.040)을 보였다.
- 본 연구에 대퇴부 골절후 수술한 노인환자의 예후에 미치는 영향요인으로 섬망은 강력한 위험인자로 확인되었다. 고관절수술 후 2년 추적 관찰하여 위험요인에 대해 밝히는 2차 분석연구에서 전체 603명 중 90명(14.
- 본 연구에서 5가지 종류이상의 많은 약물복용이 섬망 발생 유무에 유의한 차이를 나타냈으며, 섬망 발생군 중 52.9%가 5가지 종류 이상의 약물을 복용하는 것으로 나타냈다. 이는 다중약물복용(≥5kinds)이 고관절 수술 환자의 수술 전후 섬망발생의 위험요인임을 확인한 연구 [12] 와 유사한 결과이며, 본 연구의 결과를 뒷받침하는 결과이다.
- 본 연구에서 섬망발생 유무에 따른 총 의료비 지출면에서 섬망발생군이 더 많은 의료비를 지불하는 것으로 나타났으며, 이는 고관절골절 후 환자의 임상양상과 섬망발생에 대한 연구[29]에서 수술 후 섬망이 발생한 군이 재원기간의 연장으로 총 의료비용이 더 많이 발생한 연구 결과와 유사하다. 이는 섬망발생으로 인한 약물치료와 재원기간 연장, 입원비 증가 등이 기인했을 것으로 사료된다.
- 본 연구에서 섬망발생과 관련된 수술 관련요인으로는 입원부터 수술까지의 시간, 수상 후 수술까지의 시간은 섬망 발생과의 유의성이 없는 것으로 나타났다. 이는 Kagansky등 [8] 의 연구에서 외상 후 또는 입원 후 수술까지의 기간과 섬망의 발생과 관련이 없다는 연구결과는 본 연구의 결과와 일치한다.
- 본 연구에서 혈중 크레아티닌의 수치는 섬망발생군과 섬망이 발생하지 않은 군에서 유의한 차이를 보였으며, 이는 섬망의 독립적인 유발인자로서 혈중 크레아티닌의 수치가 포함된다고 보고한 Song 등 [26] 과 Inouye 등 [2] 의 연구결과와 유사하다.
- 본 연구에서의 성별 분포를 보자면, 여성이 섬망발생군 67.7%, 섬망이 발생하지 않은 군에서 70.3%로 과반수이상을 차지하였지만, 유의한 관련성은 없었다. 몇몇 체계적 고찰 연구에서도 본 연구와 유사한 결과로 고관절 수술 후 섬망발생의 대부분이 여성으로 확인되었으며, 이는 섬망발생과 관련성이 없다고 보고한 결과와 일치한다 [20] [23] .
- 섬망 발생군 중 11명(35.5%)이 5개 종류이상의 약물을 복용하고 있었고, 대조군은 4명(10.8%)만이 5개 종류이상의 약물을 복용하고 있어 섬망 발생과 유의한 관련이 있었다(χ2=5.972 p=.015).
- 섬망 발생군이 섬망이 발생하지 않은 군보다 사망위험은 약 5.95배(p=.015)증가하는 것으로 나타났고, 5가지 종류이상의 약물을 복용하는 환자는 약물복용을 5가지 종류 미만으로 복용하는 환자에 비해 사망률이 4.30배(p=.038), 수혈 경험이 있는 환자는 수혈 경험이 없는 환자 보다 3.97배(p=.046) 사망위험이 있는 것으로 나타났다[Table 4].
- 섬망발생 유무에 따른 수술 관련요인의 차이 검증 결과, 마취방법에서는 섬망 발생군에서 전신마취를 한 경우가 90.3%, 척추마취를 한 경우는 9.7%였으며, 대조군에서는 전신마취 83.8%, 척추마취 16.%로 나타났으며 두 군간 유의한 차이는 없었다(t=.628, p=.428). 섬망유무에 따른 입원부터 수술까지의 시간은 섬망 발생군이 평균 3.
- 섬망발생이 수술 후 예후에 영향을 미치는 영향을 분석하기 위해 대퇴부골절 수술 후 환자의 생존율에 영향을 미치는 각각의 변수를 Cox proportional hazard regression 분석을 통해 상대 위험비를 산출한 결과, 3가지(섬망, 5가지 종류이상의 약물복용, 수혈경험)변수가 생존율에 영향을 미치는 위험인자로 나타났다[Table 4].
- 150). 수술 후 사망까지 소요되는 기간은 섬망 발생군은 평균 308.1일, 대조군은 평균 484.4일로 섬망발생군이 대조군보다 사망에 이르는 시간이 짧았으며, 유의한 관계는 없었다(t=.873, p=.363). 두 그룹간 재원기간의 차이는 유의하지 않았지만(t=1.
- 재원기간에서는 섬망발생군이 평균 20.5±13.7일, 섬망이 발생하지 않은 군이 평균 16.6±6.8 일로 섬망 발생한 군의 재원기간이 더 긴 것으로 나타났다.
- 8 일로 섬망 발생한 군의 재원기간이 더 긴 것으로 나타났다. 총 의료비면에서는 섬망 발생군이 평균 8,692,063원, 섬망이 발생하지 않은 군이 7,116,183원으로 두 군간의 차이가 있었으며, 유의한 결과를 나타내며(t=4.096, p=.047), 섬망 발생군이 총 의료 비용을 더 많이 지불한 것으로 나타났다[Table 2]
후속연구
- 노인환자에게 대퇴부 수술 후 섬망의 발생은 부정적인 임상결과와 재원기간의 연장, 나아가 총 의료비 지출을 증가시켜 경제적 부담을 가중시키는 것으로 확인되었다. 따라서 본 연구의 결과는 수술 전 섬망의 조기평가와 발견, 섬망에 대한 적절한 중재와 환자의 예후향상에 기여할 수 있는 연구의 기초자료로 활용될 것으로 기대된다.
- 또한, 본 연구의 결과는 입원부터 수술까지의 기간이 2일 이상인 경우, 섬망 발생의 위험율이 높아진다고 보고한 Juliebo등 [20] 와 Gruber-Baldini등 [28] 의 연구와 상반되는 결과이다. 따라서 추후 수술시간과 섬망 발생에 대한 대단위 표본수 대상의 반복연구가 요구된다.
- 따라서, 추후 수술 후 환자의 예후에 미치는 다학적인 분석을 통한 위험인자의 탐색이 필요하리라 사료된다.
- 본 연구는 다음과 같은 제한점이 있다. 첫째로 일개 대학병원을 대상으로 한 연구로 충분한 표본수를 확보하지 못하여 본 연구의 결과를 일반화시키는데 한계가 있다. 둘째, 퇴원 후 지속적인 관찰에 따른 섬망의 회복단계에 대한 평가를 포함시키지 못했다.
- 향후 대단위 연구를 통해 섬망발생과 장기예후의 인과관계를 확인하는 연구와 본 연구에서 확인된 섬망발생 위험인자를 가진 대상자를 조기발견하고 중재할 수 있는 연구가 필요함을 제언한다.
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