[논문]가정전문간호사의 비판적 성찰을 통한 사례기반 학습: 가정용 인공호흡기 적용대상자

박학영; 황문숙; 김연희

doi:10.22705/jkashcn.2018.25.3.153

가정전문간호사의 비판적 성찰을 통한 사례기반 학습: 가정용 인공호흡기 적용대상자
Case-based Learning through Home Care Nursing Specialists' Critical Reflection: Application with Patients Using Home Mechanical Ventilator 원문보기

가정간호학회지, v.25 no.3, 2018년, pp.153 - 163

박학영 (서울아산병원, 가정간호유닛) , 황문숙 (우석대학교 간호대학) , 김연희 (서울아산병원, 간호부)

Abstract ▼ AI-Helper

Purpose: This study is know the home care nursing specialists' copying method for life-threatening emergency situation occurred while changing the tracheotomy tube in the patient's home through case-based learning. Methods: Two cases were analyzed using structured critical reflection while changing the tracheal tube. In the first case, the patient presented with dyspnea, cyanosis, and low oxygen saturation when connected to home mechanical ventilator after replacement of the tracheotomy tube. In the second case, replacement of the tracheal tube was difficult due to a narrowed airway from proliferated granulation tissue. Results: From the case-based learning. using a critical reflection instrument, home care nursing specialists indicated that it was important to explain the possibility of danger to the client and that nurses must check the operation of the ambu-bag to prepare for an emergency when replacing a tracheotomy tube. Moreover, they stated a need for two nurses during client visits when there is the possibility of an emergency. Conclusion: Case-based learning through critical reflection provides actual practice-focused knowledge that is helpful to home care nurse specialists who face emergency situations in a restricted environment. Therefore, we hope that home care nursing specialists will use this method to strengthen their professional knowledge.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

비판적 성찰을 할 때는 학습촉진자가 개입하여 사례에서의 경험을 비판적 성찰로 연결하여 긍정적인 학습결과를 만들어낼 수 있게 교량역할을 해주어야 하며, 활발한 비판적 성찰이 가능하도록 학습환경이 조성되어야 한다. 그러나 본 연구에서는 학습촉진자의 개입 없이 비판적 성찰기록지에 기록된 내용을 정리하여 연구자들의 의견을 문헌고찰과 함께 제시하였다. 학습촉진자를 매개로 한 후속연구가 이루어지길 희망한다.
연구를 위해 사용된 비판적 성찰기록지는 이 기록을 작성한 가정전문간호사에게 연구의 목적과 방법, 비밀 보장 및 연구이외의 다른 목적으로 사용하지 않겠다는 것, 원하지 않을 경우 언제든지 자료제공을 철회할 수 있다는 것, 이로 인한 불이익은 없다는 것을 설명문으로 제시하면서 서면동의를 받았다. 또한 분석자료는 본 연구자들만 접근 가능하며 성찰기록지와 동의서는 분리하여 잠금 장치가 있는 연구자의 보관함에 보관하다가 연구결과가 게재되면 폐기됨도 함께 설명하였다. 그리고 자료제공에 응한 대상자에게 감사의 인사로 소정의 답례품을 제공하였다.
기관절개관을 가정에서 교환하는 경우는 위험한 상황에 대한 안전장치가 부족하기 때문에 환자의 생명에 위협이 되는 위기상황이 발생할 수 있다. 본 연구는 HMV 적용환자를 대상으로 가정간호를 하면서 경험한 위기사례를 구조화된 성찰모델에 의거하여 살펴 본 비판적 성찰기록을 분석하여 성찰과정, 요인분석, 대안 찾기,실무적용 방안을 고찰된 문헌과 함께 제시한 사례연구이다.
본 연구는 가정전문간호사가 HMV 적용환자를 간호하면서 경험한 위기사례를 구조화된 성찰모델에 근거하여 비판적으로 분석한 내용에 대해 문헌을 고찰하고 연구자들이 의견을 개진해 가면서 대안을 모색해 보는 서술적 사례연구이다.
본 연구의 목적은 가정전문간호사가 HMV 적용환자를 가정간호하면서 경험한 위기사례를 구조화된 성찰모델에 의거하여 비판적으로 성찰해 봄으로써 가정간호에 도움이 되는 실무지식을 도출해 보는 것으로, 구체적인 목적은 다음과 같다.
그러나 가정전문간호사들이 실무에서 경험한 다양한 문제들을 비판적으로 성찰하여 해결방안을 모색해 보는 연구는 부족하고, 사회문화적 배경이 다른 우리나라에서는 더욱 찾아 볼 수 없다. 이에 본 연구는 가정전문간호사가 HMV 적용환자를 간호하면서 경험한 위기사례를 비판적으로 성찰함으로써 HMV 적용환자의 가정간호에 도움이 되는 실무지식을 도출해 보고자 한다.
기관절개관은 기도에 설치된 관이므로 교환과정에서 문제가 발생하면 환자의 생명이 위태로울 수 있다[22]. 이에 연구자들은 가정전문간호사들이 기관절개관을 교환하면서 경험했던 위기사례를 구조화된 성찰모델에 의거하여 작성한 기록에 대해 문헌과 함께 의견을 제시해 보고자 한다.

가설 설정

입원동안 기관루에 육아조직이 확인되어 이를 제거하고 퇴원했으며, 이때 의사가 기관루에 특이사항이 없다고 하였다. 그러나 첫 방문시 집에서 TC교환의 어려움이 예상되어 동료간호사의 협조를 얻어 같이 가정방문을 하였다. TC를 교환하는 과정에서 기관루에 육아조직의 증식이 매우 심해서 TC가 잘 빠지지 않았고 삽입도 겨우 했으며 이 과정에서 출혈이 발생하였다.

제안 방법

TC를 교환하기 전에 기도를 흡인하였다. 그리고 기존 TC를 제거하고 새 TC를 삽입하는 중 TC가 ⅔정도 들어간 상태에서 저항감이 느껴져 목 위치를 교정한 후 TC를 삽입하고 공기 8mL를 주입하여 TC를 기관지관에 거치(발눈)시키고 HMV를 연결하였다. 그런데 HMV가 저볼륨 상태로 확인되어 HMV를 탈착시키고 TC를 흡인한 후 다시 HMV와 연결하였으나 환자가 청색증을 보였다.
방문 2주 전에 기관조루술을 시행했고 병원에서 TC를 2번 교환하고 퇴원한 상태였다. 마지막으로 TC를 교환한 시점으로부터 3일이 경과된 날에 TC(7.5Fr)를 교체하는데 출혈소견이 있어, 기관상태를 확인하기 위해 ENT진료를 권유했다. 병원진료시 기관상태에 문제가 없음을 확인하고TC를 다른 회사제품으로 교환하고 왔다.
그 다음 가정전문간호사 10인과 불분명했던 내용을 보완하였다. 분석된 내용에 대한 개인의 주관성을 줄이고 객관적 타당성을 확보하기 위해 HMV 적용환자를 주로 담당하는 두 명의 가정전문간호사에게 내용의 적정성에 대한 검토를 받아 그 결과를 최종 분석에 반영하였다.
사례분석은 구조적 성찰모델에 근거하여 작성된 두 사례의 성찰기록의 내용을 연구자들이 개별적으로 읽으면서 4 단계로 구성된 주제에 따라 공통점과 차이점으로 구분하여 정리한 후, 연구자들이 함께 모여 관련내용을 논의하면서 재정리를 하였다. 그 다음 가정전문간호사 10인과 불분명했던 내용을 보완하였다.
사례 2는 육아조직 제거술을 받고 퇴원한 환자에게 가정에서 기관절개관을 교환하다가 발생된 사건으로, 첫 번째 단계인 성찰과정은 다음과 같다. 이 사례에서 담당간호사는 기관절개관 교환시 문제발생이 예상되었으나 환자의 병원 이송이 어렵고, 환자가 집에서 TC 교환을 원하고, 2주 전에 병원 이비인후과에서 알보칠 치료를 시행하였으며, 이비인후과 의사 또한 기관절개관 교환을 위해 병원방문을 할 필요가 없다고 하여 동료간호사의 협조를 받아 두 명의 간호사가 방문을 했다. 동료간호사의 도움을 받아 환자의 집을 방문한 이유는 두 명 방문이 문제발생 시 대처가 쉽고 대상자의 설득도 용이할 것으로 생각했기 때문이라고 했다.
그런데 HMV가 저볼륨 상태로 확인되어 HMV를 탈착시키고 TC를 흡인한 후 다시 HMV와 연결하였으나 환자가 청색증을 보였다. 저볼륨 알람이 계속 울려 환자에게 앰브배깅을 하려했으나 앰브백이 작동되지 않아서 다른 앰브백으로 교환하여 인공호흡을 실시하였다. 이 과정에서 환자는 1분 정도 환기가 되지 않았으며, 앰브배깅시 처음에는 저항감이 느껴졌고 이후 분비물이 나온 후, 기도흡인과 앰부배깅을 반복 실시하면서 청색증이 좋아졌다.

대상 데이터

본 연구의 대상은 가정전문간호사가 HMV를 적용한 근위축성 측삭 경화증 환자를 간호하면서 경험한 위기사례를 구조화된 성찰모델에 의거하여 비판적으로 성찰한 기록지이다. 성찰기록지에 기록된 사례는 가정간호 경력이 3년 이상인 가정전문간호사가 해당 환자를 적어도 3회 이상 방문한 환자의 것으로 선정하였다.
사례 1은 기관절개관을 교환한 후 HMV의 회로를 기관절개 관에 연결하면 HMV에서 저볼륨 알람이 울리면서 환자에게 호흡곤란과 청색증이 나타나고 산소포화도가 떨어지는 사례이다. HMV 적용환자의 산소포화도가 떨어지면 우선 기도의 개방상태를 확인하고, 문제가 없으면 앰브백으로 수동식 환기를 시키면서 환자의 상태를 살피고 문제를 확인한다[22].
3년 이상으로 기간을 설정한 이유는 간호사가 적어도 2-3년 동안 간호에 종사해야 유능하게 환자간호를 할 수 있다는 Dreyfus 이론에 근거하였다[16]. 선정된 사례는 2 개로, 2015년 2월과 2016년 12월에 작성되었고 사례환자에 대한 정보는 Table 1과 같다.
본 연구의 대상은 가정전문간호사가 HMV를 적용한 근위축성 측삭 경화증 환자를 간호하면서 경험한 위기사례를 구조화된 성찰모델에 의거하여 비판적으로 성찰한 기록지이다. 성찰기록지에 기록된 사례는 가정간호 경력이 3년 이상인 가정전문간호사가 해당 환자를 적어도 3회 이상 방문한 환자의 것으로 선정하였다. 3년 이상으로 기간을 설정한 이유는 간호사가 적어도 2-3년 동안 간호에 종사해야 유능하게 환자간호를 할 수 있다는 Dreyfus 이론에 근거하였다[16].
연구의 대상사례는 가정전문간호사가 HMV 적용환자를 간호하면서 기관절개관을 교환하다가 발생된 2건의 사건으로, 첫째는 기관절개관 교환 후 HMV만 연결하면 호흡곤란과 청색증이 나타나고 산소포화도가 떨어지는 사례였으며, 둘째는 기관절개관을 교환하는 과정에서 기관루에 형성된 육아조직으로 기도가 좁아져서 발생한 위험 사례였다. 2건의 사례에서 가정전문간호사들은 기관절개관을 교환할 때 위험발생 가능성을 사전에 대상자에게 설명하는 것이 중요하며, 문제가 발생하면 즉시 대처 가능한 물품인 앰브백을 준비하고 사전에 작동여부를 체크하여 문제발생시 이를 바로 적용할 수 있게 한 상태에서 기관절개관을 교환해야 한다고 하였다.

이론/모형

본 연구에서 가정전문간호사들은 그들이 경험한 위기사례를 비판적으로 성찰하기 위해서 Johns [17]가 개발한 구조화된 성찰모델을 이용하였다. 이 모델은 4단계로 구성되어 있으며 구체적인 내용은 다음과 같다.

성능/효과

연구의 대상사례는 가정전문간호사가 HMV 적용환자를 간호하면서 기관절개관을 교환하다가 발생된 2건의 사건으로, 첫째는 기관절개관 교환 후 HMV만 연결하면 호흡곤란과 청색증이 나타나고 산소포화도가 떨어지는 사례였으며, 둘째는 기관절개관을 교환하는 과정에서 기관루에 형성된 육아조직으로 기도가 좁아져서 발생한 위험 사례였다. 2건의 사례에서 가정전문간호사들은 기관절개관을 교환할 때 위험발생 가능성을 사전에 대상자에게 설명하는 것이 중요하며, 문제가 발생하면 즉시 대처 가능한 물품인 앰브백을 준비하고 사전에 작동여부를 체크하여 문제발생시 이를 바로 적용할 수 있게 한 상태에서 기관절개관을 교환해야 한다고 하였다. 기관절개관의 관리는 주기적인 교환과 함께 기관절개관 주위가 청결하고 습하지 않게 유지 하고 기관절개관이 움직이지 않도록 고정을 잘 해 주어야 하며, 응급상황이 예측되는 환자를 방문할 때 2명의 간호사가 방문할 수 있도록 제도적 받침이 필요하다고 하였다.
비판적 성찰기록지를 작성한 가정전문간호사는 두 명으로 성별은 여자, 연령은 40세 이상, 근무경력은 각각 17년과 27년, 가정간호경력은 3년과 17년이며, 모두 중환자실과 내과를 근무한 경력이 있었다.
담당간호사는 기관절개관을 삽입하는 중 저항감이 느껴져서 기도를 확보하기 위해 목 위치를 재교정하고 기관절개관을 삽입한 후 HMV를 환자에게 연결하자 산소포화도가 떨어졌다. 이에 앰브백으로 수동 환기를 시키려고 했으나 앰브백이 작동되지 않아서 다른 앰브백으로 교체하면서 1분 정도 시간이 지체되었지만 상태가 호전되었다. 그러나 HMV만 연결하면 환자에게 호흡곤란과 청색증이 나타나고 산소포화도가 떨어져서 응급실로 이송을 권유했으나 보호자가 간호사의 잘못이라면서 병원이송을 거부하여 대상자를 이해시키고 설득하는데 많은 시간이 소요되었으며, 이 과정에서 환자가 불안해 했다.

후속연구

학습촉진자를 매개로 한 후속연구가 이루어지길 희망한다. 또한 본 연구는 제한적인 사례로 인하여 연구의 주제를 일반화하여 설명함에 있어서 한계가 있을 수 있다.
비판적 성찰도구를 활용한 사례기반 학습은 제한된 환경에서 혼자 근무하는 가정전문간호사들에게 위기상황에 대처 가능한 실무중심 지식을 제공해 주는 유용한 학습법이므로, 가정전문간호사들은 이러한 학습방법을 활용하여 전문지식을 향상시켜서 올바른 임상적 의사결정으로 대상자에게 양질의 가정간호를 안전하게 제공하길 희망한다. 또한 위기상황을 초래한 다른 사례에서도 비판적 성찰을 이용한 사례기반 학습이 실무자의 질 높은 간호의 전문성과 실천 경험을 쌓는데 도움이 되는지를 확인하는 검증연구가 있길 제언한다.
또한 기관절개관 교환시 발생하는 문제는 환자의 생명에 위험을 초래하는 중재이므로 가정에서 환자의 안전에 문제발생 가능성이 예견되면 대상자가 병원을 방문해서 관을 교환하도록 해야 한다. 또한 환자 측의 책망으로부터 자유롭도록 방문을 거부할 수 있는 기관의 내규가 마련될 필요가 있겠다.
그러나 본 연구에서는 학습촉진자의 개입 없이 비판적 성찰기록지에 기록된 내용을 정리하여 연구자들의 의견을 문헌고찰과 함께 제시하였다. 학습촉진자를 매개로 한 후속연구가 이루어지길 희망한다. 또한 본 연구는 제한적인 사례로 인하여 연구의 주제를 일반화하여 설명함에 있어서 한계가 있을 수 있다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	가정간호는 누구에 의해 수행되는가?	가정간호는 건강문제를 가진 재가환자를 대상으로 가정에서 의료적 처치를 수행할 수 있는 자격을 갖춘 가정전문간호사에 의해 수행된다[1]. 가정이란 환경은 응급상황이 발생하면 대처 가능한 안전시스템이 없는 곳이므로 문제가 발생되지 않도록 하는 예방관리가 일차적으로 중요하며, 응급상황이 발생하면 해당 문제를 사정, 판단하여 해결방안을 모색하고 이를 적용하는 능력이 요구된다[2].
	HMV를 장기간 적용하는 경우 관리가 필요한 이유는?	일반적으로 HMV를 장기간 적용하는 경우는 기도확보를 위해 기관절개관의 설치가 요구되고[3,4], 이로 인한 합병증을 예방하기 위해 주기적인 기관절개관 교환 등의 관리가 필요하다. 기관절개관을 교환할 때는 기도가 폐쇄되는 위험한 상황이 발생하기도 하여[5,6] 가정전문간호사들은 가정에서 기관절개관을 교환할 때 많은 긴장을 하게 된다.
	사례기반학습을 통한 학습법이 성인 간호사에게 유용한 이유는?	성인은 이미 경험한 다양한 특성으로 인해 익숙한 것을 선택하고 현재 상태를 유지하려는 관성이 작용하여 변화에 저항적이다[7]. 성인인 간호사들은 업무수행에 절대적으로 필요한 지식을 중심으로 현장에 즉각 활용될 수 있는 학습을 선호하는 만큼, 비현실적인 이론적 전통학습보다는 학습자가 근무하는 현장의 사례를 기반으로 자신의 경험과 활용 가능한 자원을 통해서 스스로 해결방법을 찾아가는 학습전략이 필요하다. 이러한 측면에서 학습자가 근무하는 현장의 사례를 비판적으로 성찰하면서 주체적으로 문제를 해결해 가는 학습법인 사례기반학습이 유용한 방법이 될 수 있다.

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